Хелпикс

Главная

Контакты

Случайная статья





НАПРАСНАЯ СМЕРТЬ 11 страница



5 Наыюп К Разз ^ 5шс1с1е апй оГЬег саизез оГ с!еа!п Го11о^1П§ а(1етр1ео! 5шс1с1е 5; 3 РчускшП) 1988 152 359 366

6 МаН$Ье1%е1 3 Т Вше й Н СоиШеПгапь^егепсе Ьа(е т 1Ье 1геа!теп1

рапетз Агск Сеп Рпс/иап-у 1974 30 625 633

7 §1ап(о1с1 ЬУ Сое): Як В1оот У О ТЬе по Ьагт соп1гасг т етег^епсу аззеззтет оГ5и1С1с1а1 пхк У С1т Р\\скшп\ 1994 55 344 348

8 О\$>оос/ N У Тк1е1тап 5 СепаСпс 5шас1а1 ЬеЬауюг аззеззтеп! апс! 1геа(теп1 1п В1итетка1 5 У Кир)ег О У (ейз) Зи1С1с1е оуег (Не Ме сус1е пзк Гас1огз

Раздел IV. Суицидальный риск и его оцеикл

аззеззтегп, апс1 Ргезз; 1990; 341-379.

 Ы раиеп[$.

 п: Атепсап РзусЫаШс

9. МеМит I., Ргпз 8.. Уа§1ит Р., КаПепн! 8. ТЬе 1оп§1(ш1ша1 раПегп оГ 5и1С1(1а1 ЬеНаУюиг 1п ЬогйегПпе регзопаПГу сИяогс1ег: а ргозресПуе Го11о\у-ир 51ис1у. Асш РзусШгг. 8сапс1. 1994; 90: 124- 130.

10. ЦпеИап М.М., АгтИгоп§ Н.Е., 8иаге: А., е1 а/. Со{т1!1Уе - ЬеЬауюга1 1геа1теп1 Гог сЬготсаПу рагави1С1с1а1 Ьогс1егПпе раПепГз. АгсИ. Сен. РзусМаЧу. 1991; 48:1060 — 1064.

11. НакЮп К., Агепзтап Е., Тоыпзепс! Е., е! а/. ОеПЬега1е $е1ГЬагт: 5у5[ета!1с геУ1е\у оГеГЯсасу оГр5усЬозос1а1 апс! рНагтасо1оё1са1 (геаГтепГя 1п ргеуепПп§ гереМюп. ВМ1 1998; 317:441-447.

Оценка суицидального риска

Данута Вассерман

Систематическая клиническая оценка суицидального риска

Оценка суицидального риска является самым сложным видом оцен­ки состояния пациента в психиатрической практике, поскольку в этом случае речь идёт о жизни и смерти человека, что вызывает у врачей страх. Врачам не следует — да это и невозможно — брать на себя ответ­ственность за жизнь пациента с суицидальными тенденциями; однако, с другой стороны, им необходимо оптимальным образом применять на практике свои знания для предотвращения угрозы самоубийства.

Многие суициденты подобно другим пациентам с психическими расстройствами всеми силами оттягивают консультацию у психиатра. Нередко они обращаются к врачу только после многократных усилий членов семьи, друзей и коллег. Поэтому подобному пациенту очень важ­но уделить достаточно времени и внимания. Оценка риска суицида зат­рагивает самые серьезные проблемы пациента, включая размышления о жизни и смерти. Она состоит в определении причин суицидального поведения и связанных с саморазрушением планов на будущее, а также в заключении, что суициденты предприняли для решения своих про­блем, и какой помощи ждут (1).

