ОПАСНОСТЬ!!!!!!

ОПАСНОСТЬ!!!!!!

Современные эпидемиологические данные свидетельствуют, что вероятность полного выздоровления при нарушениях пищевого поведения относительно невелика [6]. У значительного количества пациентов сохраняются на протяжении длительного времени неадекватные представления о форме собственного тела, нарушения питания, сопутствующие психиатрические проблемы, такие как дистимия, социальная фобия, обсессивно-компульсивное расстройство, зависимость от психоактивных веществ. Особого внимания заслуживают результаты исследований, отмечающие отсутствие полного восстановления структурно-функциональных взаимоотношений в головном мозге больных нервной анорексией (объем серого и белого вещества, регионарный мозговой кровоток, функциональная асимметрия головного мозга) по мере ликвидации дефицита массы тела. Катамнестические 21-летние исследования больных НА свидетельствуют о том, что 50,6% пациентов достигают критериев полного выздоровления, у 10,4% анорексия продолжает оставаться актуальной, а 15,6% пациентов умирает от причин, связанных с этим заболеванием [10]. Шестилетний катамнез больных нервной булимией позволил оценить результаты интенсивного комплексного лечения как «хорошие» в 60%, «удовлетворительные» – 29%, «плохие» – 10%, а смертельные исходы были отмечены в 1% случаев [2]. 4 Недавние исследования свидетельствуют, что среди всех психических расстройств максимальная смертность пациентов от естественных и неестественных причин наблюдается при расстройствах пищевого поведения и зависимости от психоактивных веществ. В целом смертность при нервной анорексии (преимущественно от остановки сердца и суицидов) возрастает с продолжительностью катамнестического наблюдения и достигает 20% при длительности наблюдения более 20 лет [7]. Исследования суицидального поведения больных нервной анорексией показывают, что риск завершенного суицида остается высоким на протяжении по меньшей мере 8 лет с момента диагностики расстройства. Суицидальному поведению обычно сопутствуют большие потери массы тела, повторяющиеся госпитализации по причине расстройств пищевого поведения, старший возраст, большая продолжительность расстройства, частое сопутствующее использование медикаментов и алкоголя, черты обсессивности. Среди амбулаторных пациентов, наблюдаемых по причине нервной анорексии, 13% сообщали как минимум об одной суицидальной попытке, 29% делились реально существующими суицидальными мыслями, а у 26% парасуицидентов такого рода попытки предпринимались повторно

Классификация нарушений пищевого поведения включает следующие расстройства:

– нервная анорексия;

– нервная булимия

; – атипичные нарушения пищевого поведения (или нарушения пищевого поведения, нигде более не классифицируемые).

Несколько особняком стоит четвертая форма нарушений пищевого поведения — Расстройство по типу переедания (обжорство, Binge eating disorder, BED). Классификационная рубрика последнего отчетливо не определена и тяготеет к Перееданию, ассоциированному с другими психологическими причинами. Нарушения пищевого поведения представляют собой континуум, компоненты которого имеют относительно четкие границы, обозначенные классификационными подходами. В то же время, взаимные «переходы» диагностических категорий (позволившие, например, использовать такие термины как «булим-анорексия» и проч.) делают, зачастую затруднительной формализованную оценку состояния пациентов. Принципиальными диагностическими критериями основных клинических рубрик НПП являются:

Нервная анорексия:

– сверхценные идеи в отношении формы или массы тела (т. е. самооценка преимущественно или исключительно с позиции веса или формы тела);

– активное поддержание чрезмерно низкой массы тела;

– аменорея в половозрелом возрасте при условии

Нервная булимия:

– повторяющиеся эпизоды переедания;

– экстремальные методы контроля массы тела

— например, жесткие диетические ограничения, самовызывание рвоты, частое использование слабительных и мочегонных препаратов;

– диагностические критерии для нервной анорексии не выполняются.

Атипичные нарушения пищевого поведения:

– клинически значимые нарушения пищевого поведения, которые не удовлетворяют диагностическим критериям нервной анорексии или булимии.

