О ТЕРАПИИ

О ТЕРАПИИ

Динамика нарушений пищевого поведения может приводить к тяжелым соматическим осложнениям, представляющим часто угрожающие жизни состояния и требующим экстренной медицинской помощи.

Следует обратить внимание на тот факт, что пациенты, страдающие нервной анорексией и нуждающиеся в специализированной медицинской помощи, в том числе с участием врачей-психиатров, длительное время остаются без какого-либо медицинского наблюдения вообще, либо в лучшем случае наблюдаются у врачей смежных специальностей (терапевтов, гинекологов, энодокринологов и пр.). В поле зрения психиатра такого рода больные попадают, как правило, в очень тяжелом состоянии, с выраженными соматоэндокринными расстройствами. Такого рода положению вещей сопутствует сохраняющееся на сегодняшний день у части населения часто предвзятое отношение к психиатрической помощи в целом, воспитанное в «лучших традициях» антипсихиатрии. С другой стороны, проведенные исследования констатируют, как правило, дисгармоничную структуру взаимоотношений в семьях больных с нарушениями пищевого поведения. Например, в семьях больных нервной анорексией имеет место практически полное неучастие или формальное участие отцов в жизни дочерей, тогда как матери демонстрируют неадекватное отношение в виде гиперопеки, моральной поддержки и одобрения аноректического поведения, либо «отвержение» проблем больного. Такое положение вещей также затрудняет возможность своевременного контакта с психиатрической службой. «Заложниками» ситуации же становятся сами больные. Лечение нарушений пищевого поведения. Определяющими параметрами, характеризующими вид и объем необходимой помощи, являются вес пациента, состояние сердечно-сосудистой системы и метаболических процессов. Пациенты должны быть госпитализированы в психиатрический стационар до появления признаков соматической нестабильности. Решение о госпитализации должно основываться на анализе психиатрических, поведенческих и общемедицинских параметров. Они включают в себя быстрое или продолжающееся уменьшение объема принимаемой пищи и снижение массы тела вопреки вмешательствам амбулаторной помощи, наличие сопутствующих факторов, затрудняющих возможность приема пищи пациентом (например, интеркуррентные вирусные инфекции), дополнительные сведения, касающиеся нестабильности веса в анамнезе, коморбидные психические расстройства, нуждающиеся в госпитализации. Лечение нервной анорексии преследует следующие цели:

1) восстановление адекватного веса тела, при котором нормализуется менструальный цикл у женщин, сексуальные проявления и гормональные уровни у мужчин, физическое и сексуальное развитие у детей и подростков;

2) терапию соматических осложнений;

3) повышение мотивации пациентов по взаимодействию в процессах восстановления здоровых паттернов пищевого поведения и участию в лечении;

4) обеспечение пациентов информацией, касающейся здорового питания и паттернов питания;

5) коррекцию базовых мыслей, установок и чувств, касающихся расстройств пищевого поведения; 6) лечение сопутствующих психических расстройств, включающих эмоциональные расстройства, самооценку и поведение;

7) необходимость заручиться поддержкой семьи и обеспечить подходящее семейное консультирование и терапию;

8) предотвращение рецидивов.

На сегодняшний день отсутствует единое мнение в отношении форм адекватной медицинской помощи при НА. По мнению отечественных исследователей и клиницистов (В.В. Ковалев, 1995), лечение больных анорексией рекомендуется в условиях психиатрического стационара, если потеря массы тела ко времени обследования достигает не меньше 10–15% от исходной. В то же время, согласно рекомендациям Американской психиатрической ассоциации (2000) лечение таких больных можно проводить амбулаторно при наличии развитой специализированной ступенчатой помощи (амбулаторная помощь, центры дневного пребывания, стационарная служба) и возможности обеспечить преемственность услуг. В целом необходимо основываться на том, что пациенты, имеющие массу тела менее чем 85% от индивидуальной массы, адекватной здоровому образу жизни, имеют существенные трудности в восстановлении массы тела при отсутствии высокоструктурированных программ помощи. При потере же массы тела около 75% от индивидуальной массы, адекватной здоровому образу жизни, целесообразно круглосуточное стационирование. Госпитализация и терапевтические вмешательства по экстренным показаниям связаны с существенно большим риском, могут быть менее эффективны, а прогноз может быть более затруднительным, по сравнению со своевременной медицинской помощью. Показаниями для неотложной госпитализации являются:

· существенная ортостатическая гипотензия с увеличением частоты пульса более чем на 20 ударов или падением кровяного давления более чем на 20 мм рт. ст. за 1 минуту после принятия вертикального положения

· брадикардия до 40 ударов в минуту

· тахикардия более 110 ударов в минуту

· неспособность поддерживать температуру тела.

Восстановление массы тела. В стационаре могут использоваться различные подходы к восстановлению массы тела. По-видимому, целесообразно исходить из следующих пунктов: постельный режим, наблюдение во время приема пищи и по меньшей мере в течение получаса после него, контролируемая диета, избегание чрезмерной прибавки массы тела.