Оценку суицидального риска следует проводить на нескольких уровнях, включающих личность пациента, его семейные и социальные отношения, возможности лечения и реабилитации, а также ресурсы превенции самоубийств по месту проживания. В оценку риска входит выявление факторов, способствующих или препятствующих развитию суицидального процесса, таких как:

— суицидальное намерение;

Раздел IV. Суицидальный риск и его оценка

— психические расстройства и суицидальное поведение в про-шлом;

— самоубийства в семье или среди знакомых (наличие модели суи­цида);

— словесные и невербальные признаки суицидальной угрозы. Кроме того, важной является оценка особенностей семьи, друзей и

межличностных связей. Например, если в жизни человека отсутствуют какие-либо негативные события и он опирается на поддержку семьи, то, возможно, риск суицида не является обязательным.

В дополнение к клинической беседе можно использовать инстру­менты, описанные в главе 18, которые представляют собой избранные шкалы для оценки суицидального риска. Для пациента вопросы, зада­ваемые врачом, должны звучать естественно (см. также главу 17).

Суицидальный процесс

Риск суицида является феноменом, для которого характерно посте­пенное нарастание (крещендо). Движение от спорадических мыслей о смерти к более частым суицидальным желаниям или от размытых пла­нов самоубийства к схемам, включающим детальный выбор его метода и места в ближайшем будущем, свидетельствует, что в суицидальном процессе существует шкала нарастания риска самоубийства. Его разра­ботанный план или попытки, совершенные недавно, с высокой степе­нью преднамеренности и тревоги, а также с применением действенных методов, указывают на высокий риск. Люди, у которых легко возникает чувство безнадёжности, отмечаются суицидальные мысли и попытки в прошлом, или имеющие среди членов семьи или знакомых «модель­ное» самоубийство, составляют явную группу долгосрочного суици­дального риска (3) (см. главу 2).

В некоторых случаях описанный «феномен нарастания» может по­вторяться на протяжении жизни суицидента (циклическое течение); на­пример, попытка, предпринятая в возрасте 15—16 лет, может повто­риться в 24—30 лет или позднее.

При оценке риска суицида необходимо исследовать ответы на сле­дующие вопросы: Что означает жизнь для этого человека? В чем ее при­влекательность для него/нее? Что может произойти с ним через 24 часа или месяц? Если он/она неизменно видит лишь тёмные стороны жизни, не имеет планов на будущее или источников поддержки — семьи, дру­зей или работы, — то риск суицида является высоким.

Глава 16. Данута Вассерман. Оценка суицидального риска

Суицидальные послания

Степень присутствия суицидальной тематики в общении с пациен­том может быть разной: отсутствие даже намёка на суицидальные тен­денции или случайное сообщение о суицидальном намерении в какой-либо неприятной ситуации (иногда под влиянием алкоголя) указывает на низкий риск суицида или его отсутствие; заявления о суицидаль­ных намерениях, сделанные со смесью серьёзности и отрицания, ко­торые заметно тревожат окружающих, являются индикатором средне­го риска суицида. Повторные, отчетливые словесные сообщения о се­рьёзных суицидальных мыслях и планах самоубийства без влияния алкоголя или актуальной конфликтной ситуации указывают на высо­кий риск суицида.

Межличностные взаимоотношения

Суицидальный риск является низким, если у пациента неплохо скла­дываются отношения с родственниками или друзьями, которые в случае необходимости готовы оказать помощь. Подобные взаимоотношения оз­начают, что перспектива проработки проблем, провоцирующих суици­дальную ситуацию, благоприятна. С другой стороны, риск самоубийства возрастает, если отношения пациента характеризуются двусмысленнос­тью, амбивалентностью и агрессивностью, и близкие или друзья давно расстались с надеждой наладить с ним совместное проживание и продук­тивное общение. В этой ситуации важно оценить, может ли семья или ближайшие друзья стать поддержкой для суицидента во время лечения, или они сами нуждаются в лечении и помощи.

Иногда возникают сложности с оценкой риска — в случае частых разводов и примирений с одним и тем же партнёром, или если отноше­ния характеризуются взлётами и падениями и сопровождаются нарас­танием социальных проблем. Если в подобной ситуации происходит окончательный разрыв отношений, то риск самоубийства становится высоким.

