Экзаменационные задачи 3 страница

Н	-
У	-	Пациент Ю., 64 лет, предъявляет жалобы на похудание, увеличение шейных лимфоузлов, снижение работоспособности, слабость, потливость, боли в левом подреберье Anamnesis morbi: Из перенесенных заболеваний в течении последнего года – обострения хронического пиелонефрита, дважды. За последние 8 мес похудел на 9 кг, появилась потливость. Anamnesis vitae: туберкулез, вирусный гепатит, вен. заболевания отрицает. Лекарственный анамнез спокоен. Status Presens t 37, 7С. Состояние средней степени тяжести. Контактен. Адекватен. Ориентирован в месте, времени, личности. Кожные покровы и видимые слизистые бледнорозового цвета. Периферические лимфатические узлы: шейные лимфоузлы – плотные, увеличенные до 2 см в диаметре. Подмышечные лимфоузлы плотные, увеличенные, до 3 см в диаметре, сливающие друг с другом в конгломераты. Паховые лимфозулы не увеличены. Перкуторно над легкими легочный звук. Ау-но: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая – правый край грудины, верхняя – III ребро, левая – на 2, 0 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧCC=PS=94 уд/мин. АДd, s 130/80 мм рт. ст. пульс удовлетвор качества. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из под края реберной дуги на 4, 0 см. Селезенка выступает из под края реберной дуги на 6 см. Отеков нет. ОАК: эритроциты 3, 1х10¹²/л, гемоглобин — 104 г/л, лейкоциты — 26, 2х10⁹/л, моноциты — 2%, лимфоциты — 52%, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные - 45%, тромбоциты — 140х10⁹/л, СОЭ 43 мм/час. Клетки Боткина-Гумпрехта ОАМ: уд. вес – 1005, реакц. – щелочн., белок – отриц, эпит. – 0-0-1 в п/з, лейк 1-2-1 в п/з. Биохим. ан. крови: АЛТ – 48 ЕД/л (норма до 40 ЕД/л), АСТ – 46 ЕД/л (норма до 40 ЕД/л), глюкоза – 4, 4 ммоль/л, креатинин – 103 мкмоль/л, мочевина – 8, 1 ммоль/л, общий белок – 78 г/л, общий билирубин – 19, 5 мкмоль/л Серологическое исследование крови: HBsAg – отрицательный, НCV – отрицательный. ЭКГ: Нормальное положение ЭОС. Ритм синусовый. ЧСС 94 в мин. Рентгенография органов грудной клетки: В легких – без очаговых и инфильтративных изменений. Плевральные синусы свободны. Размеры сердца не увеличены. Трепанобиоптат: В миелограмме – 47% лимфоцитов. Диффузно-интерстициальная лимфоцитарная гиперплазия костного мозга. УЗИ брюшной полости: Гепатомегалия. Спленомегалия.
В		Сформулируйте диагноз
В		Тактика ведения пациентки
В		Критерии эффективности терапии (полная ремиссия)
В		Критерии прогрессирования заболевания
В		Показания для направления в бюро МСЭ

