Воспаление мочевого пузыря (цистит) 1 страница

Воспалительные заболевания мочеполовых органов

Воспаление любого органа мочевой и половой (у мужчин) систем не является только местным заболеванием.
Наличие широкой каналикулярной, лимфогенной и гематогенной связи между всеми органами мочевой системы создает благоприятные условия для распространения инфекции из одного органа в другой. У мужчин это простирается на всю мочеполовую систему, так как у них между мочевой и половой системой имеется каналикулярная связь.
Развитию воспалительного процесса в любом участке мочевой системы способствует затрудненный отток мочи. Застойная моча является благоприятной средой для развития микрофлоры. Нарушение оттока мочи способствует также распространению инфекции в вышележащие отделы мочевой системы, например из мочевого пузыря в лоханку лимфогенным путем или по просвету мочеточника (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), или из почечной лоханки в паренхиму почки по почечным канальцам, венам и лимфатическим путям, что называется пиелотубуляторным, пиеловенозным и пиелолимфатическим рефлюксом. Устранение причин, препятствующих свободному выделению мочи (стриктур, камней и т. д.), является важнейшим условием успешной борьбы с мочевой инфекцией.

Воспаление почечных лоханок (пиелит)
Пиелонефрит
Пионефроз
Апостематозный (гнойничковый) нефрит
Карбункул почки
Воспаление околопочечной клетчатки (паранефрит)
Воспаление мочевого пузыря (цистит)
Простая язва мочевого пузыря
Воспаление мочеиспускательного канала (уретрит)
Воспаление предстательной железы (простатит)
Воспаление яичка (орхит)
Воспаление придатка яичка (эпидидимит)
Баланит и баланопостит
Кавернит

Воспаление почечных лоханок (пиелит)

