ҚКГҚ геморрагия алдындағы кезеңіндегі емдеу тактикасы.

1) Больной К., 25 лет, заболел 25 августа, когда во второй половине дня появились сильный озноб, головная боль, ломота в теле, однократная рвота. Температура повысилась до 39, 5°С. На 3-й день болезни состояние больного ухудшилось, на коже появились точечные кровоизлияния, было носовое кровотечение. Госпитализирован «скорой помощью» с подозрением на менингококцемию.

В августе отдыхал в Ставропольском крае, в сельской местности. Вернулся в Москву за день до заболевания. За время отдыха дважды обнаруживал присасывающихся клещей.

Состояние при поступлении тяжелое. Лицо одутловато. На туловище необильная петехиальная сыпь. Кровоизлияния в склеры, слизистую оболочку мягкого неба. Во время осмотра появилось носовое кровотечение. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 110 уд/мин, АД – 90 /50 мм рт ст. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована. Десны кровоточат. Стул со слов больного был утром, кашицеобразный, темного цвета. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Тактика обследования и лечения пациента.

1. Предварительный диагноз – геморрагическая лихорадка. Учитывая географический анамнез и наличие укусов клещей, можно предположить ККГЛ.

2. Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, агрегатограмма, коагулограмма. ПЦР ДНК вируса ККГЛ. В плане лечения –противовирусная терапия рибавирином, заместительная терапия: СЖП, тромбоконцентрат в зависимости от лабораторных показателей крови, дезинтоксикационная терапия.

2) Больной В., 40 лет, поступил в терапевтическое отделение больницы с диагнозом «острый пиелонефрит». При поступлении жалуется на головную боль, тошноту, боли в животе и пояснице. Заболел остро 4 дня назад. Появились головная боль, озноб, боли в мышцах, температура повысилась до 39, 4°. Самостоятельно принимал жаропонижающие. Из-за сильной жажды и сухости во рту пил много жидкости. Вчера температура снизи- 82 лась до 37, 6°С, но состояние ухудшилось. Появились сильные боли в животе и пояснице, тошнота, отметил уменьшение количества мочи. Вызвал врача, который направил больного в стационар.

Контакта с больными не имел. Последний месяц жил на даче. Пил сырую воду из колодца. На посуде, газовой плите обнаруживал мышиный помет. Состояние при поступлении тяжелое. Лицо гиперемировано, конъюнктивы и склеры инъецированы. Кровоизлияние в склеру левого глаза. В аксиллярных областях небольшое количество петехий, расположенных полосками. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены. Пульс – 64 уд/мин. АД – 130/90. Язык обложен, суховат. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в правом и левом подреберьях. Симптомов раздражения брюшины нет. В течение 12 часов не мочился. Мочевой пузырь пуст. Пальпация поясничной области резко болезненна. Больной в сознании, заторможен, адинамичен. Менингеальных и очаговых симптомов нет.

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

3. С какими заболеваниями необходимо поводить дифференциальный диагноз?

1. Клиническая картина болезни полностью не укладывается в диагноз пиелонефрита, не характерно наличие кровоизлияний в склеры, геморрагической сыпи.

2. Наиболее вероятным диагнозом является ГЛПС.

3. Дифференциальный диагноз проводится с лептоспирозом, сепсисом и другими геморрагическими лихорадками.

3)Алгоритм диагностического поиска при ГС и лихорадке

Весенне-летний период уксус клеща или вероятный контакт профессиональная деятельность

ККГЛ вероятный диагноз

ККГЛ подозрение

ККГЛ окончательный диагноз

Онкогематологические заболевания геморрагические васкулиты

Высокий лимфоцитоз, бласты, ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитопения пункция лимфатического узла

Лихорадка спленомегалия лимфопролиферативный синдром геморрагическая сыпь

Лептоспироз грипп, менингококковая инфекция, сепсис и др, инфекции

Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвих влево, ускоренная СОЭ, посевы, серодиагностика

Лихорадка и ГС эпид, данные ИТШ, ОПН, ОППН, другие поражения

ВГЛ (вирусы других семейств и родов)

Обследование на другие ВГЛ доступными тестами

4) Емдеу мақ саттары:
• Қ КГҚ қ оздырғ ышын шығ ару (элиминация);
• геморрагиялық синдромды тоқ тату;
• уланудың тоқ тату.