Н	-
У	-	Пациент М., 56 лет, предъявляет жалобы на похудание, слабость, снижение работоспособности, потерю веса, боли в костях, боли в левом подреберье, кровоточивость при минимальных травмах. Anamnesis morbi: Из перенесенных заболеваний в течении последнего года – обострения хронического пиелонефрита, дважды. За последние 7 мес похудел на 8 кг Anamnesis vitae: туберкулез, вирусный гепатит, вен. заболевания отрицает. Лекарственный анамнез спокоен. Status Presens t 37, 8С. Состояние средней степени тяжести. Контактен. Адекватен. Ориентирован в месте, времени, личности. Кожные покровы и видимые слизистые бледнорозового цвета. Периферические лимфатические узлы: не увеличены. Перкуторно над легкими легочный звук. Ау-но: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая – правый край грудины, верхняя – III ребро, левая – на 2, 0 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧCC=PS=88уд/мин. АДd, s 130/70 мм рт. ст. пульс удовлетвор качества. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из под края реберной дуги на 4, 0 см. Селезенка выступает из под края реберной дуги на 10 см, плотная. Отеков нет. ОАК: эритроциты 4, 8х10¹²/л, гемоглобин — 136 г/л, лейкоциты — 16, 1х10⁹/л, эозинофилы – 5%, базофилы – 8%, промиелоциты – 1%, метамиелоциты – 3%, миелоциты – 16%, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные - 41% лимфоциты — 22%, тромбоциты — 98х10⁹/л, СОЭ 43 мм/час. ОАМ: уд. вес – 1005, реакц. – щелочн., белок – отриц, эпит. – 0-0-1 в п/з, лейк 1-2-1 в п/з. Биохим. ан. крови: АЛТ – 48 ЕД/л (норма до 40 ЕД/л), АСТ – 46 ЕД/л (норма до 40 ЕД/л), глюкоза – 4, 4 ммоль/л, креатинин – 94 мкмоль/л, мочевина – 8, 1 ммоль/л, общий белок – 78 г/л, общий билирубин – 19, 5 мкмоль/л Цитогенетическое исследование: Ph-ромосома Серологическое исследование крови: HBsAg – отрицательный, НCV – отрицательный. ЭКГ: Нормальное положение ЭОС. Ритм синусовый. ЧСС 88 в мин. Рентгенография органов грудной клетки: В легких – без очаговых и инфильтративных изменений. Плевральные синусы свободны. Размеры сердца не увеличены. Трепанобиоптат: В миелограмме – 15% бластных клеток. Гиперплазия миелоидного ростка. Диффузно-интерстициальная лимфоцитарная гиперплазия костного мозга. УЗИ брюшной полости: Гепатомегалия. Спленомегалия.
В		Сформулируйте диагноз
В		Тактика ведения пациентки
В		Критерии эффективности терапии (полного гематологического ответа)
В		Критерии эффективности терапии (полного цитогенетического ответа)
В		Показания для направления в бюро МСЭ

Н	-
У	-	Пациент Э., 56 лет, предъявляет жалобы на кожный зуд после умывания, приступы покраснения пальцев рук и ног, сопровождающиеся болью и жжением, преимущественно после горячей ванны, подъемы АД до 180 мм рт. ст., сопровождающиеся тяжестью в голове Anamnesis morbi: В течении длительного времени отмечает кровотечение после экстракции зубов. Обследовался. В общем анализе крови – «хорошие, несколько повышенные» показатели гемоглобина (со слов). Anamnesis vitae: туберкулез, вирусный гепатит, вен. заболевания отрицает. Лекарственный анамнез спокоен. Status Presens t 36, 8С. Состояние удовлетворительное. Контактен. Адекватен. Ориентирован в месте, времени, личности. Кожные покровы и видимые слизистые гиперемированны. Периферические лимфатические узлы: не увеличены. Перкуторно над легкими легочный звук. Ау-но: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая – правый край грудины, верхняя – III ребро, левая – на 2, 0 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧCC=PS=64 уд/мин. АДd, s 140/80 мм рт. ст. пульс удовлетвор качества. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличен. Селезенка выступает из под края реберной дуги на 6 см, плотная. Отеков нет. ОАК: эритроциты 5, 9х10¹²/л, гемоглобин — 211 г/л, гематокрит – 70%, лейкоциты — 12, 2х10⁹/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные - 52%, моноциты – 8%, лимфоциты — 32%, тромбоциты — 420х10⁹/л, СОЭ 43 мм/час. ОАМ: уд. вес – 1005, реакц. – щелочн., белок – отриц, эпит. – 0-0-1 в п/з, лейк 1-2-1 в п/з. Биохим. ан. крови: АЛТ – 26 ЕД/л (норма до 40 ЕД/л), АСТ – 32 ЕД/л (норма до 40 ЕД/л), глюкоза – 4, 8 ммоль/л, креатинин – 99 мкмоль/л, мочевина – 8, 9 ммоль/л, общий белок – 76 г/л, общий билирубин – 29, 5 мкмоль/л. Уровень эритропоэтина сыворотки ниже референсных значений. Серологическое исследование крови: HBsAg – отрицательный, НCV – отрицательный. ЭКГ: Нормальное положение ЭОС. Ритм синусовый. ЧСС 88 в мин. Рентгенография органов грудной клетки: В легких – без очаговых и инфильтративных изменений. Плевральные синусы свободны. Размеры сердца не увеличены. Трепанобиоптат: Трехростковая гиперплазия (панмиелоз): увеличение пролиферации элементов эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков миелопоэза. УЗИ почек: Мочекислый диатез
В		Сформулируйте диагноз
В		Тактика ведения пациентки
В		Критерии эффективности терапии (полного клинико-гематологического ответа)
В		Критерии эффективности терапии (отсутствие клинико-гематологического ответа)
В		Показания для направления в бюро МСЭ