Нарушения пищевого поведения различных диагностических рубрик в клинической картине имеют подобные клинические проявления.

Отдельные клинические формы НПП в процессе развития расстройства претерпевают взаимный переход, но в структуре континуума этой же группы расстройств.

Нарушения пищевого поведения, характеризующиеся (болезненная озабоченность весом и формой тела, хаотичность пищевого поведения и пр.) отличает эту группу расстройств от иных психологических проблем, связанных с аномальным пищевым поведением, таких как чрезмерная избирательность в питании и различные типы пищевой фобии.

Нарушения пищевого поведения целесообразно различать и от ожирения, при котором первичные психологические механизмы не играют столь весомой роли, либо являются частью более сложной клинической картины. Некоторые качественные отличительные признаки нервной анорексии и булимии приведены

Распространенность суждений, опосредующих стереотипы пищевого поведения

Феноменология Частота, %

· Я проявляю самоконтроль в отношении еды 42,06

· Я думаю о сгорании калорий при выполнении физических упражнений 34,27

· Я испытываю ужас при мысли об избыточном весе 31,48

· Я знаю о количестве калорий в пище, которую я ем 28,96

· Я озадачена мыслями о жировых отложениях на моем теле 25,06

· Чувствую, что другие хотели бы, чтобы я ела больше 21,73

· Меня преследуют мысли о похудании 21,17

· Я разрезаю свою еду на мелкие кусочки 20,61

· Я избегаю еду, содержащую сахар 14,76

· Прием пищи у меня занимает больше времени, чем у других 14,48

· Я особенно избегаю пищу с большим содержанием углеводов 13,09

· Другие люди думают о том, что я слишком худая 12,82 Я

· считаю, что испытываю озабоченность по поводу еды 12,81

· Я употребляю диетические продукты 11,98

· Я уделяю слишком много времени еде и мыслям о ней 8,64

· Я предпочитаю, чтобы мой желудок был пуст 7,80

· У меня есть ощущение того, что другие заставляют меня принимать пищу 6,97

· Я испытываю ощущение, что еда контролирует мою жизнь 5,84

· Я использую диеты 3,35

· Я испытываю чрезмерную вину после еды 3,07

· Я избегаю приема пищи, когда голодна 2,51

· Я испытываю побуждение к рвоте после еды 1,11

Семейные исследования показали, что родственники пробанда с НПП на протяжении жизни имеют практически 10-кратное увеличение риска развития таких расстройств по сравнению с родственниками здоровых людей. В семьях больных НА и НБ имеет место накопление болезненных форм всего спектра НПП с большим относительным риском для НА. Родственники больных НА могут иметь больше симптоматики булимического спектра и наоборот. Таким образом, семейные исследования подтвердили, что существенная доля предрасположенности к НПП обусловлена влиянием генетических факторов. Однако они не в состоянии определить удельный вес генетических и средовых влияний в наследовании предрасположенности к заболеваниям.

Классификация нервной анорексии

Ключевым признаком НА является непреклонное стремление к похуданию с полным недоучетом связанных с этим потенциальных или актуальных негативных последствий для здоровья. Критерии для диагностики НА включают:

1) соматические симптомы: низкий вес, аменорея;

2) аффективные симптомы: страх полноты;

3) когнитивные симптомы: расстройство образа собственного тела. На сегодняшний день согласно классификации психических и поведенческих расстройств критерии диагностики нервной анорексии включают:

1. Вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15 % ниже ожидаемого (более высокий уровень был снижен или так и не был достигнут), или ниже (соотношение веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах). В препубертатном возрасте может обнаружиться неспособность набрать вес в период роста. 2. Потеря веса вызывается самим пациентом за счет избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приемов из числа следующих: вызывание у себя рвоты, прием слабительных средств, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит и/или диуретиков. 3. Искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой сверхценной идеи и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес. 4. Общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус– гипофиз–половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции. Могут быть повышенными уровни гормона роста и кортизола, изменения периферического метаболизма тиреоидного гормона и аномалии секреции инсулина. 5. При начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы и имеет место первичная аменорея, а у 92 мальчиков остаются ювенильными половые органы). При выздоровлении пубертатный период часто завершается нормально, но поздно наступает первая менструация. Следует отметить, что в DSM-IV (в отличие от МКБ-10) поведенческие симптомы (определяющие экстремальные методы контроля веса) несущественны для диагноза НА, но значимы при диагностике НБ и расстройства по типу переедания (binge eating disorder, BED). Далее будут рассмотрены отдельные критерии диагностики НА. Неспособность поддержания веса на уровне или выше минимального, соответствующего возрасту и росту… В соответствии с этим критерием требуется наличие существенного снижения веса у пациента, страдающего нервной анорексией. Согласно рекомендациям DSM-IV в качестве критерия «существенного снижения» рекомендуется принимать массу тела менее 85 % от ожидаемой. Более жестким следует считать критерий МКБ-10 в отношении недостаточности массы тела, требуемой для постановки диагноза НА. Он соответствует величине индекса массы тела (вес в кг, деленный на рост в метрах, возведенный в квадрат) равной или менее 17,5 кг/м 2 . У большинства индивидов накануне заболевания масса тела соответствует нормальным пределам и прогрессивно снижается с началом расстройства вследствие комбинаций жестких диетических ограничений, изнуряющих физических нагрузок, а также «очистительных методов» (самовызывание рвоты, клизмы, прием мочегонных и/или слабительных средств), биодобавок, нацеленных на снижение массы тела. У некоторых индивидов НА начинается в раннем подростковом возрасте, когда они не столько теряют массу тела, сколько не набирают. При этом на фоне увеличивающегося роста происходит существенное снижение массы тела. Другим важным аспектом этого критерия является желание пациента иметь низкий вес наряду с осознанными попытками избежать его набора. Обычно индивиды с НА избегают приемов пищи, а если едят, то избегают пищу, которую оценивают как «полнящую». Зачастую пациенты занимаются изнуряющими физическими упражнениями по двум причинам — в попытке «сжечь» калории и улучшить свое самочувствие. Важность констатации низкого веса у пациентов несомненна. В то же время узкий взгляд на этот симптом без оценки поведенческого смысла в целевом снижении веса, вероятно, исключит из диагностических рамок тех девушек и молодых женщин, чьи попытки снижения веса оказались «недостаточно успешными», чтобы достигнуть диагностических границ. Более того, нормализация веса — кардинальный критерий успешности лечения. Однако при этом у многих, перенесших НА и нормализовавших вес, сохраняется широкий спектр девиантных (отклоняющихся) паттернов питания (например, жесткие диетические ограничения) и ассоциированная психопатологическая симптоматика. 93 Чрезмерное опасение набора веса или ожирения, несмотря на недостаточную массу тела. Несмотря на реальный дефицит массы тела, пациенты с НА проявляют глубокое беспокойство по поводу того, что у них будет существенный избыток массы тела, если они перестанут придерживаться жесткого контроля своих пищевых предпочтений или большой физической активности. Для большинства индивидов с НА страх ожирения не основывается на реальных фактах. Большинство никогда ранее не имело избыточного веса и с малой вероятностью имели среди членов своей семьи проблемы с ожирением. В то же время для большинства «толстый» реально не обозначает «имеющий избыточный вес», а означает быть более полным, чем они могут позволить себе (т. е. более полным, чем есть в данный момент). Примечательно и то, что страх ожирения обычно усиливается по мере снижения массы тела. На сегодняшний день большинство экспертов поддерживает точку зрения о том, что беспокойство о весе и форме тела лежит в основе мотивации, опосредующей другие симптомы НА. В то же время существует мнение о том, что НА может быть выявлена у лиц, чьи попытки снизить вес не мотивированы страхом ожирения или желанием быть стройными. Исторические описания расстройства у девушек Викторианской эпохи не содержали указаний на страх ожирения. В то же время принято считать, что синдром, описанный Lasegue (1864) & Gull (1864) соответствует современным представлениям о