Воспаление почечных лоханок вызывается микроорганизмами, попадающими в них гематогенным, лимфогенным или восходящим (уриногенным) путем. По кровеносному руслу инфекция попадает в почечную лоханку чаще всего при острых общих инфекциях: при гриппе, ангине, брюшном тифе и т. д., но и хроническое воспаление какого-либо органа (миндалины, кариозные зубы, гениталии и др.) может служить источником пиелита или пиелонефрита. Инфекция особенно легко поражает слизистую оболочку лоханки при наличии патологического процесса в почке или мочеточнике — камня, пиелоэктазии, стриктуры.
Лимфогенным путем болезнетворные микробы попадают в лоханку чаще всего из кишечника. Лимфатическая система кишечника, особенно толстого, широко анастомозирует с лимфатической системой почки и мочеточника, больше справа, где имеется прямая связь лимфатических сосудов ободочной кишки с сосудами почечной лоханки. Этим объясняется попадание кишечной палочки в мочу при запоре, поносе и заболеваниях желудочно-кишечного тракта. По лимфатическим путям инфекция проникает в лоханку также из нижних мочевых путей, например при воспалении мочевого пузыря (цистопиелит).
Лимфогенным путем инфекция может попасть в лоханку также из половых органов, например при воспалении простаты (простатит), яичка (орхит) или семенного пузырька (везикулит). Довольно часто наблюдается пиелит на почве лимфогенного заноса инфекции, в большинстве случаев колибациллярной, из надрывов девственной плевы после первого полового сношения (дефлорационный пиелит).
Инфекция может распространиться уриногенным путем, т. е. по просвету мочеточника, при спазматических сокращениях мочевого пузыря, сопутствуемых антиперистальтическими сокращениями или атонией мочеточника. Слизистая оболочка мочеточника может при этом не вовлекаться в процесс.
Возбудителями пиелита или пиелонефрита бывают различные микроорганизмы. Чаще всего, примерно в 70% случаев, при пиелите в моче обнаруживается кишечная палочка; следующее по частоте место занимает стафилококк, а затем — стрептококк. Часто флора бывает смешанная.
Патологическая анатомия. Слизистая оболочка лоханки ярко-красного цвета, бархатистая, отечная, с множественными мелкими экхимозами и фибринозно-гнойными наложениями. При хронических заболеваниях она серого цвета, утолщена. В таком же состоянии находится слизистая оболочка чашечек. В воспалительный процесс всегда вовлекаются почечные сосочки и нижние отрезки прямых (собирательных) канальцев.
Микроскопически отмечается резкое расширение кровеносных сосудов, круглоклеточная инфильтрация слизистой и подслизистой, десквамация эпителия. В хронических случаях образуются мелкие кисты и полипообразные разрастания слизистой оболочки, в некоторых случаях происходит метаплазия переходного эпителия в многослойный плоский с ороговением.
Пиелит может быть одно- или двусторонним. Последний обычно возникает при гематогенной инфекции.
Симптоматология. Основные симптомы острого пиелита сводятся к триаде: высокая температура, боли в подреберье и пояснице, наличие гноя в моче.
Температура обычно повышается внезапно, доходя до 39—40°, нередко с потрясающим ознобом. Нарушается общее состояние. Отсутствует аппетит, больные жалуются на общую разбитость, жажду, иногда на тошноту, вздутие живота, запор. Язык сухой, обложенный. Общая картина может вызвать подозрение на брюшной тиф, малярию, аппендицит. Высокая температура держится в течение 7—10 дней и снижается затем до нормы. Для пиелита характерно литическое, ступенеобразное, реже критическое падение температуры.
Боли в подреберье и пояснице могут быть довольно значительными, но в отличие от почечной колики они имеют постоянный, а не приступообразный характер.
Мочеиспускание при пиелите, как правило, не нарушается. При пиелите, присоединившемся к циститу (цистопиелит), дизурия предшествует пиелиту, а затем и сопутствует ему. При осложнении пиелита воспалением мочевого пузыря (пиелоцистит), дизурические расстройства отмечаются на протяжении болезни.
Моча при остром пиелите содержит много лейкоцитов, за исключением 1—2-го дня заболевания (стадия катарального воспаления), а также при вспышке температуры, вызванной затрудненным оттоком мочи из больной почки, когда лейкоцитов в моче мало или они отсутствуют. Белок не превышает 0,1—0,3‰. Значительная альбуминурия (выше 1‰) вызывает подозрение на пиелонефрит или апостематозный нефрит.
