НАПРАСНАЯ СМЕРТЬ 10 страница

Прошлые и настоящие взаимоотношения суицидентов часто характеризуются переживаниями унижения, нарциссической травмой и отвержением Кроме того, их актуальные эмоциональные реакции и когнитивные установки, как правило, перегружены воспоминаниями и чувствами, связанными с ранними утратами и негативной эмоциональной атмосферой в семье Часто их родители были строгими, скорыми на расправу, недостаточно отзывчивыми, подчеркнуто безразличными или чрезмерно опекающими «суперродителями», неспособными к адекватному обеспечению потребностей ребенка Не имея в детстве позитивных примеров, связанных с навыками общения, вербальным взаимодействием и поведением, и впитав в родительском доме модель суицидального поведения, суициденты склонны выбирать аутодеструк-тивные действия в качестве способа преодоления кризисных ситуаций в том случае, если негативные события жизни вновь актуализируют их неуверенность в себе(2)

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

Недостаток любви к себе

О нарциссизме у суицидентов написано много, и существует немало интерпретаций мифа о Нарциссе. Однако для людей, склонных к самоубийству, более характерна проблема отсутствия любви к себе, чем чрезмерная самовлюбленность. Они жаждут поддержки окружающих и опустошены ее отсутствием.

Суициденты тоскуют по любви, близости и пониманию. Голод, связанный с невозможностью удовлетворения этих потребностей, они часто маскируют усилиями, направленными на его сокрытие. Окружающие могут ложно истолковывать подобное поведение и воспринимать его как провокационное, самодостаточное, холодное и отвергающее. Однако при ближайшем рассмотрении становятся очевидными скудные и хрупкие механизмы психологической защиты суицидентов в ситуациях кризиса и неудовлетворенности (3).

Стыд

Смертельный стыд из-за отвержения, чувства малой ценности и неспособности воплотить в жизнь грандиозные идеалы и стандарты, которые, как правило, они себе внушают, является обычным для людей с суицидальными тенденциями. Они чувствуют себя никчемными, второсортными, слабыми и неуверенными и одновременно мечтают, чтобы их любили и ценили. Негативные события жизни до основания разрушают их фантазии. Стыд пропитывает их личность и выходит наружу, если ситуация утраты и/или оскорбления обнажает их «дефекты» (4).

Однако они могут переживать мучительный стыд, даже если действительно любимы, удачливы и успешны во всех своих начинаниях. Их постоянно беспокоит глубинное чувство, берущее начало в раннем детстве, что никто не может их полюбить из-за того, что под внешней оболочкой они скрывают ужасное содержимое. Поэтому успех не приносит им удовлетворения. Стыд усиливается чувством, что полученные знания даны для чего-то такого, чего они не заслужили, и на самом деле они вводят людей в заблуждение.

Стыд требует от них стать другими, превратиться в «перевертышей», и если эти попытки завершаются неудачей, то суицидальные импульсы усиливаются. Отчаянное стремление к уничтожению своей «плохой» части может спровоцировать суицидальные действия (5).

/ юва 14 Данута Вассерман Опыт негативных событии жизни у суицидентов

Нарциссическая травма

Тяжелая травма, нанесенная самоуважению, часто ускоряет совершение суицидальных поступков. Суициденты обладают губительной склонностью и талантом неизменно провоцировать различные повторные травмы или оскорбления. Нередко последствия этой тенденции приносят подтверждение их чувствам отверженности, ненужности и брошенности. Более того, многие суициденты весьма чувствительны и легко обижаются в ситуациях, которые другими людьми не воспринимаются как оскорбительные. Отмеченная склонность порой является столь заметной, что череду реальных и воображаемых обид они, в конце концов, могут истолковать как намеренно созданную последовательность, поэтому у суицидентов возникает паранойяльное отношение к окружающим. Результатом нарциссической травмы становятся не горе и его проживание, а следующие после вспышек мщения и гнева горечь и тоска, которые в итоге ведут к аутодеструктивным действиям.

Описанное не исключает возможности, что суициденты могут на самом деле быть объектом плохого отношения со стороны окружающих, в том числе медицинского персонала. В этом большое значение играет их склонность к накоплению оскорблений, которая, в свою очередь, делает суицидентов еще более непримиримыми, переполняет отвержением и ненавистью (5).