НА. Опасения набора веса также зачастую отсутствуют у пациентов в странах незападной культуры, в то время как по другим клиническим признакам эти пациенты не отличались от больных НА со страхом полноты. Акцент на признаке опасения набора веса как на кардинальном в отношении диагностики НА может привести к ошибочной диагностике НА у индивидуумов в тех культурах, где полнота является редким явлением и где уделяется мало внимания стройности. Тем не менее, мотивация отказа от еды остается крайне значимой в дифференциальной диагностике НА и других психических расстройств, где ограничения в питании и потеря веса являются частью клинической картины (например, в структуре бредовых расстройств, когда избегание пищи обусловлено убежденностью в том, что она отравлена). К сожалению мало исследований посвящено углубленному анализу страха полноты. Эти исследования полагают, что страх полноты являются типичными для девочек и женщин в западном обществе. Фактически, для девочек, находящихся в препубертатном возрасте, чье тело соответствует современному идеалу красоты препубертатного женского тела, страх полноты является намного более частым феноменом, нежели ощущение полноты или неудовлетворенность собственным весом. Поскольку в большинстве исследований озабоченности образом собственного тела у женщин, страдающих НА, не производится дифференциация между страхом полноты и другими аспектами нарушений образа собственного тела (например, ощущением пол- 94 ноты), остается неясным, насколько страх полноты может адекватно разграничивать здоровых женщин и тех, кто страдает НА. В клинической практике некоторые женщины отрицают свою озабоченность по поводу веса тела, пытаясь таким образом отрицать болезненную природу нарушений пищевого поведения. Бывает невозможно выявить страх набора веса до начала периода пищевой реабилитации (вскармливания) истощенной пациентки. Имеются указания на то, что страх полноты продолжает вызывать значимое беспокойство особенно среди тех женщин, лечение которых привело к успешному восстановлению веса, в то время как страх полноты реже встречался у тех, кто не достиг нормализации веса в процессе лечения. Расстройство восприятия веса или формы тела, чрезмерное влияние массы тела на самооценку или отрицание серьезности последствий пониженной массы тела. Выраженные нарушения в переживании собственной массы тела и его формы при НА реализуются различными путями. Люди, страдающие НА, зачастую воспринимают себя или чаще отдельные части собственного тела как чрезмерно большие. Внимание может быть акцентировано на груди, животе, ягодицах, бедрах. Причем даже тогда, когда происходит потеря веса, эти части тела остаются нежелательно большими. В большинстве случаев такие проявления не являются следствием первичного нарушения процессов восприятия. Пациенты, страдающие НА, обычно точно воспринимают размеры собственного тела и его частей. Намного чаще проблема состоит в характере суждений, которые пациенты делают в отношении размеров, которые они воспринимают. У лиц, страдающих НА значительная часть самооценки основывается на их весе и форме тела. Если такие люди набирают вес, то они обычно чувствуют себя пристыженными, фрустрированными, смущенными и испуганными, тогда как при снижении веса они ощущают себя полными совершенства. При затяжном течении НА побуждение к снижению веса и степень удовлетворенности от недостатка массы тела может становиться менее отчетливым. Такие пациенты продолжают отрицать необходимость серьезного беспокойства по поводу низкой массы тела либо целесообразности медицинского или психиатрического вмешательства. Например, они могут постепенно соглашаться с тем, что возможно им и необходимо набрать вес, но у них отсутствует желание предпринимать последовательные шаги в достижении этой цели. Исследования показывают, что у женщин, страдающих НА, имеется более негативное отношение к образу собственного тела, чем у здоровых. В то же время неудовлетворенность образом собственного тела, особенно ощущение полноты (ожирения), настолько часто наблюдается в западном обществе, что уместно говорить о «нормативной неудовлетворенности», бытующей в культуре. Не все больные с НА признают собственную неудовлетворенность образом тела, что (по аналогии со страхом набора веса) может быть оценено 95 как отрицание собственного расстройства. В контексте классификации НА в оценке нарушений образа собственного тела акцент смещен от искаженного восприятия собственного тела и неудовлетворенности его образом на сверхценный характер переживаний в отношении формы и веса тела. Именно самооценка человека, основанная на сверхценных представлениях о собственной внешности, а не неудовлетворенность собственным телом, является ключевым моментом, отчетливо разграничивающим больных НПП от здоровых лиц и пациентов с депрессией и иными психическими и поведенческими расстройствами, а также является предиктором обострений при нервной булимии. Показано, что самооценка, основанная на форме и массе тела, напрямую связана с выраженностью НПП как у подростков, так и у взрослых. Непосредственно озабоченность по поводу формы и массы тела может предопределять развитие выраженных поведенческих нарушений. При оценке клинической эффективности лечения