Реакция мочи зависит от характера возбудителя: при кишечной палочке она кислая, при стафилококке — слабокислая или щелочная.
Течение острого пиелита благоприятное. На 7—10-й день болезни температура нормализуется, лейкоциты исчезают из мочи, наступает выздоровление без остаточных явлений со стороны лоханки и почек.
При хроническом пиелите температура обычно субфебрильная или нормальная, периодически повышающаяся. Боли тупые, слабые. Моча содержит лейкоциты в разных количествах. Хронический пиелит как самостоятельное заболевание встречается крайне редко. Если острый пиелит принимает стойкий характер, это свидетельствует о наличии другого заболевания, поддерживающего затяжное течение болезни. Такой причиной может быть камень лоханки или мочеточника, гидронефроз, атония мочевых путей, переход пиелита в пиелонефрит, пионефроз и гнойничковый (апостематозный) нефрит. Упорный, не поддающийся обычному лечению хронический пиелит вызывает подозрение на туберкулез почки.
Диагностика острого пиелита базируется на указанной триаде — болях в пояснице, высокой температуре и пиурии. В острой стадии болезни инструментальное исследование — цистоскопия, катетеризация мочеточников — противопоказано. Оно может способствовать более глубокому внедрению инфекции в почечную паренхиму и генерализации инфекции.
Если же в течение 2—3 недель явления пиелита не стихают, показаны цистоскопия, исследование функциональной способности почек с помощью индигокарминовой пробы, катетеризация мочеточников и анализ мочи, раздельно полученной из обеих почек. Наличие гноя в моче, полученной из лоханки, при нормальном выделении индигокармина позволяет диагностировать пиелит.
Дифференциальный диагноз пиелита прост. Нормальный результат индигокарминовой пробы позволяет дифференцировать пиелит от пиелонефрита и пионефроза. Гнойничковый нефрит и карбункул почки по клиническому течению сходны с острым пиелитом, но они в начальной стадии протекают без пиурии, а в более поздних сопровождаются нарушением почечной функции и выраженными изменениями на пиелограмме.
Лечение. При остром пиелите показан постельный режим, необходимо добиться регулярного стула (клизмы, легкие слабительные). Назначается обильное питье, стол общий с исключением острой и пряной пищи. Как болеутоляющее рекомендуется тепло на область поясницы. Медикаментозное лечение заключается в назначении бактерицидных и бактериостатических препаратов. Салол (0,5 г 3 раза в день), уротропин (в той же дозировке или внутривенно 10 мл 40% раствора) сохранили свое значение для отдельных случаев, но в связи с появлением сульфаниламидных препаратов и антибиотиков применяются реже. Уротропин действует только в кислой среде, а салол — в щелочной. Сульфаниламиды (сульфатиазол, сульфадиазин, уросульфан по 0,5 г 4 раза в день) более эффективны, но лучше всего сразу приступить к лечению антибиотиками, можно и в сочетании с сульфаниламидами. При назначении последних следует заботиться о достаточном приеме жидкости во избежание анурии на почве закупорки канальцев почки и лоханок кристаллами сульфаниламидов.
Из антибиотиков назначают пенициллин, стрептомицин, синтомицин или левомицетин (аналоги хлоромицетина и хлорамфеникола из Streptomyces venezuelae), которые в настоящее время получают синтетически, биомицин (аналог ауреомицина из Actynomyces aureofaciens), террамицин (из Streptomyces rimosus). Пенициллин наиболее эффективен при кокковой флоре, стрептомицин — при кишечной палочке. Синтомицин, левомицетин, биомицин, террамицин действуют почти аналогично. Ввиду того что они обладают широким спектром действия на микрофлору, их можно назначать при любых возбудителях пиелита.
Таким образом, при выборе антибиотиков можно в известной степени исходить из морфологии мочевой инфекции, выявляемой путем посева мочи. Более точный ответ дает определение чувствительности микрофлоры к различным антибиотикам, хотя чувствительность микробов на питательной среде и в организме не всегда одинакова.
Пенициллин назначают по 200 000—300 000 ЕД 2—3 раза в день, стрептомицин — по 0,5 г 2 раза в день внутримышечно. Синтомицин и левомицетин назначают по 0,5 г 4 раза в день, биомицин и террамицин — по 200 000 ЕД 4—5 раз в день перорально. В последние годы при мочевой инфекции с успехом применяются препараты группы нитрофуранов, в частности отечественный препарат фурадонин, по 0,1 г 3 раза в день.