Психосоциальная ситуация

Мужчины, пожилые, одинокие и безработные (см. также главу 12), лица, злоупотребляющие алкоголем, страдающие психическим заболе­ванием или расстройством личности, а также пережившие неблагопри­ятные события в жизни подвержены высокому суицидальному риску,

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

если они уже имеют подготовленный план самоубийства или ранее предпринимали попытку.

Психические заболевания и расстройства личности

Возобновившиеся приступы депрессии, маниакально-депрессивно­го психоза или других психотических состояний в контексте негатив­ных событий жизни и обращения суицидальной личности к алкоголю могут легко переместить ее из группы с незначительным или средним риском в группу с очень высоким риском суицида (4, 5). Если подобная трансформация происходит, необходимо срочное вмешательство со сто­роны семьи и служб охраны здоровья.

Если пациент оказывает сопротивление лечению, то даже очень опытный медицинский персонал, к сожалению, может не настаивать на принудительном лечении или госпитализации в силу чрезмерного стра­ха вторжения в целостность пациента.

Пациенты, которые в состоянии справляться с жизненной ситуаци­ей без чрезмерного стресса и напряжения и которые лечатся от основ­ного заболевания в условиях поддержки семьи и друзей, необязательно имеют высокий риск, хотя более или менее выраженные суицидальные мысли могут присутствовать постоянно. Для этих пациентов, особенно отличающихся чертами дистимии и затяжной хронической депрессией, суицидальное мышление является одним из путей отношения к жизни.

Суицидальный риск у пациентов с дистимией или органическим поражением мозга иногда трудно оценить в силу хронического характе­ра суицидального процесса. Кроме того, оценка является сложной у ин­фантильных, импульсивных или агрессивных юношей со склонностью к реализации своих фантазий (6).

Психические заболевания и типы личности, которые вносят вклад в суицидальный риск в условиях неблагоприятных социальных ситуаций, внезапных утрат и нарциссических гравм, подробно описаны в главах 4—10 и 13.

Злоупотребления веществами

Злоупотребление алкоголем или наркотиками в сочетании с други­ми психическими заболеваниями, риском социальной дезадаптации, внезапных утрат или нарциссических травм подразумевает наличие

Глава 16. Данута Вассерман. Оценка суицидального риска

высокого риска (см. главу 5). Он часто снижается при немедленной гос­питализации, одновременной реабилитации и лечении как психическо­го заболевания, так и злоупотребления психоактивными веществами.

Соматические заболевания

Соматические заболевания и ситуации, ставящие людей в зону рис­ка суицида, описаны в главе 11. Этот риск может быть высоким у лиц, страдающих инвалидизирующей, мучительной или смертельной болез­нью при одновременном развитии депрессии или наличии опыта вне­запных потерь или нарциссических травм, особенно при отсутствии адекватной поддержки семьи, избавления от боли или надлежащего ухода. Заболевания органов, имеющих символическое значение для па­циентов, например, груди у женщины или гениталий у обоих полов, так­же могут внести вклад в повышенный риск самоубийства, особенно в сочетании с другими факторами.

Оценка риска после попытки самоубийства

В состоянии регрессии (после попытки самоубийства) у суицидента наблюдается ослабление механизмов психологической защиты. Очнув­шись, пациенты обычно переживают глубочайшее отчаяние и стыд, но одновременно испытывают огромное облегчение, что живы, и хотят по­мощи. Таким образом, в этот момент очень легко исследовать их аффек­тивное состояние и проблемы. Однако в течение нескольких последую­щих часов пациенты могут вновь «замкнуться» и отрицать необходи­мость помощи. Поэтому важно предпринять попытку оценки суицидального риска в пределах «терапевтического окна возможнос­тей», пока пациент глубоко не регрессировал, не потерял вновь контак­та со своим отчаянием, не отдалился от необходимости профессиональ­ной помощи и не утратил мотивации к лечению (7).