следует учитывать, что нарушения образа собственного тела зачастую сохраняются при завершении терапии, опосредуя в дальнейшем возврат симптоматики. Аменорея, т. е. отсутствие как минимум 3 менструаций подряд у женщин, достигших полового созревания. Большинство пациенток, страдающих НА, прошли период нормального пубертатного развития и, к началу нарушений пищевого поведения, у них установился менструальный цикл. У части пациенток НА начинается до начала месячных. Учитывая, что на менструальную функцию оказывает влияние состояние статуса питания и вес тела, женщины, которые достигают веса, меньшего, чем предельное значение для диагностики НА, с большой вероятностью будут иметь аменорею. Аменорея, возникшая на фоне нарушений пищевого поведения, свидетельствует о нарушении физиологического функционирования (снижении синтеза эстрогенов), связана с существенным риском для здоровья и является важным прогностическим признаком. Прием половых стероидов (например, оральных контрацептивов) у некоторых пациентов, страдающих НА, может способствовать возобновлению менструаций. Таким образом, те пациентки, страдающие НА, у которых месячные присутствуют только на фоне оральных контрацептивов, удовлетворяют этому критерию. В случае развития НА у мужчин нарушения со стороны гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси характеризуются уменьшением продукции тестостерона, что приводит к снижению полового влечения и потенции. Вероятно, в генезе аменореи при НА принимают участие как соматические, так и психологические факторы. Существенное снижение массы тела у любой женщины приведет в итоге к аменорее. В то же время, при НА у существенной доли пациентов (примерно 20 %) аменорея предшествует существенной потере веса. Принимая во внимание культурально опосредованную озабоченность стройностью, аменорея с большей вероятностью будет распознана как меди- 96 цинская проблема быстрее, чем пороговое (значимое для диагностики) снижение веса. В то же время, мнения не всех исследователей однозначны в плане оценки значимости критерия «аменорея» в диагностике НА, что, несомненно, требует дальнейшего изучения. «Границы» особенностей пищевого поведения. Страх полноты, нарушения образа собственного тела и попытки достижения значимого снижения массы тела (например, посредством ограничительных тенденций в стиле питания — жестких диет) широко распространены среди женщин, в то же время клинически очерченный синдром НА — относительно редкое явление. Для двух критериев диагностики НА в DSM-IV имеются указания в отношении тяжести расстройства (аменорея и неспособность поддерживать минимальный вес тела), а в МКБ-10 такое количественное выражение относится только к критерию веса. В исследованиях индивидов, обратившихся за лечением по поводу нарушений пищевого поведения, «неполные» случаи НА количественно преобладают над полным синдромом НА. Обычно в исследованиях такого рода неполный синдром НА определяется при «недостаточной» потере массы тела и отсутствии выраженных нарушений менструальной функции. Сопоставление «полного» и «неполного» синдрома НА в клинической практике не выявило различий в отношении выраженности симптоматики нарушений пищевого поведения и общего психиатрического дистресса (по уровню неудовлетворенности весом тела, озабоченности стройностью и диетами, тревоги и депрессии). Учитывая изложенное, несомненна важность исследований клинической значимости «пограничной» (в плане классификационных критериев) симптоматологии нарушений пищевого поведения. В клиническом 1-летнем катамнестическом исследовании таких расстройств выявлена тенденция к хронизации симптоматики и ее неочерченности (например, при «неполном» синдроме НА клиническая картина занимает промежуточное положение между НА и НБ). На сегодняшний день требуют дальнейшего изучения вопросы, касающиеся терапевтической эффективности при «неполном» синдроме (по сравнению с «полным»), а также оценки клинической значимости, течения, прогноза «неполного» синдрома в популяции. Клинические подтипы НА. В практической деятельности существенные диагностические затруднения зачастую обусловлены присутствием симптоматики, характерной как для НА, так и для НБ. В этом отношении следует отметить большую адаптивность и гибкость DSM-IV (в отличие от МКБ-10), рассматривающей два подтипа НА, основываясь на поведенческих симптомах. В зависимости от наличия/отсутствия повторяющихся эпизодов переедания (обжорства) пациенты НА классифицируются как относящиеся к ограничительному подтипу или подтипу с перееданием и/или очистительным поведением. Наиболее значимым следствием этого нововведения является то, что диагноз НА теперь «вытесняет» диагноз НБ. При постановке диагноза 97 НА целесообразно принимать во внимание один из двух взаимоисключающих типов: – ограничительный тип: на протяжении текущего эпизода НА пациент не вовлекается в регулярные эпизоды переедания или очистительного поведения (т. е. самовызывание рвоты, использование слабительных, мочегонных, клизм); – тип с эпизодами переедания/очистительного поведения: на протяжении текущего эпизода НА пациент регулярно использует эпизоды переедания или очистительного поведения (т. е. самовызывание рвоты, использование слабительных, мочегонных, клизм).