Пиелонефрит

Пиелонефрит — неспецифический воспалительный процесс почечной паренхимы, чашечек и лоханки (пиелит). В моче больных пиелонефритом часто находят кишечную палочку, протей, стафилококк.
Различают острый и хронический пиелонефрит. Как тот, так и другой делят на первичный и вторичный. К первичному пиелонефриту относят гематогенный, а к вторичному — формы пиелонефрита, в основе которых лежат органические и функциональные патологические изменения в мочевых путях, нарушающие отток мочи (камни, стриктуры, опухоли и т. д.). По путям проникновения инфекции различают пиелонефрит восходящий (урогенный) и нисходящий, рецидивирующий (гематогенный, лимфогенный). Гематогенный пиелонефрит, а также лимфогенный возникают при заносе бактерий током крови (соответственно лимфы) из очага инфекции любого отдела организма. При восходящем пиелонефрите инфекция вначале проникает в стенку мочевого пузыря и оттуда по мочеточнику вверх, к почке. Для патологической анатомии острого пиелонефрита характерны очаговые изменения, в которых определяются лимфоцитарные и лимфоидные инфильтраты, преимущественно вокруг внутридолевых сосудов почки.
При хроническом пиелонефрите воспалительный процесс распространяется по интерстициальной ткани почки, поражая главным образом тубулярную систему (см.Почки).
Острый пиелонефрит проявляется высокой температурой, ознобами, проливным потом, болями в области пораженной почки. При пальпации определяют болезненность в костовертебральном углу, положительный симптом Пастернацкого (см. Пастернацкого симптом). На 3—5-й день заболевания можно прощупать увеличенную болезненную почку. В первые дни в крови отмечается лейкоцитоз, в дальнейшем на фоне резкой интоксикации лейкоцитоз может исчезнуть.
Диагноз острого пиелонефрита основывается на данных объективного исследования больного, исследования мочи и рентгенологического обследования. Примерно к третьему дню заболевания появляется пиурия (гной в моче), бактериурия (больше 100 000 в 1 мл мочи). Чтобы отличить первичный пиелонефрит от вторичного, производят хромоцистоскопию (см. Цистоскопия). Отсутствие выделения индигокармина из устья одного из мочеточников указывает на наличие препятствия к оттоку мочи и, следовательно, на наличие вторичного пиелонефрита. На обзорномрентгеновском снимке можно видеть, что пораженная почка увеличена. На экскреторной урограмме (см. Урография) при первичном пиелонефрите наблюдается либо нормальное заполнение контрастным веществом мочевых путей, либо заполнение их с пораженной стороны наступает позже.
Лечение. При установленном первичном П. назначают строгий постельный режим, антибиотики, обильное питье: почечный чай, минеральные воды, фруктовые соки. При вторичном пиелонефрите показана катетеризация мочеточника для налаживания оттока мочи. При безуспешности указанных мероприятий производят операцию декапсуляции почки, литотомии либо нефростомии.
Хронический пиелонефрит проявляется тупыми болями в поясничной области, головной болью, недомоганием, жаждой; может повышаться артериальное давление. Иногда наблюдаются субфебрильная температура, полиурия, ускоренная РОЭ, пиурия и бактериурия. Диагноз хронического пиелонефрита труден.
Для диагностики большое значение имеет определение в моче так называемых активных лейкоцитов. На обзорном рентгеновском снимке можно увидеть уменьшенные размеры почек. На экскреторной урограмме определяется снижение секреторной способности почки, деформация чашечек, уменьшение и исчезновение сосочков. При ангиографии калибр почечных сосудов пораженной почки по отношению к здоровой уменьшен из-за облитерации мелких сосудов.
Данные сканирования (см.) позволяют установить объем и локализацию склеротических очагов в почке.
Наблюдаемый иногда у беременных пиелонефрит чаще всего является обострением хронически текущего недиагностированного ранее пиелонефрита, так как при беременности создаются условия, благоприятные для нарушения оттока мочи (увеличение объема матки, сдавление мочеточников). При диагностике обращают внимание на данные анамнеза, анализы мочи, показатели функционального состояния почек.
Лечение хронического первичного пиелонефрита заключается в длительной (месяцами) антибактериальной терапии, вторичного пиелонефрита — в восстановлении нормального оттока мочи и последующей длительной антибактериальной терапии: антибиотики, сульфаниламидные препараты, препараты нитрофуранового ряда (фурадонин, фуразолидон, фурагин). К последним устойчивость микроорганизмов возникает медленно, и поэтому их можно с перерывами применять месяцами.
При хроническом пиелонефрите, осложненном почечнокаменной болезнью, удаление камней, нарушающих отток мочи, способствует успеху антибактериальной терапии.
При хроническом пиелонефрите показано санаторно-курортное лечение вЖелезноводске, Трускавце.
Осложнения хронического пиелонефрита: нефрогенная гипертония, хроническаяпочечная недостаточность.
Для профилактики пиелонефрита рекомендуется санация всех инфекционных очагов в организме, устранение причин, ведущих к нарушению оттока мочи, закаливание организма (см. Закаливание).