Немало людей повторяют суицидальные попытки или совершают самоубийство вскоре после выписки из больницы. Отчасти это явле­ние возникает в силу недостаточной эффективности лечения, что, в свою очередь, обусловлено недостатком времени для оценки суици­дального риска (8, 9). Важно не только снабдить пациента данными о лице, которое будет осуществлять дальнейшее наблюдение, и назна­чить ему срок явки — врач стационара должен убедиться, что встреча с пациентом состоялась.

Раздел IV Суицидальным риск и его оценка

Оценка риска суицида перед временной выпиской

Соблюдение адекватного баланса между слишком длительным пре­быванием суицидента в стационаре и его чрезмерно ранней выпиской является непростым делом. Временная выписка — на один день или на выходные — может стать неплохой проверкой способности пациента справляться с реальностью. Перед каждой подобной выпиской врачу следует поговорить с родственниками суицидента для оценки факторов поддержки в окружении или серьезности проблем, которые могут по­влечь риск суицида (3).

Оценка цели выписки — временной или окончательной — является задачей первостепенной важности, поскольку рядом исследований в раз­личных странах установлено, что после выписки из психиатрической боль­ницы некоторые пациенты недолго остаются в живых (см. также главу 15).

Психиатрическое наблюдение в прошлом и отношение пациента

Суицидальный риск является высоким, если в прошлом пациент поступал на стационарное психиатрическое лечение в связи с психичес­ким заболеванием или суицидальной попыткой и обнаруживает амби­валентное или враждебное отношение к службам психического здоро­вья. Аналогичная закономерность касается пациентов, отказавшихся от лечения или прервавших его, а также не осознавших цели лечения. Кро­ме того, риск усиливается во время обострения рецидивирующего за­болевания вследствие психологического дистресса или критических перемен в жизни пациента, переживаний всеохватывающего непонима­ния и паранойяльных идей преследования.

Суицидальный риск сложно оценить у пациента с быстрыми коле­баниями между позитивным, возможно, льстивым отношением к пер­соналу и негативизмом в виде открытой враждебности и отказа от по­мощи. Отсутствие взаимного доверия между пациентом и персона­лом, оказывавшим психиатрическую помощь в прошлом, а также резкие колебания этого отношения (от позитивного до негативного) в настоящем указывают на повышенный риск суицида. С другой сторо­ны, если пациент должным образом оценивал оказанную ранее по­мощь, доверял персоналу, осуществлявшему лечение, и в нынешней ситуации обнаруживает аналогичное отношение, то суицидальный риск является низким.

Глава 16 Данута Вассерман Оценка суицидального риска

Уважение желаний суицидента

Немногие люди совершают самоубийство после зрелого и взвешен­ного решения. Большинство находятся в состоянии отчетливого психи­ческого расстройства или психологического кризиса, и настолько рег­рессируют в своём внутреннем мире с его суженными когнитивными возможностями («туннельным сознанием»), что не способны отвечать за себя, когда их захлестывают суицидальные мысли, и на передний план выходят планы самоубийства. Поэтому важно не только подчёрки­вать ответственность пациента за свою жизнь, но и быть готовыми при­нять ответственность за организацию мер поддержки (а иногда исполь­зовать ограничения, включающие принудительное лечение в стациона­ре).

Врачу необходимо чувствовать ответственность за своих пациентов и проявлять искренность к ним и их семьям. Кроме того, ему как про­фессионалу важно помнить, что по своей природе желание покончить с собой часто является амбивалентным, и в большинстве случаев исчеза­ет при разрешении проблем и адекватном лечении психического забо­левания.

