Наименование учреждения: КГБУЗ «Красноярский краевой центр охраны материнства и детства №2»

Наименование учреждения: КГБУЗ «Красноярский краевой центр охраны материнства и детства №2»

Адрес мед. организации: Красноярский край, г. Ачинск, проспект Лапенкова, корпус 17

Ф. И. О. ребенка ___________________________________________________________________________________________________________

возраст ___________ Дата проведения мед. осмотра _______________________

Осмотр врача – НЕВРОЛОГА

Жалобы: (есть, нет) ___________________________________________________________________________________

Анамнез: ____________________________________________________________________________________________

Неврологический статус:

На осмотр реагирует _______________, в пространстве и времени _______________, интеллект ________________.

Зрачки Д S. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная ______________, ___________________________

Конвергенция и аккомодация __________________. Глазные щели Д S.

Движения глазных яблок в _____________________ объеме. Косоглазие (есть, нет) ___________________________

Нистагм (есть, нет) _____________________. Тригеменальные точки ________________________________________

Асимметрия мимических мышц (есть, нет) _______________________________________________________________

Нарушение фонации (есть, нет) _________________, нарушение глотания (есть, нет) ___________________________

Мягкое небо ____________, увуля __________. Небный рефлекс ___________, глоточный рефлекс ______________

Язык ________________________. Активные и пассивные движения в суставах ________________________________

Мышечный тонус _______________________, контрактуры (есть, нет) ________________________________________

Сила мышц ___________________________, Д S, сухожильные рефлексы Д S, _________________________

Кожные брюшные рефлексы Д S, _____________. Патологические рефлексы (есть, нет) ______________________

В позе Ромберга устойчив(а), неустойчив(а). Тремор пальцев рук да / нет

Изменение походки (есть, нет) ___________________________________________________________________________

Чувствительность _____________________________________________________________________________________

Расстройство координации (есть, нет) _____________________________________________________________________

Менингеальные симптомы (есть, нет) _____________________________________________________________________

Диагноз: _____________________________________________________________________________________________

Рекомендации: ________________________________________________________________________________________

Ф. И. О. врача (разборчиво) __________________________________________ подпись _________________________

Осмотр врача – ОФТАЛЬМОЛОГА

Жалобы: (есть, нет) ____________________________________________________________________________________

Анамнез: _____________________________________________________________________________________________

Visus: OD _____ / OS _____;

Положение и подвижность глазных яблок: подвижность глаз в сторону свободная _____________________________

отклонение глазных яблок внутрь, кнаружи, нистагм, ограничение подвижности.

Рефлекс с глазного дна: отсутствует, под флером, розовый.

Диагноз: ____________________________________________________________________________________________

Рекомендации: _______________________________________________________________________________________

Ф. И. О. врача (разборчиво) ___________________________________________ подпись ________________________

Осмотр врача - ОТОЛАРИНГОЛОГА

Жалобы, анамнез _____________________________________________________________________________________

Форма наружного носа - норма \ отклонения; Дыхание через нос - не затруднено \ затруднено; Носовые раковины - норма \ отклонения; Полость носа - свободная \ имеются отклонения; Носовая перегородка - не искривлена \ искривлена;

Состояние носоглотки – свободна \ наличие аденоидов, полипов и проч.;

Отоскопия: Слуховой проход - свободен \ имеются отклонения (D. S). Кожа - не изменена \ гиперемирована \ отечна.

Выделения – есть \ нет; Барабанная перепонка — норма \ отклонения (D. S).

Слизистая оболочка задней стенки глотки - изменена \ без изменений.

Небные миндалины — не изменены \ отсутствуют \ гипертрофированы (D. S). Наложения — есть \ нет.

Слизистая мягкого неба не изменена \ отечна \ гиперемия \ нависание.

Диагноз: ____________________________________________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________________________________

Ф. И. О. врача (разборчиво) _______________________________________________ подпись__________________

12 3 4 5 Следующая ⇒