Пиелонефрит (pyelonephritis; от греч. pyelos — лоханка и nephros — почка) — неспецифический воспалительный процесс в почечной лоханке, чашечках и почечной паренхиме с преимущественным поражением интерстициальной ткани. П.— наиболее частая форма заболевания почек. П. может привести к гипертонии (см. ниже) и является самой частой причиной почечной недостаточности. Установлено, что пиелит не представляет собой изолированного воспаления почечной лоханки, а является заболеванием с обязательным участием в этом процессе почечной паренхимы, поэтому он рассматривается так же, как П.

Рис. 2. Апостематозный нефрит.

П. является причиной смерти от уремии в 1/3 случаев. Отмечается рост заболеваемости П., проявляющейся в виде апостематозного (гнойничкового) нефрита (цветн. рис. 2), карбункула почки и сосочкового некроза.
Апостематозный нефрит представляет собой гнойное метастатическим поражение почки с преимущественным расположением гнойных очагов в корковом слое. Проникновение инфекции в почку осуществляется главным образом гематогенным путем (см. Почки, воспалительные заболевания).
Различают острый и хронический П. Хронический П. делят на первичный и вторичный. Первичный П. иначе именуют неосложненным, а вторичный — осложненным.
К вторичному П. относят те формы, в основе которых лежат органические и функциональные процессы в мочевых путях, нарушающие пассаж мочи. Вторичный П. наблюдается в 84%, а первичный — в 16% случаев.
Чаще заболевают женщины, особенно молодые. У мужчин П. наблюдается преимущественно в пожилом возрасте.

