НАПРАСНАЯ СМЕРТЬ 2 страница

Раздел I. Эпидемиология

Окончание таблицы 1.1

Сент-Люсия	9,3	5,8
Сингапур	12,5	6,4
Сирия	0,2	0,0
Словакия	22,6	4,9
Словения	47,3	13.4
Суринам	16,6	7,2
США	17,6	4,1
Таджикистан	4,2	1,6
Таиланд	5,6	2,4
Тринидад и Тобаго	17,4	5,0
Туркменистан	13,8	3,5
Узбекистан	10,5	3,1
Украина	52,1	10,0
Уругвай	16,6	4,2
Фиджи	3,6	1,3
Филиппины	0,0	0,0
Финляндия	34,6	10,9
Франция	26,1	9,4
Хорватия	32,9	10.3
Чешская Республика	26,0	6,7
Чили	10,2	1,4
Швейцария	26,5	10,0
Швеция	19,7	8,0
Шри-Ланка	44,6	16,8
Эквадор	6,4	3,2
Эстония	45,8	11,9
Ямайка	0,5	0,2
Япония	36,5	14,1

Источник Всемирная организация здравоохранения, база данных о смертности, за исключением данных по Индии (предоставленных Национальным бюро статистики преступлений Министерства внутренних дел Индии) и Ирану (предоставленных министерством во время семинара по суицидальной превенции в Тегеране)

В ходе обсуждения представленных сведений о суицидах всегда возникает вопрос относительно их достоверности, поскольку в ряде случаев по разным причинам самоубийство в качестве причины смерти может скрываться. Поэтому реальные показатели могут быть выше. Если принять во внимание это обстоятельство, то глобальная картина

Глава I Хазе М Вертолете Распространенность самоубийств в мире эпидемиологический обзор (1959—2000 гг')

распространенности самоубийств, очевидно, будет выглядеть еще серьезнее. Другой часто возникающий вопрос относится к сопоставимости данных разных стран. Информация, содержащаяся в таблице, отражает официальные данные, которые представили в ВОЗ государства-члены; они, в свою очередь, основаны на заключениях о смерти, подписанных юридически уполномоченным лицом, как правило, врачом, реже — офицером полиции. Как правило, их профессиональная подготовка позволяет избегать искажений информации, и степень возможных искажений в силу ошибочной отчетности является предметом будущих исследований. Мы надеемся, что приводимые показатели являются надежной основой, которую можно уточнять и улучшать.

Уровни самоубийств

В соответствии с прогнозом ВОЗ в 2020 году приблизительно 1,53 миллиона людей во всем мире погибнут по причине самоубийства, и в 10—20 раз большее их число совершит суицидальные попытки. В среднем, получается одна смерть каждые 20 секунд и одна попытка каждые 1—2 секунды.

В литературе по суицидологии часто представлены совокупные показатели самоубийств среди мужчин и женщин (так называемые общие уровни суицидов). Однако следует отметить, что в современной эпидемиологической практике принято представлять уровни в соответствии с полом и возрастом, особенно если половые и возрастные группы имеют существенные различия (в смысле уровней или факторов риска). Это правило особенно верно в отношении такого явления как самоубийство (практически повсеместно уровни суицидов мужчин и женщин существенно различаются, как и их уровни в различных возрастных группах). Поэтому данные таблицы 1.1 содержат распределение по полу; в дальнейшем, исходя из некоторых аналитических соображений, будет представлено и распределение по возрасту.

Данные таблицы 1.1 показывают, что самые высокие уровни самоубийств у мужчин и женщин выявлены в Европе, особенно в Восточной Европе, в группе стран со схожими генетическими, историческими и социо-культурными характеристиками — таких как Эстония, Латвия, Литва и, в меньшей степени, Финляндия, Венгрия и Российская Федерация. Тем не менее, столь же высокие уровни самоубийств отмечаются и в странах с совершенно иными характеристиками — таких как Шри Ланка и Куба.