Ярость и гнев

Нарциссическая травма и стыд находятся рядом с яростью и гневом (6). Если человек чувствует «разоблачение», которое обнажает его сокровенную сущность, то суицидальная ситуация не за горами. Она может возникнуть, например, при утрате обожаемого партнера, который в значительной мере способствовал уверенности суицидального пациента в себе; заботливого родителя, всю жизнь ухаживавшего за сыном, больным шизофренией; при крахе благосостояния любимой страны и утрате безопасности, которую обеспечивали поддерживающие люди, обстоятельства и/или вещи. Вероятность возникновения ярости и гнева очень велика, если реальные жизненные обстоятельства, державшие нежелательный образ себя в страхе, исчезают, а средства фантазии оказываются бессильными в его обуздании. Если у человека отмечается недостаточная способность к нейтрализации аффектов, то он начинает воспринимать все утраты и обиды как невыносимую трав-

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

му, и в итоге возникает страстное желание смерти, которая кажется единственным выходом.

Вина

Вина — это еще одно чувство, господствующее в сознании суици-дентов (7, 8). Высокие внутренние идеалы и строгие, преимущественно архаические и ригидные моральные нормы способствуют появлению угрызений совести, которые возникают в случае негативных событий жизни Далее очень легко появляются тревога и вина за неуспешность по сравнению с другими людьми. Чувство вины порождает стремление к чрезмерным и необдуманным компенсационным действиям, которые иногда могут противоречить интересам суицидальной личности и ее инстинкту самосохранения. Если вместо благодарности, на которую она рассчитывала, ее поступки вызывают сомнение, удивление или рассматриваются как неприемлемые, возникает замкнутый круг.

Вина может возникнуть вследствие сознательного или неосознаваемого чувства враждебности или мести в отношении «амбивалентного» (любимого и одновременно ненавистного) объекта утраты (9).

Вина, вызванная ненавистью родителей или супруга, заставляет человека чувствовать себя исчадием ада, для которого самоубийство является заслуженным наказанием. Кроме того, чувства вины и стыда усиливают негативное самовосприятие, которое становится невыносимым, и самоубийство превращается в средство бегства от его болезненного осознания.

Отчаяние и безнадежность

Отчаяние и безнадежность в отношении будущего являются эмоциональными состояниями, которые часто возникают у суицидальных личностей при переживании утрат, травм и важных изменений в жизни (см. главу 13). Особой силы наряду с идеями никчемности могут достигать фантазии возрождения или воссоединения с объектом утраты посредством самоубийства (10, 11).

Парадоксальное поведение

Иногда поведение суицидентов отличается парадоксальностью, и его часто провоцируют негативные события жизни Суицидальная личность может испытывать страх зависимости от мнения окружающих,

1~1Шва 14 Данута Вассерман Опыт негативных событии жизни > суицидентов

глубинное чувство никчемности и сгыд из-за возможности раскрытия ее отверженности Поэтому суицидальный человек вводит в заблуждение своих близких и медицинский персонал ложным чувством безопасности, и может успешно убедить их в том, что способен справиться со всем сам без посторонней поддержки, одновременно ощущая беспомощность. Суицидент создает себе иллюзию контроля над межличностными орошениями посредством отвержения людей, которых любиг или в которых нуждается (12).

Чтобы избежать разоблачения и переживаний стыда за «никчемность», которую ощущают суициденгы, они маскируют уязвимость, защищаясь фантазиями величия и подчеркивая свою независимость и неуязвимость, несмотря на то, что действительность является противоположной (5).

Еще одним средством защиты от уязвимости становится отрицание обстоятельств реальной жизни, отчего столкновение с ними бывает невыносимым и форсирует риск самоубийства. Суициденты не способны на пересмотр своих эмоций и когнитивных установок, и губят себя, ставя на карту собственную жизнь.

Амбивалентность суицидентов можно использовать для спасения их жизни

Какие же разновидности вины, стыда или боли могут стать столь сильными, что заставят человека покончить с собой? Универсального ответа на этот вопрос не существует, ибо невозможно перенести индивидуальный опыт одного человека на другого или опыт индивида — на группу. Какие-либо обобщения неуместны. Тем не менее, почти до самого конца суицидальная личность сохраняет амбивалентность в выборе между жизнью и смертью. Амбивалентные чувства являются смешанными. Парализующее сомнение чередуется с отчаянными бросками мысли: покорностью, предчувствием неотвратимого и окончательным трагическим выбором. Для суицидентов типичным является туннельное сознание, ограничивающее и искажающее восприятие (см. также главу 2).