Этиология и патогенез
Патологическая анатомия

Пиелонефрит — одновременное заболевание почечной лоханки и самой почки. При этом заболевании в воспалительный процесс вовлечена не только прилоханочная зона почечной паренхимы, но и вещество почки, особенно ее межуточная ткань, диффузно или гнездно. Пиелонефрит протекает гораздо тяжелее, чем пиелит, последствия его значительно серьезнее.
Пиелонефрит возникает в результате внедрения инфекции в почку гематогенным или восходящим путем из лоханки. Процесс может быть одно- или двусторонним. Возбудителем является преимущественно кишечная палочка, реже стафилококк.
При пиелонефрите гематогенного происхождения инфекция поражает в первую очередь корковый слой (клубочки), отсюда переходит на мозговой слой почки и далее на почечную лоханку.
Гораздо чаще пиелонефрит развивается восходящим путем. Застой мочи в почечной лоханке играет при этом первостепенную роль. Инфекция проникает из лоханки в почку вследствие повышения внутрилоханочного давления, которое ведет к ретроградному внедрению инфекции в почечную паренхиму путем пиеловенозного, пиелотубулярного и интерстициального (пиелолимфатического) рефлюкса.
Иногда возникает застой мочи, который периодически сменяется более или менее удовлетворительным оттоком ее. В подобных случаях пиелонефрит принимает интермиттирующий характер.
При нормальной или мало нарушенной эвакуации мочи из почечной лоханки пиелонефрит может годами протекать хронически, мало отражаясь на общем состоянии больного, проявляясь только периодическим наличием в моче лейкоцитов, иногда в незначительном количестве. В терминальной стадии заболевания в осадке мочи могут отсутствовать лейкоциты.
Однако и при вяло текущем пиелонефрите хронический воспалительный процесс ведет к постепенному склерозу почечной ткани и образованию сморщенной почки, иногда с некрозом почечных сосочков (papillitis necroticans).
В основе некротического папиллита лежит ишемия сосочков на почве спазма сосудов и повышенного внутрилоханочного давления. Некроз почечных сосочков особенно часто встречается при пиелонефрите у больных сахарным диабетом вследствие пониженной сопротивляемости организма и благоприятных условий для развития микроорганизмов.
При гематогенной инфекции пиелонефрит протекает остро. Восходящий пиелонефрит чаще принимает хронический или интермиттирующий характер, например при нефролитиазе, аденоме простаты, дивертикуле пузыря, врожденной атонии мочевых путей.
При остром пиелонефрите почка увеличена в размере, на поверхности ее видны участки красного или синевато-красного цвета. На разрезе почка полнокровна, с множественными кровоизлияниями. Микроскопически обнаруживаются лейкоцитарные инфильтраты в виде цепочек, идущих вдоль канальцев и между пирамидами. В межуточной ткани множественные милиарные абсцессы. В острых случаях отмечается гнойное расплавление почечной ткани: милиарные абсцессы сливаются, образуя более крупные гнойнички в мозговом и корковом слоях. Гнойные полости сообщаются с лоханкой или изолированы от нее. Пиелонефрит переходит в пионефроз.
Клиническая картина острого пиелонефрита проявляется гектической температурой с потрясающим ознобом и проливным потом, общей разбитостью, полным отсутствием аппетита, болями в пояснице, жаждой, тошнотой. Язык сухой, малиново-красного цвета. Симптом Пастернацкого положителен, часто прощупывается увеличенная почка, стенка живота над ней напряжена (мышечная защита). Пальпация болезненна. Количество лейкоцитов крови повышено, лейкоцитарная формула сдвинута влево, отмечается лимфопения.
Альбуминурия в большинстве случаев не превышает 10/00, так как воспалительный процесс преимущественно возникает в интерстициальной ткани почки. Чем больше вовлечена в воспалительный процесс паренхима, тем выше альбуминурия — иногда до 3‰.
При цистоскопии часто видно, как из одного или обоих мочеточников выделяется мутная с хлопьями моча. Индигокармин выделяется при остром пиелонефрите со значительным опозданием или же не выделяется совсем в отличие от пиелита, при котором краска выделяется вовремя.
Хронический пиелонефрит клинически проявляется субфебрильной температурой, порой падающей до нормы и периодически повышающейся до 39—40°. Бросается в глаза общая депрессия, бледность кожных покровов. Аппетит плохой. Упорно или с интервалами держится пиурия и альбуминурия. При двустороннем пиелонефрите постепенно нарастают явления почечной недостаточности: гипо- и изостенурия, прогрессирующее повышение остаточного азота, индикана и креатинина в крови. Хронический пиелонефрит является одной из наиболее частых причин уремии и летальных исходов ее.
Наряду с этим ишемия почки, вызванная воспалением и сдавлением ее сосудов, вызывает повышение артериального давления. Почечная форма гипертонии чаще всего является следствием хронического пиелонефрита, даже одностороннего.
Лечение. В ранних стадиях болезни следует в первую очередь устранить основную причину болезни — препятствие к оттоку мочи из почки. В зависимости от причины заболевания может потребоваться катетеризация мочеточника, пиело- или уретеролитотомия, удаление аденомы простаты и т. д. Чем раньше восстановлен свободный отток мочи, тем больше шансов на подавление инфекции антибиотиками, фурадонином, сульфаниламидами и другими антибактериальными препаратами.
При отсутствии эффекта от указаниях мероприятий и при частичном сохранении паренхимы почки, а также при двустороннем остром пиелонефрите показано дренирование почки путем наложения почечного свища (нефростомия). Обнажив почку по латеральному краю, не выводя ее в рану, производят разрез фиброзной капсулы длиной 1—2 см и тупым путем проводят корнцанг через паренхиму почки в лоханку; через образованный канал в лоханку вводят дренаж и, фиксируют его кетгутом к фиброзной капсуле почки, шелком — к коже. Кроме того, к разрезу почки подводят вторую резиновую трубку для дренирования околопочечной клетчатки в случае затекания туда мочи.
При далеко зашедшем гнойном расплавлении при атрофии почечной паренхимы показано удаление почки — нефрэктомия.
Поясничным косым внебрюшинным разрезом от XII ребра до точки, лежащей на 3—4 см кпереди от spina iliaca anterior superior, обнажают почку, выделяют ее из сращений и выводят в рану. Перевязывают и пересекают мочеточник и сосудистую ножку. Почку удаляют. К почечному ложу подводят дренажную трубку и марлевый выпускник, после чего рану ушивают (рис. 70). Лечение массивными дозами антибиотиков является обязательным до и после операции.