Назде/ I Эпидемиологич

Интересно заметить, что при рассмотрении данных в соответствии с регионами ВОЗ самые высокие уровни самоубийств в каждом из них за исключением Европы обнаружены в островных государствах, таких как Куба, Япония, Маврикий и Шри Ланка Кроме того, согласно региональному распределению ВОЗ, наименьшими уровнями самоубийств характеризуется Западное Средиземноморье, состоящее, в основном, из стран, следующих исламским традициям; эта тенденция относится и к ряду республик Центральной Азии, которые прежде входили в состав Советского Союза.

Из таблицы 1 1 следует, что за единственным исключением (Китай) уровни самоубийств среди мужчин существенно выше, чем у женщин.

На рисунке 1.1 представлены всемирные уровни самоубийств (на 100 000 населения), начиная с 1950 года: ежегодные данные о суицидальной смертности по странам были усреднены и представлены для всего населения мира старше 5 лет на каждый юд Между 1950 и 1995 годами отмечается повышение уровней самоубийств у мужчин и женщин соответственно на 49 и 33 %. Кроме того, этот рисунок демонстрирует относительно постоянное преобладание уровней суицидов у мужчин по сравнению с частотой самоубийств у женщин: 3,2.1 в 1950,3,6.1 в 1995 и 3,9:1 в 2020 годах.

Рис. 1.1. Всемирные уровни самоубийств с 1950 голл и тенденции до 2020 года

Интерпретация роста мирового уровня самоубийств должна быть осторожной. С одной стороны, он может отражать гот факт, что после распада СССР (который имел общий уровень самоубийств ниже среднего) некоторые из республик, входивших в его состав (особенно с наивысшими уровнями суицидов в мире), стали предоставлять свои данные отдельно,

Глава I Хозе М Ьертолоте Распространенность самоубийств в мире эпидемиологический обзор (1959—2000 гг)

что могло «повысить» глобальный уровень. С другой стороны, показатели 1950 года основаны на данных только 21 страны, со временем число стран-участников постепенно увеличилось, и в 1995 году оценка уровня самоубийств уже производилась на основании данных о смертности в 105 странах. Можно предположить, что эти 105 стран в целом характеризуются более высокими уровнями самоубийств, в большей степени озабочены этим явлением и, следовательно, предоставляют более точную информацию о суицидальной смертности, чем страны, где самоубийство не воспринимают в качестве важной проблемы здоровья населения.

Что касается возраста, то существует отчетливая тенденция к увеличению уровня суицидов с возрастом (рис. 1.2). Так, средний глобальный уровень самоубийств у мужчин составляет 24,7 на 100 000 населения, однако анализ возрастных групп показывает, что уровни суицидов по возрастам резко отличаются (от 0,9 в группе 5—14 лет с постепенным возрастанием до 66,9 у лиц старше 75 лет). Аналогичная положительная связь между возрастом и уровнем самоубийств наблюдается и у женщин: при общем уровне, составляющем 6,9, уровни в разных возрастных группах колеблются от 0,5 на 100 000 в группе 5—14 лет до 29,7 в группе старше 75 лет.

Рис. 1.2. Совокупные уровни самоубийств в соответствии с полом и возрастом в избранных странах

Частота самоубийств

Несмотря на широкое (и в целом адекватное) использование показателя уровней в отношении самоубийств, информация, которую он несет, может ввести в заблуждение, особенно при сравнении данных по странам или регионам с существенными различиями в демографической структуре. Как уже упоминалось, в настоящее время самые высокие уровни самоубийств отмечаются в Восточной Европе; однако наибольшее ко-

Раздел I Эпидемиология

личество суицидов совершается в Азии. В таблице 1.2 приводится сравнительное распределение десяти ведущих стран в отношении частоты (абсолютного числа) и расчетных уровней самоубийств.

Из общего количества завершенных суицидов во всем мире примерно 45 % принадлежат 10 странам, расположенным в левой части таблицы 1.2. Напротив, в 10 ведущих странах по уровням (правая часть таблицы 1.2) совершается менее 8 % всех самоубийств. Две страны, а именно Китай и Индия, несут ответственность почти за 30 % всех суицидов в мире, хотя уровень самоубийств в Китае практически совпадает со средним мировым уровнем, а в Индии он почти наполовину меньше. Число самоубийств в Китае почти на 30 % превышает общее количество суицидов во всей Европе, а количество самоубийств в Индии (второе по величине в мире) почти равно тому, которое дают вместе четыре европейские страны с наибольшим количеством суицидов (Россия, Германия, Франция и Украина).