Существует различие между здоровой амбивалентностью, которой характеризуются базовые эмоции человека, здоровым сомнением, продвигающим нас вперед, и патологической амбивалентностью, которая парализует личность. Последняя есть результат неадекватной интеграции различных эмоций и их когнитивного и интеллектуального содер-

П7

Раздет IV Суицидальным риск и его оценка

жания У суици центов часто сосуществуют и соперничают между собой «хорошие» и «плохие» объекты идентификации желания жить и умереть, потребности в чрезмерной зависимости и независимости, любовь и ненависть Эги сочетания не являются однонаправленными в случае интеграции они становятся руководством по улучшению качества жизни Но для некоторых суицидентов даже незначительные жизненные события и недостаток семейной и дружеской поддержки могут стать фатальными

Очень важно слышать и своевременно реагировать на чувства стыда, обиды и вины, о которых говорят лица с отчетливыми суицидальными мыслями, упоминающие о планах самоубийства или его попытках, а также имеющие историю суицидов в семье В процессе выслушивания можно оказагь помощь в осознании амбивалентности, которая всегда присутствует у тех, кто думает над расставанием с собственной жизнью Ее можно использовать для остановки негативного развития суицидального процесса и предотвращения преждевременной и ненужной смерти (5, 13)

Если мы в общении с суицидентами остаемся «глухими» к их уязвимости, то результатом становится их самоуничтожение

Библиография

1 Ькпек1тст Е 8 ТЬе зшсчсЫ ттс! ОхГогй ишуегзКу Ргевз №\у Уогк, 1996 Рус пер Шнеидман Э С Душа самоубийцы М Смысл 2001

2 Ар1е> А Р1шс1ик К Зе\>у 8 е1 а! ЭеГепзе тесЬагштз ш пзк оГ зшечйе апё

пзк огую1епсе Ат ^ Рзускшиу 1989 146 1027 1031

3 Ъеепашч А 1ез1е> п 5шс1с1е апс1 (Ье ипсопзсюиз ЫопЬ\а1е, N1, ША 3 Агопхоп 1996

4 КетЬе1% О Оы^поыз апс! ейшеа! тапа§етеп( оГ 5шс1с1а1 ро{еп[1а1 т ЪогскгЬпе раПеп15 (Не ЬогскгЬпе райеп! уо! 2 Н11Ыа1е Ш, ША Апа1упс Ргезз 1987

5 МЫк ТУаччетюп О А((етр[ес1 зшаск 1Ъе раПепГ ч Йт11у воет! пеиуогк апс! [Негару (ОосЮ1а1 О^зегШюп) 5>1оскЬо1т Каго1т5ка 1пь(1(и{е 1986

6 Непс/т Н ТЬе рзусЬойупагтсь ог зшиск \У1{И раг!]си1аг геГегепсс [о {Ье \оипё Ат 3 Р^скшггу 1991 148 1 НО 1158

7 Непс/т Н Нааз А §шс]с1с апс! ёи1'г а!> татГезШюпь оГ РТЗО гп У1е{пат сотЬа! уегегапь Ат I Р\\с1\ют 1991 148 586 591

8 Непс/т Н ТЬе рьусЬоёупагтсз оГчшиск У Ысп Мем О/ч 1963 136 236—

9 Г)сие/ 5 Моитт!» апс! те!апсЬо1|а 1п 8(гасЬеу ] (ей) ТЬе ч(апс1агс1 (Ье сотр1е(е рчусЬо!о§1са1 \уогкч оГ §1^типс1 Ргеис! уо!ите XIV

о<"

[шва 14 Данута Вассерчан Опыт негативных событии жизни у суицидентов

Но^агЛ Ргезз 1957 243 258 Р>с пер Фрейд 3 Печать и меланхолия // Суицидология Прошюе и настоящее Проблема самоубийства в трудах фи-юоофов социологов психотерапевтов и в художественных текстах М Когито-Центр 2001 С 258