Рис. 70. Удаление почки (нефрэктомия).
а — перевязка мочеточника; б — мочеточник пересечен; наложение лигатуры на почечную ножку; в — пересечение почечной ножки.

Профилактика
Для профилактики первичного пиелонефрита необходима ликвидация в организме инфекционных очагов потенциальных источников гематогенного заноса микроорганизмов в почку; при вторичном — своевременное лечение тех урологических заболеваний, течение которых осложняется П., устранение всех причин, приводящих к нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей. Для профилактики калькулезного П. необходимо более раннее оперативное вмешательство на мочевых путях для извлечения конкремента, а при инфекции — дренирование лоханки (нефростомия). С тех же позиций должны быть расширены показания к оперативному удалению камней лоханки и особенно мочеточника.

Пионефроз

Пионефроз — гнойное расплавление паренхимы почки. Пионефроз возникает прикамнях почки, осложненных пиелонефритом (см.), либо в результате прогрессирующего туберкулеза почки. В отличие от инфицированного гидронефроза (см.), при пионефрозе образуются гнойные полости в паренхиме почки, воспалительный процесс переходит на лоханку, мочеточник с последующим рубцеванием и нарушением оттока мочи. Полости почки заполнены густым гноем.
Различают открытый и закрытый пионефроз. При открытом пионефрозе из гнойной полости паренхимы почки через мочеточник в мочевой пузырь поступает большое количество гноя. При закрытом пионефрозе гной с мочой не попадает в мочевой пузырь, так как воспалительный процесс в лоханке и мочеточнике приводит к рубцеванию тканей, нарушению оттока мочи и расширению лоханки. В мочевой пузырь при закрытом пионефрозе поступает чистая моча из здоровой почки.
Основными признаками пионефроза являются: пиурия (см.), увеличенная бугристая малоподвижная почка, субфебрильная температура; при обострении пионефроза — высокая температура, проливной пот. Диагноз основывается на данных пальпациипочки и специальных методов исследования. При цистоскопии (см.) видно, что из устья мочеточника с пораженной стороны выделяется гной. Применение экскреторнойурографии (см.), ретроградной пиелографии (см.) помогает диагностике. Однако при закрытом пионефрозе эти методы оказываются бесполезными. В таких случаях диагностике помогает чрескожная антеградная пиелография (введение контрастного вещества в лоханку путем ее пункции) либо диагностическая операция обнажения почки (люмботомия). При подозрении на пионефроз больного надо госпитализировать.
Лечение. При одностороннем пионефрозе показана нефрэктомия (см.), при двустороннем — нефростомия (см.).