Такого рода разделение отражает прогресс в изучении нарушений пищевого поведения за последние несколько десятилетий. Достоверно установлено, что между двумя типами НА существуют отчетливые различия. Так, у пациентов, страдающих НА с эпизодами переедания и/или очистительного поведения (их доля составляет порядка 50 % от всех больных НА), обнаруживаются другие нарушения контроля импульсивности (например, использование психоактивных веществ, суицидальные попытки, самодеструктивное поведение, лабильность аффекта и склонность к воровству). Также у них зачастую заболевание протекает дольше, а его клиническая картина тяжелее. Напротив, пациентам с НА ограничительного типа в большей мере свойственны обсессивные черты в поведении, меньшая выраженность депрессии, меньший уровень психиатрического дистресса и меньшее количество суицидальных попыток, они в большей мере социально неприспособленны и изолированы (по сравнению с НА с эпизодами переедания и/или очистительного поведения). В исследованиях показано, что с практической точки зрения, выделение ограничительного подтипа НА на основании наличия/отсутствия очистительного поведения более обоснованно (по сравнению с критерием эпизодов переедания). В то же время результаты лонгитудинального анализа динамики симптоматики НА позволили предположить, что ограничительный подтип НА является лишь фазой развития нервной анорексии. К сожалению, в МКБ-10 отсутствует разделение НА на указанные подтипы. Таким образом, принимая во внимание многокомпонентность феноменологии нарушений пищевого поведения, при изучении нервной анорексии целесообразно учитывать характер симптоматики («полный» или «неполный» синдром) в континуальном масштабе. Переедание: один синдром или разные диагнозы? Современные попытки ревизии классификационных подходов, базирующиеся на эмпирических данных, выявляют отчетливый феномен пищевого поведения, определяемый как переедание (обжорство) — binge eating. Хотя этот феномен выявляется на протяжении всего спектра нарушений пищевого поведения, его положение в современных классификационных подходах 98 устойчиво закреплено лишь в структуре нервной булимии (НБ) (МКБ-10, DSM-IV). Тем не менее, в DSM-IV в контексте атипичных расстройств пищевого поведения выделена отдельная категория — компульсивное переедание (Binge eating disorder, BED) и приведены исследовательские диагностические критерии. Принимая во внимание, что классификационные критерии разрабатываются с учетом клинически выраженной патологии, целый ряд нарушений, не достигших «классификационного порога» остаются зачастую без внимания. При этом в последующем они формируют своеобразный «резерв» развернутых патологических проявлений, профилактические мероприятия при которых были бы обоснованными. Это имеет прямое отношение к феномену переедания (обжорства). Исследовательская попытка проанализировать содержание термина «переедание», используемого молодыми женщинами, выявила, что под ним подразумевается прежде всего ощущение утраты контроля над едой, но не количество употребленной пищи на протяжении эпизода переедания, что, однако, является его важной характеристикой. Такая трактовка термина отличается от его формального профессионального использования. Это обстоятельство показывает важность отчетливой недвусмысленной трактовки феномена переедания в контексте нарушений пищевого поведения. Классификация