10 Маи$Ъе1%е1 3 Т Вш й Н ТЬе с!еУ1се5 о(" ьшскЗе геуеп^е псМапсе ап<1 геЬ1ПЬ Ш Кеу Рьускоапа! 1980 7 61 72

11 Ма11хЬе1§егЗ Т Вш О Н ТЬе р5усЬо1о^1са1 уЫпетЫНгу 1о зии.!ёе 1п УасоЙ5 О Вго\\п Н (ес1ч) Зшаёе ипёегз1апс!|п§ апй гечропйтё Мас115оп СТ, 1)8Л 1п1егпаПопа1 ишуегзШеь Ргеьз 1989 59 72

12 Ь1/!оп К 5и1ск1е 1п ЗасоЬз Б Вюнп Н (ес1ь) 5шс1с!е ипс1е15[ап(11пц апё гечропйт^ МасЬзоп СТ 118Л 1тегпа1юпа1 ишуегяпшь Р1езз 1989 459 469

13 йшН К А МгсНаекК РзусЬойупаписз апс! чи1С1ёе 1п ЛспЬ', О (ей) Зшскк апс! сЬтса! ргас11се ХУавЬтдЮп, ЭС Атепсап РзусЬ|а1пс Ргезч 1990 44- 53

Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства: лечение и проспективное наблюдение

Нильс Реттерстоль, Ларе Мелум Введение

Из-за недостатка национальных и международных статистических данных о суицидальных попытках (парасуицидах) наши знания о масштабах этой проблемы базируются в основном на их мониторинге в определенных регионах и изучении отчетов соответствующих центров. Согласно проведенному ВОЗ Европейскому мультицентровому исследованию парасуицидов (1), уровень парасуицидов у мужчин колеблется от 45 до 314 на 100 000 населения — это данные низшего и высшего уровня среди 13 стран-участников. Уровень парасуицидов у женщин находится в пределах 69—462 на 100 000 населения. Во всех странах, за исключением Финляндии, парасуициды были более свойственны женщинам;' их соотношение у женщин и мужчин, в основном, колебалось от 1,5:1 до 3:1. У детей и молодежи парасуицид также являлся более характерным для женского пола. Складывается впечатление, что в младших возрастных группах уровни парасуицидов выше, чем в старших. Однако следует помнить, что мониторинговые наблюдения, подобные исследованию ВОЗ, включают в себя только парасуициды, попавшие в зону внимания медицинских служб, и они, особенно в младшей возрастной группе, могу! быть лишь вершиной айсберга. Консервативная оценка показывает, что суицидальные попытки встречаются по меньшей мере в 10 раз чаще, чем завершенные самоубийства

Предикторы завершенного самоубийства

Суицидальные попытки являются наиболее важным и, возможно, самым универсальным прогностическим фактором самоубийства из

1лава 15 Нильс Реттерстоль, Ларе Мелум Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства лечение и проспективное наблюдение

всех известных. Согласно исследованиям, около 10 % лиц, доставленных на стационарное психиатрическое лечение после суицидальной попытки, в конце концов совершают самоубийство. Кроме того, в зависимости от популяционных характеристик 10—50 % повторяют попытки. Среди лиц, предпринявших попытку, индикаторами повышенного суицидального риска или будущего самоубийства считаются следующие характеристики (2—5):

— мужской пол;

— возраст старше 45 лет;

— состояние сепарации, развода или вдовства;

— безработица или пенсия по старости;

— хроническое соматическое заболевание;

— тяжелое психическое расстройство;

— расстройство личности,

— злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веществами;

— использование жестокого метода суицидального действия;

— наличие суицидальной записки.

Аффективные нарушения (в частности, тяжелая депрессия), шизофрения, некоторые личностные и аддиктивные расстройства являются отчетливо определенными предикторами самоубийства. Выраженные тревожные расстройства (в частности, паническое) также могут обусловливать его высокий риск.

Как правило, опасность совершения самоубийства наиболее велика в течение первого года (и особенно первых трех месяцев) после суицидальной попытки (2—5). В это время пациент часто отличается эмоциональной лабильностью, стресс-уязвимостью и нуждается в адекватной защите и поддержке. Поддержка должна быть непрерывной на протяжении первого года после суицидального кризиса.