Осознание профессиональной ответственности

Для должной оценки суицидально1 о риска врачам жизненно важно осознавать собственные психические функции и глубину своих суици­дальных фантазий, страха смерти, беспомощности и брошенности (10). Это осознание поможет не только убедить пациента в ценности жизни, но и понять его аргументы о причинах выбора добровольного ухода из жизни. При оценке риска суицида пациенту необходимо предоставить возможность описания его проблем и обсудить их отношение к темам жизни, смерти и самоубийства, не давая почувствовать вины или стыда. Пациент не должен ощущать, что в беседах с врачом, оценивающим риск, эти темы являются запретными. Открытость врача часто умень­шает напряжение пациента и может снизить риск суицида.

Уменьшение и проверка суицидального риска

При оценке риска самоубийства врач должен быть готов к осуществле­нию шагов по его немедленному уменьшению (11). Зачастую они состоят в применении мер психиатрического, психологического и психосоциально­го характера, включая (в некоторых случаях) незамедлительную госпита-

М5

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

ли нацию Очень важно помнить, что риск суицида постоянно меняется сегодня ситуация будет отличаться от вчерашней, а завтра будет не похожа на сегодняшнюю Поэтому жизненно важно вести мониторинг (ежеднев­ное наблюдение) пациентов и их семей для получения возможности своев­ременной клинической оценки нового развития суицидального процесса В этом смысле могут оказаться полезными различные шкалы (см главу 18), особенно предназначенные для оценки самим пациентом — они могут вы звать у него интерес и внес ги элемент активности в процесс лечения Пациент получает возможность наблюдать за конкретным результатом, на­пример, следи 1ь за изменением суммы баллов, и таким образом чувство­вать что держиг судьбу в своих руках Эти шкалы могут быть полезными для пациентов с плохими коммуникативными способностями или тех, кто неохотно доверяет врачу или медицинскому персоналу

После завершения оценки суицидального риска

Купьминацией оценки суицидального риска является заключение о его низком, высоком уровне или затруднительности определения Во время заключительной беседы врачу следует поинтересоваться, есть ли у пациента вопросы, на которые он не получил должных ответов, и ка­ковы возможности продолжения контактов врача с семьей

После завершения оценки суицидального риска важно предпринять активные шахи по определению пациента в благоприятные условия для оказания дальнейшей целенаправленной помощи После получения со­гласия пациента следует информировать родственников о процедуре оказания помощи и ответственных лицах, с которыми они могут свя­заться при необходимости Кроме того, их следует оповестить о том, кому они могут сообщить об отказе пациента от лечения

Библиография

1 1а паст А А СЬшса! е\а1иа1юп оС 5ШС1(1е пьк Р\ус)иа1п С!т /Уешогс/

1995 49(5ирр1 1)561 568

2 ГатсГ^ 8сНе{1пе1 IVА Ро§% Ь е! а! Т1те-гс1а(ес1 р1её1с№1ь оГчшаёе ш

та)ог аГГесПуе ^15огс1ег Ат ^ Рцс/иаП-) 1990 147 1189 1194

3 ВоНп 4^ ЗшисЫ ЬеЬауЮ! пзк апс! ргоГесП\е Гас1ог5 Агп81егс1ат Е1ьеУ1ег Ьыепсе 1997 129 143

4 Ни!! К С Р/а/г О Е На//Я С Чшиёе пчк азве^ыпепг а геую\у оГпзк ГасСогх й» млскк т 100 раИепЬ шЬо тас!е че\е1е чшскк аПетр1з руа1иа(юп от чмы(1е тк 1П а 11те ог тапа^ес! саге Рзхскозатаин 1999 40 18 27

Ь6

Нова 16 Данута Вассерцан Оценка суицидального риска

5 Напюп К А^еььтеШ оГьшаск пьк В/ ^ Рчус/иаОу 1987 150 145 153

6 Реиыет К Р1ип1ик К \'ю1епсе апс! зшс1с1е пзк азчеьзтсп! т Ле рзусптпчс етег^епсу гоот Сотр\ Рьлскшил 1990 31 337 343