Необходимо адекватно ставить цель прибавки массы тела на 1–1,5 кг/нед. Калорийность рациона должна сначала составлять около 30–40 ккал/кг в день (в среднем 1000–1600 ккал/день) и прогрессивно повышаться (на этапе набора веса – до 70– 100 ккал/кг в день.

Целесообразно назначение витаминов и минеральных добавок (в частности, фосфора с целью предотвращения сывороточной гипофосфатемии). Необходим мониторинг соматического состояния пациента. Он должен включать оценку жизненно важных функций организма и водный обмен, мониторинг электролитов (калий, натрий, хлорид, бикарбонат, кальций, фосфор, магний), оценку степени выраженности отеков и темпа набора массы тела (быстрое увеличение массы тела может быть связано прежде всего с водной перегрузкой), состояние сердечнососудистой системы, желудочно-кишечные симптомы (в частности, запоры и вздутие). Уровень физической активности должен быть адаптирован к объему потребляемой пищи и уровню энергетических затрат пациента. Восстановление массы тела включает в себя также оказание помощи пациентам в адекватном отношении к набору веса и изменению представлений о форме собственного тела, предоставление образовательной информации в отношении риска имеющегося расстройства пищевого поведения, обеспечение квалифицированной поддержкой пациентов и их семей. Психотерапия. Очень важно во время первого же собеседования установить с больной отношения, основанные на доверии. На сегодняшний день отсутствуют единая точка зрения на предпочтительный вид психотерапевтического вмешательства у больных НА. В то же время психотерапия как единственный вид терапевтического вмешательства недостаточен при лечении значительно истощенных пациентов с НА. Начиная с этапа набора веса, рациональная психотерапия может быть весьма полезной. Индивидуальная психотерапия обычно занимает как минимум год (до 5–6 лет), обеспечивая поддержку в проработке сопутствующих анорексии психопатологических проявлений. Семейная психотерапия может быть адекватной для работы как с симптомами НА, так и в разрешении проблем семейных взаимоотношений, которые могут способствовать персистенции расстройств пищевого поведе ния. Фармакотерапия. Одним из хорошо апробированных методов терапии является терапия малыми дозами инсулина. Она эффективна в борьбе с отказами от пищи и для повышения аппетита. При упорных отказах от пищи целесообразно кормление через зонд (предпочтительнее парентерального питания по психологическим механизмам). Психотропные препараты не являются основополагающими и абсолютно необходимыми в начальном периоде терапии НА. Необходимость антидепрессивной 9 терапии целесообразно оценить вслед за нормализацией веса, когда поблекнут психологические проявления, связанные с недостатком питания. Эти препараты целесообразно назначать для профилактики возобновления расстройства у пациентов с нормализованной массой тела и для лечения наблюдающихся при НА депрессивных и обсессивно-компульсивных проявлений. Неплохо себя зарекомендовали в этом отношении препараты группы ингибиторов обратного захвата серотонина. В те рапии НА могут использоваться другие психотропные препараты с целью редукции сопутствующей НА психопатологической симптоматики. Среди них – малые дозы нейролептиков при выраженных навязчивостях, тревоге. Лечение нервной булимии. Восстановление массы тела при лечении НБ не находится в фокусе терапии, как это было при нервной анорексии. Тем не менее, целесообразно проводить консультирование пациентов в отношении адекватного питания по многим соображениям. В частности, с целью уменьшения выраженности поведения, способствующего формированию расстройств пищевого поведения, недопустимости ограничения и целесообразности расширения рациона питания, коррекции дефицита питательных веществ, поощрения адекватной, но не избыточной физической активности пациента. Оправдана психотерапевтическая коррекция состояния с целью воздействия на психологические механизмы, способствующие развитию и поддерживающие НБ. Целесообразны индивидуальные и групповые формы работы, семейная терапия, группы поддержки (12-шаговая программа). Среди разнообразия психотерапевтических техник особое признание в терапии НБ получила когнитивноповеденческая терапия. В процессе проведения ставится задача сделать самого больного ответственным за контроль над своим питанием. Это осуществляется за счет выявления внешних стимулов или эмоциональных изменений, предшествующих обычно тяге к перееданию, с целью чтобы в дальнейшем исключить эти факторы или избегать их. Фармакотерапевтическая коррекция состояний при НБ (и прежде всего применение антидепрессантов) показана для снижения частоты таких форм нарушенного пищевого поведения как эпизоды переедания и рвота. В двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях доказана эффективность трициклических антидепрессантов (имипрамин, дезипрамин, амитриприлин), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин), некоторых ингибиторов МАО (фенелзин, изокарбоксазид, брофаромин), ряда других антидепрессантов (миансерин, бупропион, тразодон). В целом, фармакотерапия при нервной булимии должна использоваться для воздействия на расстройства, сопутствующие нарушенному пищевому поведению, – депрессию, тревогу, навязчивость, определенные импульсивные проявления.

⇐ Предыдущая 1 2 3 45