Таблица 1.2

Ранговое распределение ведущих стран мира по общему количеству (в соответствии с оценкой на 2000 год) и общему уровню самоубийств (по последним доступным данным)

Страна		Количество самоубийств		Уровень на 100 000 самоубийств		Занимаемое место в мире по уровню самоубийств
Китай				16,1
Индия				9,7
Россия				41,5
США				11,9
Япония				16,8
Германия				22,6
Франция				15,8
Украина				20,7
Бразилия				3,5
Шри-Лапка				31,0
Страна	Количество самоубийств		Уровень на 100 000 самоубийств		Занимаемое место в мире по количеству самоубийств
Литва			45,6
Россия			41,5		-у
Латвия			40,7
Эстония			40,1
Финляндия			33,8
Венгрия			32,9
Шри-Ланка			31,0
Казахстан			28,6
Беларусь			28,0
Словения			26,6

Источник' Всемирная организация здравоохранения

1'лава I Хозе М Вертолете Распространенность самоубийств в мире, эпидемиологическим обюр (1959—2000 гг )

Только две страны — Российская Федерация и Шри Ланка — присутствуют в обоих списках 10 ведущих стран по уровню и числу случаев самоубийств. Другие восемь стран из ведущей десятки по количеству суицидов расположены ниже 11 -го места по уровню, а одна страна (Бразилия, девятая в мире страна по числу самоубийств) занимает 71-е место по их уровню. Наоборот, 8 стран из ведущей десятки мира по уровню суицидов расположены ниже 14-го места по числу самоубийств.

При относительно небольших различиях в популяциях мужчин и женщин в каждой возрастной группе у первых обнаружено существенное преобладание как уровней суицидов, так и общего числа самоубийств.

Однако в отношении возраста картина разительным образом меняется, если мы перемещаемся от уровней к частоте. Хотя среди пожилых уровни суицидов могут быть в 6—8 раз выше по сравнению с молодежью, в настоящее время в мире вследствие самоубийства погибает больше молодых людей, чем пожилых (таблица 1.3). Сегодня лица в возрасте 5—44 лет совершают больше суицидов (53 %) в сравнении с людьми 45 лет и старше (рис. 1.3). Возрастная группа, в которой отмечается наибольшее количество завершенных самоубийств, — это группа 35^4 лет, как для мужчин, так и для женщин.

Таблица 1.3

Частота самоубийств (в процентах) по полу и возрасту в избранных странах* (на основе данных последних доступных лет)

Возраст (года)	ГС	15—24	п- О!	35—44	45—54	55—64	г- 1 о	75+	Всего
Мужчины	0,7	12,7	18,3	20.5		13,9	9,6	7.3
Женщины	0,9	13,3		15,4	14.7	13,9	13,7	13,1

* Страны из таблицы ! 2, без Индии

Источник: Всемирная организация здравоохранения

Подобный рост «молодых» самоубийств представляет собой относительно новое явление (рис. 1.3). Он приобретает драматический характер, если учесть, что количество пожилых в общей популяции растет в большей мере, чем число молодых людей. Кроме того, этот рост не является результатом расходящегося изменения уровней суицидов в этой возрастной группе: уровень самоубийств у молодых возрастает большими темпами, чем у пожилых.

Рейде 1 I Эпидемиология

| I 5—44 г ода

Рис. 1.3. Распределение самоубийств по возрасту в избранных странах (1950 и 1995)

Методы самоубийств

Хорошая осведомленность о методах, используемых для совершения самоубийств, является крайне важным обстоятельством при создании программ суицидальной превенции (2), особенно на местном уровне. В глобальном масштабе этот показатель в большей мере представляет собой академический интерес. Поэтому мы не приводим в этой книге глобальных данных о методах совершения самоубийств. Тем не менее, люди, участвующие в программах суицидальной превенции, настаивают на получении возможно более точной информации о методах и способах совершениясамоубийств с целью повышения эффективности этих программ (см. главу 30).