Несмотря на отчетливую опасность самоубийства, важно помнить, что 90 % лиц, совершающих суицидальные попытки, выживают. Согласно проспективным наблюдениям, многие пациенты рассматривают их как основную причину, заставившую обратиться за помощью или психиатрическим лечением (4). Таким образом, во многих случаях эти попытки следует рассматривать как позитивную возможность для пациента начать сотрудничество с клиницистами в решении проблем, которые в ином случае остались бы нераспознанными и недоступными для лечения.

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

Клинические проблемы

При работе с пациентом, совершившим суицидальную попытку, врачи сталкиваются с тремя основными проблемами:

— как защитить пациента от повторения суицидальных попыток и завершенного самоубийства или непоправимого повреждения;

— как уменьшить у него глубинное чувство безнадежности;

— как улучшить субъективное восприятие качества жизни у пациента. Пациентам после суицидальной попытки часто требуется лечение

в стационаре скорой помощи и наблюдение в отделении интенсивной медицинской помощи в течение следующих 1—3 дней. Психиатрическое освидетельствование со сбором адекватного анамнеза и оценкой суицидальных намерений и опасности самоубийства во время ранней фазы лечения следует проводить как можно раньше и в любом случае перед выпиской пациента из стационара. Психиатрическая консультация должна обеспечить врача информацией, необходимой для сбалансированного лечения, она также может стать целенаправленной клинической интервенцией, воздействующей на критические проблемы пациента и его психологические потребности. С целью успешного лечения пациента в состоянии суицидального кризиса крайне важно сформировать терапевтические отношения. В это время пациенты получают медицинскую помощь в связи с самоповреждением (например, интоксикацией) и имеют возможность отдохнуть в атмосфере доброты и спокойствия, и большинство из них нуждаются в вербальном (словесном) выражении своих проблем и эмоций в присутствии психотерапевта. Некоторые из эмоциональных переживаний могут легко вызвать у психотерапевта реакцию контрпереноса (6) (пробудить его собственные подавленные чувства вследствие идентификации с переживаниями и проблемами пациента или проявления им любви или враждебности); в этих случаях необходимо проводить профессиональную оценку (супервизию) терапевтических отношений (см. также главу 17). Терапевту необходимо демонстрировать принятие пациента, но не его суицидального поведения, и обсудить стратегии решения проблем, которые не имеют непосредственного отношения к суициду. Изначально большинство больных переживают дезорганизацию и хаос эмоций, и им необходима помощь для лучшего понимания создавшейся ситуации и ее причин.

После оказания необходимой медицинской помощи некоторых пациентов можно выписать с рекомендацией амбулаторного наблюдения.

!42

Глава 15. Нильс Реттерстолъ, Ларе Мелум Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства: лечение и проспективное наблюдение

Если возможно, в процессе помощи важно участие семьи пациента для обеспечения его ресурсами защиты, мотивацией и эмоциональной поддержкой в ходе лечения, повышения его восприимчивости к терапии. Семью следует снабдить адекватной информацией (против которой не возражает пациент). Если жизни пациента угрожает опасность, может возникнуть необходимость нарушения конфиденциальности.

Стационарное лечение

На необходимость неотложной госпитализации пациента в психиатрический стационар указывает одна (или более) из следующих характеристик:

— совершение суицидальной попытки с высокой степенью решимости покончить с собой;

— сохраняющееся желание свести счеты с жизнью или наличие плана самоубийства;

— наличие симптомов серьезных психических расстройств, таких как тяжелая депрессия, психотическое состояние и расстройство, связанное со злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными веществами;

— недостаточный контроль за побуждениями или слабость антисуицидальных факторов;

— недостаточность социальной поддержки;

— недавние серьезные социальные стрессы, утрата или эмоциональная травма.

Иногда пациент отказывается от стационарного лечения. В случае существования угрозы для его жизни часто необходима принудительная госпитализация.