Емдеу тактикасы:

Дә рі-дә рмексіз емдеу [1]:

Емдә м: №4 емдә м.
Бапталғ ан тамақ тану:
• қ ан кетулер кезең інде сұ йық, салқ ын тағ ам ішіп-жеу керек (езбе-сорпа, кисель);
• ет асылғ ан сорпалар, шырындар қ арсы кө рсетілген (қ ан кету тоқ тағ аннан кейін рационғ а енгізеді);
• сауығ у кезең інде ақ уызғ а бай ө німдерді тұ тыну кө рсетілген.

Режим: ө ршу кезең інде қ атаң тө сектік режим.

Дә рі-дә рмекпен емдеу [2, 3, 4]:

Этиотроптық терапия
• Қ КГҚ -на кү діктенгенде – Дү ниежү зілік Денсаулық сақ тау ұ йымының ұ сынымдарына сә йкес, дереу рибавиринмен емдеу басталсын [6];
• рибавиринмен ем ауру басталғ ан кү ннен бастап алғ ашқ ы 5 кү нде (ең жоғ арғ ы вирустық жү ктеме кезең і) неғ ұ рлым тиімді болады;
• препаратты алғ аш қ абылдау бір рет 2000 мг-ды (10 капсула) қ ұ райды, кейін 4 кү н бойына ә р 6 сағ ат сайын 1000 мг, содан соң 5 кү н бойына ә рбір 6 сағ ат сайын 500 мг-нан;
• емнің ұ зақ тығ ы 10 тә уліктен кө п емес;
• препаратты алып тастаудың критерийлері клиникалық кө рінулердің регрессиясы, зертханалық кө рсеткіштердің жә не температуралық реакцияның қ алыпты мә ндері болып табылады.
• рибавириннің уақ тылы тағ айындалуы (сырқ аттың алғ ашқ ы 5 кү ні) ауру ағ ымы мен нә тижесінің жағ ымды нұ сқ асын анық тайды.

• Жү кті ә йелдер мен рибавиринге анық талғ ан қ арсы кө рсетімдері бар тұ лғ аларды емдеу кезінде тік ішектік суппозиторийлер тү ріндегі интерферон альфа 2b препаратын таң дау препараты деп санау қ ажет. Препаратты 12 сағ аттық аралық пен 1 млн. МЕ мө лшерінде тә улігіне 2 рет тағ айындайды терапияның ұ зақ тығ ы – 10 кү нге дейін.

• Вирусқ а қ арсы терапиямен бір уақ ытта, мү мкіндігінше ерте мерзімінде 100-300 мл (1-2 емдік мө лшер) иммундалғ ан қ ан плазмасының реконвалесценттері енгізілсін.

Қ КГҚ базистік терапиясы [2]:

Қ КГҚ геморрагия алдындағ ы кезең індегі емдеу тактикасы.

Айналатын қ ан кө лемі (АҚ К) мен су-тұ з тең герімін (СТТ) тү зету:
• кристаллоидтар (0, 9% натрий хлориді ерітіндісі, Рингер ерітіндісі, Трисоль жә не т. б. ) жә не калий мен инсулин препараттарын 1: 1 арақ атынасымен қ оса отырып 5-10% глюкозаланғ ан ерітінділердің инфузиялары;
• инфузиялық терапияның кө лемі орташа алғ анда 30-50 мл/кг/тә улік мө лшерін қ ұ райды;
• инфузиялық терапия тиімділігінің критерийлері – гематокриттің 36-38%-ғ а дейін тө мендеуі, гемодинамикалық кө рсеткіштердің (тамыр соғ уы, АҚ, ОВҚ ) жә не сағ ат сайын несеп шығ арудың қ алыптануы;
• декстрандар қ арсы кө рсетілген.

Толық тырушы ем:
гипопротеинемия кезінде:
• альбумин 20% - 200-300 мл, вена ішіне.
гипокоагуляция кезінде:
• жаң адан мұ здатылғ ан плазма (ЖМП) 15 мл/кг мө лшерінде вена ішіне тамшылы тү рде.
Гемостатикалық терапия:
• этамзилат 0, 25 г-нан 12, 5% ерітіндінің 6 сағ аттан кейін, бұ лшық ет ішіне/вена ішіне;
• менадион натрийі бисульфиты 1% - 3 мл тә улігіне 2 рет бұ лшық ет ішіне (мө лшері ПТИ, ПУ кө рсеткіштерін ескере отырып анық талады).

12 3 4 Следующая ⇒