Предотвращение самоубийств

Глобальные данные и статистические показатели особенно важны для выработки широкого взгляда на проблему, повышения степени ее осознания и сравнения с другими проблемами. Однако они скрывают некоторые важные региональные и местные характеристики. Поэтому ничто не сможет заменить локальные системы мониторинга суицидальных тенденций, включающего анализ методов самоубийств, социодемографических, психиатрических и психологических переменных.

Тем не менее, есть надежда, что приведенная в этой главе информация, с одной стороны, повысит осведомленность всех заинтересован-

Глава 1. Хо<е М Вертолете Распространенность самоубийств в мире, эпидемиологический обзор (1959—2000 гг )

ных в данной теме лиц. а с другой — усилит интерес тех, кто еще не вполне осознал значимость самоубийств как весьма серьезной проблемы общественного здоровья.

Библиография

НеаИЬ Ог^ашгаПоп Р1$шгез апё Рас(5 аЬоШ ЗшЫе (Оос. \\АНО/МЫН/ МВБ/99.1). У/НО: Оепеуа, 1999.

2. \Уог1с1 НеаНЬ Ог^атхаПоп. Рг1тагу ргеуепиоп о? теп(а1, пеиго1оц1са1 апс! \УНО: Сепсуа, 1998.

Раздел II. Теоретическая модель суицидального поведения

Модель стресс-уязвимости

и развитие суицидального процесса

Данута Вассерман

Модель стресс-уязвимости

Причины самоубийства многообразны, и не существует простого объяснения данного явления. Многие люди страдают от душевных заболеваний различного характера, имеют личностные расстройства или переживают тяжелые жизненные ситуации, однако у них никогда не возникает мыслей о самоубийстве, и они никогда не предпринимают попыток свести счеты с жизнью. Причина склонности к суициду интересовала многих исследователей; были предложены различные модели для объяснения природы суицидального поведения.

Согласно модели предрасположенности к стрессу (стресс-диатеза), разработанной Манном и соавт. (1), в конституциональную предрасположенность (диатез) вносят свой вклад как наследственные факторы, так и приобретенная восприимчивость. Перенесенные ранее в жизни травматические события, хронические заболевания (особенно центральной нервной системы), хроническое злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также некоторые другие возможные факторы, например, содержание холестерола в крови — все они играют определенную роль в развитии «суицидального диатеза». Согласно этой модели, предрасположенность, склонность к суицидальному поведению является решающим детерминантом, она определяет манифестацию суицидальности под влиянием стресса как ре!ультат, например, острого психического или соматического заболевания, чрезмерного употребления алкоголя и

Глава 2 Данута Вассерман Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

наркотиков, тяжелых социальных проблем и семейных кризисов. Таким образом, совершение самоубийства при той или иной ситуации можно попытаться объяснить с позиций степени выраженности предрасположенности (диатеза) к суициду.

Нейропсихобиология и суицидальное поведение

Известно, что нейромедиаторы мозга участвуют в регуляции физических и физиологических функций человека (2—4). Эксперименты на животных и наблюдения за людьми с теми или иными поражениями мозга, подвергшимися нейрохирургическим вмешательствам или принимавшими препараты, которые влияют на различные нейромедиатор-ные системы, показали, что тревога, агрессивность, восприятие боли и пищевое поведение в основном регулируются с участием серотонина, тогда как норадреналин участвует в таких функциях как активация, внимание, обработка информации и память. С другой стороны, дофаминовая система регулирует когнитивные функции, эмоциональные реакции, связанные с вознаграждением, и сексуальное поведение.

Настроение, эмоции и когнитивные функции находятся под влиянием всех трех перечисленных выше моноаминовых систем, которые состоят в сложном взаимодействии — оно означает, что одна и та же функция может регулироваться более чем одним нейромедиатором. Таким образом, достаточно воздействовать на функцию одного из них, чтобы достичь эффекта и в других системах.