нервной булимии Ключевым признаком НБ следует считать поведенческий стереотип повторяющегося переедания, вслед за чем наблюдаются повторяющиеся эпизоды компенсаторного поведения (самовызывание рвоты, жесткие диеты или прием фармакологических средств) с целью снижения веса. Критерий частоты (в DSM-IV): эпизоды переедания и компенсаторного поведения должны наблюдаться как минимум 2 раза в неделю на протяжении 3 месяцев. Периодически повторяющиеся эпизоды переедания являются центральным звеном диагностики НБ. В то же время само определение термина «binge eating» (обжорство) не является полностью завершенным. Современная концепция переедания, основанная на эмпирическом подходе, рассматривает этот феномен в контексте двух факторов: – употребление на протяжении ограниченного временного интервала (например, за 2 часа) определенно большого количества пищи (по сравнению с количеством пищи, которое большинство людей может съесть за этот промежуток времени при подобных обстоятельствах); – ощущение того, что прием пищи находится вне волевого контроля (т. е. ощущение неспособности остановить прием пищи или контролировать, какая пища или в каком количестве употребляется). В процессе диагностики затруднения могут возникать в трактовке объема потребленной пищи как «большого». Многие люди, страдающие нарушениями пищевого поведения, могут считать перееданием эпизоды, которые по 99 объективным характеристикам не являются «большими». Например, зачастую это возникает, когда они съедят «запрещенную» для себя пищу, например, порцию десерта. Употребление такого рода пищи ими оценивается как переедание и они вызывают у себя рвоту с целью освобождения от съеденной пищи. Несомненно, такого рода проявления относятся к поведенческим нарушениям и они не удовлетворяют приведенному выше критерию переедания, т. е. не превышает объем пищи, который большинство людей может съесть на десерт. Таким образом, при постановке диагноза нервной булимии на клиницисте лежит ответственность в отношении получения от пациента описания типичного паттерна переедания, чтобы вынести окончательное суждение об объеме потребленной пищи. При формировании такого суждения целесообразно учитывать обстановку, в которой происходил прием пищи. Так, потребление необычно большого количества еды на вечеринке после полноценного обеда может не являться чрезмерным. Критерий также определяет, что прием пищи должен происходить в течение «ограниченного временного интервала». Таким образом, продолжительные «перекусы» на протяжении дня также не могут быть оценены в качестве эпизодов переедания. С практической точка зрения в качестве условного критерия «большого» объема съеденной пищи может быть использован ее объем, превышающий 1000 ккал. На протяжении эпизода переедания пациенты, страдающие НБ, употребляют разнообразную пищу. Возможно, наиболее типичным является потребление десертов или пищи, предназначенной для «перекусов», например, печенье, чипсы, мороженое, торт. Зачастую за время эпизода переедания потребляется большое количество жидкости, что, вероятно, облегчает вызывание рвоты после эпизода. При отсутствии критерия «утраты контроля» принято говорить об объективном или субъективном переедании. Следует учитывать, что описанные паттерны переедания не являются взаимоисключающими и у одного и того же человека могут иметь место различные их сочетания.