7 ]Уо1к Ц/ач\еппапО ТЬе 1п(еп51Уе саге ит1 апс! (Не 5шск1е а((стр( ра(1еп( Ас1а РчусЬшп <>сам/ 1985 71 581 595

8 Зоппеск С 5/офеп С Соп(пЬи(1оп (о чтскЛс пьк аззезчтеп! II он 1Ьс р1аспсе

оГчи1С1с1е пьк аььеззтеп! Спчи 1990 ) 1 34 36

9 Т/ес1§с1 ^ 5шск1е пзк аьзеззтеп! апс) (Не изе оГ раПеп! сопГгасГь М// ■> Типе*

1999 95 50 51

10 ТаЬасНшк N СоиШегГгапзГегепсе епчеч ш 5и1С!с)а1 а(((.тр(<> А/ с Л Сеп РцсНшП\ 1961 4 64 70

11 Мот&чК СачкЬ ВшШзЬу Ь е! а! ТеасЬтц 1гоп1-1|пе ЬеаНЬ апс1 УокиНагу адогкегч ю аьзезь апс! тапа§е зи1С1с!а1 раГ1еп(ч 3 4])ес1 Опои/ 1999 52 77 83

Взаимоотношения суицидента и врача

Данута Вассерман Введение

Взаимоотношения, которые развиваются между пациентом и вра­чом в ходе оценки суицидального риска, оказывают решающее влияние на ее качество. При любых межличностных отношениях между участ­никами возникает процесс, известный как «перенос». Его развитие предполагает актуализацию прежнего опыта, воспоминаний, бессозна­тельных желаний, свойственных участникам моделей отношений и кон­фликтов. Обычно конфликты и способы взаимодействия с другими людьми являются бессознательными или частично осознаваемыми. В соответствии с психоаналитической терминологией способ реагиро­вания пациента называется «переносом», а ответные реакции врача — «контрпереносом» (1).

Перенос суицидента

Многие подобные пациенты усложняют свои межличностные отно­шения, в этом смысле врач не является исключением, в нем могут ви­деть как спасителя, так и врага. Пациент может ожидать не только люб­ви и принятия, но и пренебрежения. В ситуации оценки риска он может предполагать оказание немедленной помощи или думать, что на нее не­чего рассчитывать.

Ожидания суицидента могут выражаться различными способами. Многие пациенты не ищут помощи и не налаживают должного контак­та с врачом. В ситуации оценки риска некоторые из них могут демонст­рировать негативные установки и враждебное, вызывающе молчаливое и отвергающее отношение к врачу. Другие могут вести себя провоциру­ющим образом и держаться «свысока». Эти реакции могут возникать

Глава 17. Данута Вассерман Взаимоотношения суицидента и врача

из-за того, что в памяти пациента оживают прошлые переживания от­вержения и неодобрительного отношения, воспоминания о нарцисси-ческой травме, унижениях и отчуждении среди близких. В этом случае бросить или отвергнуть других первым кажется более предпочтитель­ным, чем переживать покинутость.

Некоторым пациентам с суицидальными тенденциями может быть абсолютно безразлично — жить или умереть. В то же время другие име­ют преувеличенные ожидания, что врач в состоянии «всё исправить», и поэтому легко впадают в разочарование (2).

Взаимодействия между амбивалентностью врача и суицидента

Суицидальные пациенты в высшей степени амбивалентны. Они ко­леблются между желаниями умереть и жить, отчаянием и надеждой. Иногда в процессе краткой оценки риска можно выявить только поло­жительные черты амбивалентности и упустить ее негативную сторону. Отмечается взаимодействие амбивалентности суицидента и врача, осу­ществляющего оценку риска. Оно проявляется в том, что врач воспри­нимает исключительно сильные стороны пациента и отсутствие необ­ходимости в помощи; или только его слабость — в последнем случае возникает угроза чрезмерного контроля за его поведением. Иногда ито­гом амбивалентного отношения врача может стать недооценка или пол­ное упущение риска суицида из-за бессознательного сговора между па­циентом, не желающим показать свою уязвимость, и врачом, который не хочет признать его суицидальность (3, 4).