Серотонин

Серотонинергическая система находится под строгим генетическим контролем. Ее активность довольно стабильна во времени и в меньшей степени отражает актуальное состояние, скорее являясь маркером определенной предрасположенности. Свя^ь между состоянием серотони-нергической системы и суицидальным поведением, а также взаимосвязь между изменениями в ней и предрасположенностью к суицидальному поведению практически доказана (см. главу 3). Эффект воспитания «накладывается» на генетический фон и в том числе на систему серотониновой медиации. Серьезные травмы, например, вследствие утрат и лишений в детстве, возможно, способны как бы «переустанавливать» серотонинергические функции; этот эффект является долговременным и может обусловливать повышенный суицидальный риск

Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения

в дальнейшей жизни (5). В результате психической травмы исходно незатронутые функции мозга могут подвергаться изменениям

Иорадреналин

Результаты исследований, касающиеся роли норадреналина в возникновении предрасположенности к суицидальному поведению, являются менее содержательными, чем в отношении серотонина. Система норадреналиновой медиации больше реагирует на острый стресс и выявляет большую зависимость от состояния, чем наследственности (в противоположность серотонину). Кроме того, эта система также является объектом 1енетического контроля и подвержена влиянию факторов окружающей среды. Некоторые наблюдения доказывают ее чрезмерную активность в случае стресса у суицидальных пациентов.

Дофамин

Роль дофамина в суицидальном поведении остается неясной, поскольку до настоящего времени проведено недостаточно исследований этой системы у суицидальных пациентов.

Стресс

Новая и увлекательная область исследований в суицидологии — изучение связи между биологическими, психологическими, культураль-ными факторами и факторами внешней среды. Предпосылкой нормального функционирования мозга и, соответственно, нашего психического здоровья, является баланс между различными нейромедиаторными системами (6). Острый и хронический стресс, вызванный повторными тяжелыми обстоятельствами в жизни, ведут к изменениям концентрации норадреналина и его рецепторов. В свою очередь, эта система оказывает влияние как на дофаминовую, так и на серотонинергическую системы, в результате чего возникает нарушение равновесия между различными нейромедиагорами.

В качестве примера событий и жизненных ситуаций, вызывающих стресс, можно привести серьезные личностные кризисы, травмы, острые соматические и психические заболевания, злоупотребления психоактивными веществами, тяжелую утрату или разлуку с близким человеком, безработицу, запугивание или насилие, издевательства в школе или на работе, а также различные нарциссические нарушения (см. главу 13).

/.шва 2 Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

Человек, переживающий стресс, испытывает сильную тревогу, злость, печаль, отчаяние и безнадежность, связанные с отчетливыми физиологическими реакциями. Повторные и продолжительные травмы делают человека более уязвимым, ослабляя его способность преодолевать последующие негативные события жизни (7, 8).

Недостаток сна, сезонные изменения длительное™ светового дня, злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также неадекватный пищевой рацион оказывают воздействие на уязвимость человека (диатез), поскольку эти факторы влияют на синтез нейромедиаторов и их функции.

Взаимодействия между различными нейромедиаторами, гормонами стресса и другими гормонами, а также их связи с иммунной системой становятся объектом все возрастающего внимания, поскольку они подвержены влиянию болезненных переживаний как в раннем, так и в зрелом возрасте (9). Ранняя травма оказывает влияние на характер реагирования «психонейрогормональных» систем мозга на психические и социальные стрессы в дальнейшей жизни. У людей, подвергшихся длительному стрессу и травме, новый стресс может нарушить весь ряд биологических реакций. У людей в состоянии стресса с большей вероятностью проявляются психические заболевания, кроме того, они больше подвержены инфекциям, мышечным болям и другим подобным заболеваниям. Даже воспоминания о ранее пережитых стрессовых ситуациях — издевательствах, разлуке и других травмах — могут спровоцировать реакции, которые включают физические и психические симптомы.