Пионефроз (pyonephrosis; от греч. pyon — гной и nephros — почка) — гнойное расплавление паренхимы почки. П. может возникнуть при камнях почки — калькулезный П.—либо в результате прогрессирующего туберкулеза почки — туберкулезный П. Банальные П. встречаются редко.
Этиология и патогенез. Возбудитель пионефроза — различные гноеродные микробы: золотистый стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, а также туберкулезная микобактерия. Отождествлять инфицированный гидронефроз (см.) и П. ошибочно. При инфицированном гидронефрозе раньше возникает стаз мочи с расширением лоханки и истончением паренхимы, а затем присоединяется инфекция; при П., наоборот, в результате пиелонефрита (см.) появляются гнойные полости в паренхиме почки, а в дальнейшем воспалительный процесс в лоханке и мочеточнике приводит к рубцеванию и нарушению оттока мочи с расширением лоханки. Почка бугристая с очагами размягчения, увеличена в размерах. На разрезе — полости с густым гноем, уплотненными стенками, покрытыми некротической и грануляционной тканью; стенка лоханки уплотнена. Содержимое же инфицированного гидронефроза представляет мутную мочу с примесью гноя. Пионефротическая почка окружена плотной склеротической тканью (хронический воспалительный процесс в жировой и фиброзной капсуле почки), мочеточник склерозируется, просвет его уменьшается. Иногда образуется так называемое жировое замещение почки — почка пронизана уплотненной жировой тканью. Пионефроз большей частью поражает одну почку, но иногда наблюдается двусторонний П. Нередко при одностороннем П. наблюдается токсический нефрит в парном органе. Различают открытый и закрытый П. При открытом П. в мочевой пузырь поступает обильное количество гноя. При закрытом П. в пузырь поступает моча без гноя из второй непораженной почки.
Течение и симптомы. Основными признаками П. следует считать пиурию (см.) и прощупывание в соответствующем подреберье увеличенной бугристой малоподвижной почки. Температурная реакция наблюдается при обострении инфекции или в период обтурации мочеточника. Нередко П. протекает как хроническое заболевание без повышения температуры с ноющими болями в области почки и общими явлениями интоксикации (отсутствие аппетита, сухость во рту и пр.). Острый П. проявляется высокой температурой, ознобами, проливными потами.
Осложнением пионефроза является гнойный паранефрит (см.), что наблюдается при калькулезном П., когда камень образует пролежень в тканях почки; помимо этого, инфекция из почки может перейти на околопочечную клетчатку и вызвать в ней нагноение.
Диагноз. Пальпация области почки, подкрепленная цистоскопически установленным выделением густого гноя из устья мочеточника на стороне увеличенной в размерах почки, подтверждает диагноз П. Для уточнения формы пионефроза, степени разрушения почки и решения вопроса о состоянии второй почки служат специальные урологические исследования (хромоцистоскопия, катетеризация мочеточников, обзорная рентгенография, экскреторная урография, ретроградная пиелография). Функция пионефротической почки резко нарушена. Обычно слизистая оболочка мочевого пузыря не изменена; иногда устье гиперемировано на больной стороне. Уплотнение мочеточника определяется пальцем при вагинальном или ректальном исследовании; этот признак особенно выражен при туберкулезном П. Некоторые трудности диагностики П. возникают при закрытой форме, когда даже ретроградная пиелография дает только тень мочеточника. В таких случаях только во время операции можно отличить П. от опухоли почки.
Лечение. Односторонний пионефроз успешно излечивается нефрэктомией (см. Почки, операции). Большинство хирургов считает первичную нефрэктомию операцией выбора. Нефростомия является вынужденным вмешательством; ее производят резко ослабленным больным с выраженной общей интоксикацией и истощением.
Вследствие параренального склеротического процесса нефрэктомия иногда трудно выполнима и может сопровождаться повреждением плевры, брюшины, кишечника. Таким больным С. П. Федоров предложил производить субкапсулярную нефрэктомию. При этом рассекают плотную ткань, окутывающую почку до ее паренхимы, затем без особого труда тупым путем освобождают почку до ее ворот. Для обнажения сосудистой ножки и мочеточника отвернутую склеротическую ткань рассекают спереди и сзади от почки на расстоянии 1 —1,5 см от ворот и тупфером отодвигают; таким образом сосудистая ножка становится доступной для наложения лигатуры. Рассечение склеротической ткани книзу от ворот почки создает условия для выделения мочеточника.

12 3 4 5 6 Следующая ⇒