Пациенты могут скрывать свои нужды

В безопасной и благоприятной обстановке оценки риска суицидаль­ные пациенты могут временно успокоиться и перестать проявлять отча­яние или беседовать о глубинных суицидальных мыслях и планах; тем не менее, они не исчезают вовсе. Их блокирует чувство стыда или пре­ходящее ощущение благоприятного исхода.

Многие суициденты не склонны демонстрировать уязвимость, и пытаются справиться со своим состоянием без посторонней помощи, скрывая чувства неуверенности и унижения. Нередко подобная уста­новка складывается в детстве. Подобно дегям, эти пациенты очень час­то хотят справиться с ситуацией самостоятельно, несмотря на отсут­ствие возможностей.

Раздел IV Суицидальным риск и ею оценка

В безнадежных ситуациях они могут подавлять свою суицидаль-ность, несмотря на серьезные мысли о самоубийстве и острую необхо­димость в помощи Следовательно, пока врачом не заданы соответству­ющие вопросы, направленные на исследование, невозможно опреде­лить суицидальность, а заодно приобрести склонность и опыт ее распознавания (3, 4).

Контрперенос врача

Перенос пациента и его проекции неизбежно влияют на поведение врача. Как и всем людям, врачам свойственны различные личностные черты, характер и психологические конфликты. Они оценивают риск суицида и необходимость госпитализации, ухода и лечения не только в соответствии с профессиональными знаниями, но и согласно своим ин­дивидуальным свойствам и ценностям, а также отношению к темам жизни, смерти и суицидальности.

Многие люди, работающие в службах здравоохранения, выбирают этот род занятий в силу страха смерти, зависимости и безнадежности. Аутодеструктивное поведение суицидентов находится в противоречии с инстинктом самосохранения и желанием излечения и облегчения боли, которые столь развиты у большей части медицинского персонала. Отчасти в силу этого противоречия врачи в словесной или невербаль­ной форме, сознательно или неосознанно, могут выражать неодобрение пациенту, совершившему попытку самоубийства или имеющему суици­дальные планы.

При оценке суицидального риска большая часть врачей в состоянии проявлять эмпатию и интерес, а также налаживать очный контакт с суи-цидешом. Однако существуют чрезмерно напуганные врачи, которые видят угрозу самоубийства во всем. Они просто преследуют пациента вопросами о суицидальных мыслях и попытках самоубийства и вместо поощрения уверенности и мотивации к лечению они только и делают, чю пугают его.

В подходе к проблеме одни врачи могут проявлять безразличие, бе­зучастие, рассеянность и пассивность. Другие начинают испытывать преувеличенное чувство беспомощности и думать, что они не в состоя­нии что-либо предпринять. Нередко врачи с предрасположенностью к депрессии, заняв подобную позицию, сталкиваются с собственными суицидальными тенденциями Другие начинают чувствовать сомнения относительно своей профессиональной роли и, если во шикает угроза

Г шва /7 Данута Вассерман Взаимоотношения суицидента и врача

арииссической травмы, приходят к выводу, что плохо справляются с

работой.

Иногда у врача возникает сильное желание избавиться от пациента, оаботу с которым он воспринимает как провоцирующую и разруши­тельную. В некоторых случаях врачи проявляют уклоняющееся и нега­тивное отношение, чем отвергают пациента. Подобные установки сви­детельствуют о неразрешенных, скрытых агрессивных конфликтах вра­ча (1,6).

Роль врача глазами пациента

Роль, которую пациент отводит врачу или психотерапевту, и его ре­акция на подобные отношения являются не только отражением былых конфликтов или моделей пациента. Эти реакции зависят и от актуаль­ного эмоционального отношения врача, которое может предопределять особенности переноса у пациента.