После помещения пациента в психиатрическую клинику необходимо обеспечить создание новых терапевтических отношений, используя упомянутые выше меры. Следует немедленно провести новую клиническую оценку его состояния и в зависимости от результатов предпринять необходимые меры безопасности — поместить пациента в специальную палату с безопасными окнами, изъять у него ремень, бритву и другие опасные предметы. Некоторым пациентам необходимо постоянное наблюдение, но в любом случае требуются частые очные осмотры. Меры контроля в некотором роде угрожают личной свободе пациента, и их следует осуществлять с должным тактом. Перед выпиской домой

IV Суицидальным риск и его оценка

или лечебным отпуском следует провести тщательную оценку состояния пациента и снабдить информацией его семью Для ослабления мер контроля в долгосрочной перспективе пациент может подписать или в устной форме дать согласие на «антисуицидальный контракт >>, в котором он выражает стремление не наносить себе вреда в оюворенный период времени и сообщать персоналу об изменениях своих чувств или ситуации (7). С помощью эффективного применения антидепрессантов и антипсихотических средств (или их сочетания) можно в некоторой степени усилить контроль над импульсивными побуждениями пациента, ослабить выраженность симптомов болезни и снизить тенденцию к злоупотреблению психоактивными веществами. Если пациент с тяжелой депрессией не реагирует на антидепрессанты или ожидание наступления их терапевтического эффекта в течение нескольких недель является слишком рискованным, вероятно, уместно применение электросудорожной терапии.

Пожилые пациенты

Пожилые пациенты, доставленные после попытки суицида, часто страдают тяжелой депрессией, которая часто связана с социальной изоляцией или чувством беспомощности в силу снижения телесных и психических возможностей (8). Соматическое заболевание может способствовать развитию депрессии, а избыточное употребление лекарственных средств вызвать разнообразные побочные действия. Экзистенциальные проблемы следует разрешать с помощью психотерапевтов и социальных работников или посредством вмешательства семьи, а соматические проблемы подлежат выявлению и лечению. За короткий срок невозможно достичь радикальных перемен к лучшему в жизни пациента. Тем не менее, даже небольшое изменение снижает у него чувство безнадежности; при всех видах клинических интервенций у пожилых суици-дентов едва заметные изменения являются важной целью.

Среди одиноких мужчин старше 80 лет уровень суицидов особенно высок. Социальная июляция и смертность вследствие самоубийства особенно усиливаются после смерти супруги. Предшествующие суицидальные попытки у пожилых мужчин и женщин, особенно с применением агрессивных методов, обычно подразумевают гораздо более высокий риск последующего самоубийства по сравнению с молодым возрастом

[дава 15 Нильс Реттерсто>1ь, Ларе Мелум Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства лечение и проспективное наблюдение

Подростки, предпринявшие суицидальную попытку

У подростков, совершивших суицидальную попытку, часто выступает основным клиническим проявлением депрессия. В процессе лечения следует предусмотреть участие родителей и других членов семьи, если нет особых причин его избегать (например, сексуального насилия, которому пациент подвергался со стороны одного из родителей). У молодых суицидентов частью клинической картины нередко являются расстройства личности (9) У некоторых из них развивается хроническое суицидальное поведение, которое очень трудно лечить. В этих случаях после ослабления кризиса следует начать специализированное психиатрическое лечение, например, с применением диалектической бихевиоральной терапии (10). Складывается впечатление, что молодые женщины с суицидальными чувствами обладают лучшими навыками поиска помощи и более доступны для оценки состояния и лечения по сравнению со сверстниками-мужчинами. Последние часто отличаются враждебностью или другими проблемами аффективной регуляции, антисоциальным поведением и отрицанием депрессии, в силу чего являются менее доступными для клинических интервенций.

Амбулаторное лечение

Следует тщательно планировать выписку пациента из больницы и организацию программы адекватного амбулаторного лечения. В зависимости от клинических особенностей его состояния может возникнуть необходимость амбулаторного медикаментозного лечения, наркологической реабилитации, а также индивидуальной или семейной психотерапии. В некоторых случаях координацию различных лечебных воздействий осуществляет семейный врач. Многие пациенты сталкиваются с трудностями, связанными с поисками помощи или восприимчивостью к лечению. Это обстоятельство требует от терапевта гибкости в проведении реабилитации. В некоторых медицинских учреждениях существуют команды наблюдения за суицидентами, которые в течение нескольких недель после выписки в ходе домашних визитов оказывают им практическую помощь, направленную на решение проблем. Очень важной задачей является преемственность наблюдения, начинающегося на этапе неотложных мер, продолжающегося в ходе стационарного лечения и завершающегося различными формами амбулаторной помощи.