Многие женщины, страдающие НБ, сообщают о том, что после успешного лечения у них сохраняются эпизоды переедания, уменьшенные по своей интенсивности. Оценка утраты контроля также проблематична. Многие женщины с НБ сообщают о своеобразном парадоксальном контроле потребления пищи, когда эпизод переедания пунктуально планируется. В этом контексте переедание представляет собой форму протеста в жестко контролирующей жизни. В отличие от пациентов, страдающих органическим повреждением головного мозга, больные НБ в достаточной мере способны регулировать свое пищевое поведение (например, они часто останавливают переедание в ответ на изменение внешних обстоятельств). Повторяющееся неадекватное компенсаторное поведение с целью предотвратить набор веса, такое как самовызывание рвоты; неуместное использование слабительных и мочегонных средств, клизм или других препаратов; соблюдение постов; альтернирующие периоды голодания; чрезмерные физические нагрузки. Пациенты, страдающие НБ, вслед за эпизодом переедания предпринимают дезадаптивные попытки «очищения» от съеденной пищи, чтобы противостоять ее «полнящему» влиянию. В клинической выборке наиболее частой стратегией является самовызывание рвоты. Если вначале вызывание рвоты у пациента может иметь некоторые затруднения, то по мере прогрессирования расстройства такое поведение становится более привычным. Со временем пациенты зачастую вызывают рвоту не только вслед за эпизодом переедания, но практически после любого приема пищи, независимо от его объема. Многие индивиды с НБ используют препараты с целью противостоять полноте вследствие эпизодов переедания. Среди подобных препаратов для провокации частого стула часто используются большие количества продаваемых без рецепта слабительных средств. Хотя чрезмерное использование слабительных средств неизбежно приведет к быстрой потере массы тела (ожидаемый пациентом эффект), но это будет достигнуто посредством обезвоживания организма, а не за счет энергетических потерь. Слабительные препараты оказывают свой основной эффект на уровне толстого кишечника, в то время как абсорбция питательных веществ происходит в основном в тонком кишечнике. Среди иных способов противостоять набору веса пациенты с НБ принимают мочегонные препараты, препараты, влияющие на функцию щитовидной железы, анорексигенные средства, клизмы. Некоторые пациенты с НБ не используют приведенные выше варианты очистительного поведения. Вместо них вслед за эпизодом переедания они переходят на постную еду (например, на протяжении 24 часов после эпизода переедания употребляют некалорийную пищу), либо занимаются чрезмерными физическими упражнениями. Такого рода клинически значимое компенсаторное поведение следует оценивать как удовлетворяющее критериям классификации НБ, если: – имеет место отсутствие потребления калорий на протяжении 24 часов; – физические нагрузки являются избыточными, т. е. они мешают значимым видам деятельности, наблюдаются в неподходящее время или при неуместных обстоятельствах или продолжаются, несмотря на наличие медицинских осложнений. Некоторые формы такого поведения могут быть объективно оценены. Например, самоиндукция рвоты, использование слабительных или диуретиков представляет собой дискретные эпизоды, которые могут быть и должны быть описаны в критериях частоты, а при использовании слабительных средств и диуретиков — количестве средств. Намного тяжелее оценить степень «болезненности» поведения, связанного с выполнением физических упражнений. Существуют рекомендации оценивать болезненным такого рода поведение, когда, являясь осознанным, оно по своей частоте или интенсивности физических нагрузок приводит к повреждению само по себе, либо игнорирует уже имеющиеся повреждения (дисфункции) или соматические проблемы. ТВ качестве меры противостояния полнящему действию пищи она использовала регулярные (после каждого приема пищи) длительные пешие прогулки и пробежки на продолжительные дистанции (порядка 10 км). При ее первичном осмотре была выявлена отечность и болезненность в области голеностопных суставов, манифестировавшая (при ретроспективной оценке) параллельно интенсификации компенсаторного поведения. Иные причины (первичная суставная патология, отечность из-за электролитных нарушений и пр.) в данном наблюдении были нами исключены. Самооценка находится под чрезмерным влиянием формы или веса тела. Пациенты, страдающие НБ (подобно пациентам с НА), находятся под постоянным давлением диетических ограничений и избегания набора веса тела. В ситуации, когда их вес увеличивается, они испытывают выраженный дистресс.

. Критерий частоты эпизодов переедания остается неразрешенным. Ряд исследователей выявили значимый характер связи между частотой эпизодов переедания и выраженностью ассоциированной психопатологии. В то же время по данным других исследований частота эпизодов переедания не связана с сопутствующей психопатологией или эффективностью лечения. В большом популяционном близнецов

⇐ Предыдущая 1 2 345 Следующая ⇒