Реакции на стресс, которые вовлекают типоталамо-гипофизарно-адреналовую систему, зависят как от наследственных, так и от приобретенных факторов и отличаются различной степенью лабильности. Эксперименты на животных показали, что у крысят, которых рано отняли от матери (что является сильным стрессом), система кортизола функционирует нестабильно (10). По всей вероятности, эту находку можно отнести и к людям. Результаты нескольких исследований гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы показали влияние хронического дистресса на риск самоубийства (11,12). Повышенная выработка кор-тикотропин-высвобождающего гормона в гипоталамусе и кортикосте-роидов в надпочечниках нарушает регуляцию активности как норадре-налиновой, так и серотониновой медиаторных систем мозга.

Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения

Стресс лишает людей с суицидальными тенденциями способности к использованию адекватных стратегий совладания

Взаимосвязь между стрессом, его гормонами и памятью уже продемонстрирована в экспериментах (13). Обнаружено, что здоровые люди, получающие лечение кортизоном, который в организме быстро превращается в кортизол, испытывают трудности в запоминании вербального материала. Хорошо известно, что в результате стресса, вызванного экзаменом, студенты могут забыть все, что знали. Но как только экзамен остается позади, они успокаиваются и внезапно вспоминают все, что следовало бы ответить.

Это же относится и к людям с суицидальными тенденциями. В стрессовой ситуации их способность действовать и знания существенно снижаются. Если же они были невелики изначально вследствие врожденной ранимости и дополнительно приобретенной в детстве повышенной чувствительности, то в случае новой стрессовой ситуации в дальнейшем такие люди будут испытывать недостаток возможностей для приспособления к жизни (14).

Нарушена ли система норадреналина у суицидальных пациентов?

Исследовательская группа под руководством Дануты Вассерман исследовала полиморфизм специфического гена, который кодирует (т.е. контролирует продукцию) фермента, известного как тирозин-гидрокси-лаза (ТН), участвующего в синтезе норадреналина и дофамина (15). В качестве субъектов изучения были взяты шведские пациенты, предпринявшие попытку самоубийства, а в контрольную группу входили психически здоровые люди. Было показано, что определенный вариант (полиморфизм) гена тирознн-гидроксилазы (гораздо чаще встречающаяся аллель ТН-КЗ. также известная как Т8) в большей степени представлен у пациентов, совершивших суицидальную попытку, а также не суицидальных субъектов определенного личностного типа. Эти результаты носят предварительный характер и требуют дальнейших исследований.

Носители этой аллели характеризовались пониженной толерантностью к стрессу и повышенной склонностью к раздражительности, злости и враждебным реакциям, а также уязвимостью: эти показатели измерялись в соответствии со шкалами личностного опросника (ЫЕО

Глава 2 Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

Рег5опа1ку 1пуеп1огу, исправленная версия (ЫЕО Р1-К)) (15). Интерпретация этих результатов далека от прямолинейной. Возможна вероятность, что этот вариант гена вызывает высвобождение меньших количеств норадреналина или обусловливает меньший его метаболический оборот в мозге суицидальных личностей по сравнению с другими. В норме норадреналин требуется для анализа поступающей информации и выработки стратегий адекватного функционирования.

Суицидальные субъекты чувствуют, что они достигли точки, откуда нет возврата, и теряют способность к взвешенному обдумыванию своей жизни. Эти люди начинают использовать негибкую и ригидную стратегию. Она может быть следствием некоторого нарушения метаболизма норадреналина, делающего неэффективной способность к быстрому восстановлению его уровня в мозге этих людей во время стресса. Эта гипотеза хорошо согласуется с серотониновой гипотезой, описанной в главе 3. Таким образом, можно полагать, что при стрессе недостаток норадреналина может привести к ослаблению способности к осмысленным действиям. Если в результате негативных событий жизни лица с предрасположенностью подвергнутся экстремальному стрессу, они окажутся не в состоянии найти конструктивный выход из ситуации вследствие своей биологической уязвимости (возможно, благодаря вышеупомянутому полиморфизму или другим, еще неизвестным генетическим дефектам), которая ограничивает спектр возможных способов преодоления стрессовой ситуации и выбор альтернативной, более конструктивной стратегии.

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