Внутрипсихические конфликты врача влияют на чувства к суици­дальному пациенту и могут препятствовать адекватной оценке суици­дального риска. Осознавание своих «слепых пятен» предотвращает по­явление ложных интерпретаций. Врачи и психотерапевты, хорошо зна­ющие свои психологические проблемы (после опыта участия в тренингах, регулярной супервизии и работы в группе), способны к ак­тивному использованию своих личных качеств в процессе оценки рис­ка и лечения — например, к одновременной проработке собственных переживаний и эмоций пациента.

Сложности оценки суицидального риска

Сложности оценки риска суицида обусловлены тем, что суициден-ты полны противоречий (7). Они часто непоследовательны и непредс­казуемы: их мысли скачут то вперед, то назад — от одних предметов обсуждения, чувств и доводов к другим.

Отрицание реальности и амбивалентность суицидальных пациен­тов может относиться не только к вопросам жизни и смерти, но и к фор­мам лечения, что серьезно затрудняет процесс оценки риска. Сходную Р°ль выполняют агрессивные и манипулятивные реакции, характерные Для этих пациентов. Терапевту попеременно приходится сталкиваться с идеализацией и унижением, различными провокациями и проверками, за которыми очень тяжело рассмотреть сильную тревогу, одолевающую

Paidei IV Суицидальный риск и его оценка

человека и ощутить ту массу усилий, которые он вынужден тратить чтобы закрыть себе глаза на проблему

При оценке риска следует осознавать характеристики суицидаль­ных пациентов — ранимость, повышенную обидчивость, чувства сты да и вины эмоциональную неустойчивость и тенденцию к негативизму при малейшем подозрении, что они кому-то безразличны Врачам сле­дует совершенствовать свои навыки эмпатии, создания доверия и дру­жеских отношений, которые весьма способствуют осуществлению оценки риска суицида

Использование в диалоге дружелюбных словесных оборотов помо­гает суициденту в вербализации ощущении и переживаний, которые ему сложно связать между собой и выразить словами Подобная такти­ка является основой межличностного общения и лучшим способом по­мощи в интеграции беспорядочных мыслей и эмоций Кроме того, в ходе оценки суицидального риска важно определить потребность, кото­рая подверглась фрустрации — неудовлетворенные желания, актуали­зирующие суицидальные мысли и планы

Библиография

1 Wolk Wasseiman D Some problems connected with the treatment of suicide attempt patients transference and countertransference aspects Cnsu 1987 8 69 82

2 Wolk Wasseiman D The intensive care unit and the suicide attempt patient Ada Psyduati Scand 1985 71 581 595

3 Wolk Wassetman D Contacts of suicidal neurotic and prepsychotic/psychotic patients and their significant others with public care institutions befoie the suicide attempt Ada Psychiatr Scan 1987 75 358-372

4 Wolk WasseimanD Contacts of suicidal alcohol and drug abuse patients and the significant others with public care institutions before their suicide attempt Ada Psychiati Scan 1987 76 394 405

5 Hensehi H Narzisstische Kriscn 7ur Psvchodynamik des Selbstmords [Narcissistic Crises On the Psychodynamics of Suicide ] Himburg RowhoH Taschenbuch Veilag 1974

6 Maltsbeigei J Г Вше D H Countertransference hate in the tieatment of suicidal

patients Aith Gin Psychiatry 1974 30 625 633

7 Mans R Be/man A Maltsbeigei J Yufit R Assessment ind prediction of suicide London Guilford Press 1992

Психометрические шкалы оценки

суицидального риска

Пер Бек, Лиз Раабек Ольсен, Андерс Нимеус

Измерение суицидального поведения

Суицидальное поведение можно считать симптомом депрессии, по­добно другим ее признакам (суицидальным мыслям), либо следствием недостаточной способности преодоления острого или хронического стресса (связанного с проблемами соматического здоровья, социальной изоляции, работы и семьи или злоупотребления алкоголем)



  

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.