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

Исследования долювременной перспективы показали, что пациенты, получавшие лечение после суицидальной попытки, подвержены особо высокому риску самоубийства в течение первого года после выписки (2—5) Поэтому во многих случаях амбулаторное лечение на это время не следует прекращать Его длительность должна определяться индивидуальными потребностями пациента и лечение должно отменяться постепенно Подобные меры ведут к уменьшению частоты отказов от помощи и обнадеживающим результатам в отношении склонности пациента к повторению суицидальных попыток Тем не менее, до сих пор недостаточно данных, которые позволили бы сравнить эффективность различных психосоциальных и медикаментозных программ лечения Согласно систематическому обзору двадцати программ (11), к снижению числа повторных попыток саморазрушения привели следующие формы помощи

— терапия, связанная с решением проблем,

— обеспечение возможностью обращения за неотложной помощью в качестве меры предосторожности в дополнение к стандартным формам лечения,

— попытки интенсивного амбулаторного лечения и выездные программы помощи нуждающимся,

— диалектическая бихевиоральная терапия,

— назначение фл>пентиксола-депо (флюанксола-депо)

Будем надеяться, что дальнейшие исследования позволят разработать рекомендации об оптимальных способах терапии для конкретного пациента и их сочетаниях

История болезни

Женщина 25 лет с эмоциональными и экономическими проблемами собиралась замуж, однако в последний момент свадьба расстроилась Смертельно разочарованная, она уехала за границу и нашла себе работу в доме престарелых Вскоре у нее появились симптомы тревоги и бред преследования ей казалось, что ее коллеги и хозяин квартиры, которую она снимала, хотят ей навредить Несмотря на возраставший страх, что ее могут убить, она ни с кем не делилась переживаниями и не обращалась за помощью

Наконец, она решила вернуться домой и сев в поезд, внезапно почувствовала, что он наполнен преследователями В панике она выпрыгнула из окна вагона и получи та серьезные повреждения и переломы Ре

пава /5 Ни1ьс Реттерстоль Ларе Мелуи Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства лечение и проспективное наблюдение

госпитализировали и после хирургического лечения перевели в психиатрическую палату

После месяца лечения нейролептиками и поддерживающей психотерапии ее выписали и включили в программу систематического на-баюдения Вскоре она оказалась в состоянии искать новую работу Лечение под надзором персонала психиатрического амбулаторного отделения и в тесном сотрудничестве с участковым врачом и медсестрой продолжалось два года

В настоящее время, 25 лет спустя, она живет одна и работает ассистенткой медсестры У нее сохраняются ограниченные, но поддерживающие социальные связи в местном сообществе Она не замужем, не имеет детей, но участвует в работе двух местных женских клубов За истекшее время психотических эпизодов и суицидальных попыток у нее не отмечалось Складывается впечатление, что в этом случае суицидальная попытка стала пусковым механизмом для начала лечения серьезного психотического расстройства, а систематическое наблюдение, видимо, способствовало благоприятному течению и исходу болезни, а также предотвращению повторных суицидальных попыток

Библиография

1 5>сИт1с11ке А Вше-ВгакеИ ЭеЬео й е! а/ Апетр1её 5ШС1с!е т Еигоре га1ез,

(гепйз апс! 5осюйето§гарЬ1с спагас1епз11сз оГ чшс!с1е а11етр1егз с1ипп§ 1пе репой 1989- 92 КезиНь огЧЬе \УН0/Е1Ж0 Ми1псеп1ге 51шгу оп Рагазшайе АсШ Рзускш1г Зсапй 1996, 93 327- 338

2 Оак1$геп КС А«етр1ес1 зшаде 35 уеагз айегъгагйв Зшс1с1е /л/<? Ткгеа! Векау 1977, 7 75-79

3 ЕкеЪег%0 ЕНт%$еп0 ЗасоЪзепй ЗшЫе агк) оШегсаиьез оСйеаЛ т айуе-

уеаг Го11ош-ир репоё оГ райегиз 1геа(ес1 Гог $е1Г-ро1$ошп§ т О81о Ас1а Р^скгаи Зсапс/ 1991 83 432 437

4 Ке11егь,1е1 N Ьоп§-1егт рго§по51ь айег аИетр(ес1 зи1С1с1е ТЬотаз,

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 91011 12 13 14 Следующая ⇒