Н	-
Ф	A/01. 7	Проведение обследования пациента с целью установления диагноза
У	-	Пациентка Б. 29 лет, предъявляет жалобы на слабость, головокружение, снижение работоспособности, ломкость волос, ногтей, заеды в углах рта, изменение вкуса (пристрастие к мелу, сырым продуктам). Беременность одноплодная, вторая; срок 30 нед беременности – 11. 02. 2017. Первые роды – срочные, протекали без патологии; ребенок доношенный, вес ребенка при рождении – 3560г. Объективно: t 38, 5⁰С. Состояние тяжелое. Сознание ясное. Контактна. Адекватна. Ориентирована в месте, времени, личности. Кожные покровы бледнорозового цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторно над легкими - легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая – правый край грудины, верхняя – III ребро, левая – на 1, 5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 100 ударов в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Отеков нет. Общий анализ крови: эритроциты 3, 1 х 10¹²/л, гемоглобин 95 г/л, лейкоциты 6, 8 х 10⁹/л, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, моноциты – 6%, лимфоциты – 31%. СОЭ - 15 мм/час. Средний объем эритроцита (MCV) - 72 фл (норма 81 – 96 фл) Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) - 24 пг (норма 27 – 33 пг). Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) - 304 г/л (норма 326 – 362 г/л); Степень анизоцитоза эритроцитов (RDW) более 14, 5%. Гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Общий анализ мочи: уд. вес – 1016, белок – не обнаружен, лейкоциты – 2 – 3 в п/зр Биохимический анализ крови: глюкоза – 4, 89 ммоль/л, АЛТ – 22 МЕ/л, АСТ – 18 МЕ/л, общий белок – 71 г/л, мочевина – 3, 9 ммоль/л, креатинин – 97 мкмоль/л. Сывороточное железо (СЖ) – 11, 5 мкмоль/л (норма более 12, 5 мкмоль/л). Коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ) – 15% (норма более 17%). Сывороточный ферритин (СФ) – 20 мкг/л (норма более 30 мкг/л). Рентгенография органов грудной клетки: Легочные поля – без очаговых и инфильтративных изменений. Корни не расширены, структурны, лимфоузлы не увеличены. Синусы свободны. Средостение не смещено. Сердце не расширенно. ЭКГ: Синусовый ритм. Нормальное положение ЭОС.
В		Сформулируйте диагноз
В		Составьте алгоритм лечения.
В		Оцените эффективность лечения железодефицитного состояния
В		Тактика при неэффективности составленного алгоритма лечения
В		Заполните листок нетрудоспособности

Н	-
У	-	Пациент К., 46 лет предъявляет жалобы на подъем температуры до 37, 8⁰С, частый жидкий стул до 5 раз в сутки, боли во время акта дефекации, боли в животе, снижение массы тела на 6 кг за последние 4 мес, боли в коленных, локтевых суставах, снижение остроты зрения. Anamnesis morbi: Больным себя считает в течении 6 мес, когда стал отмечать появление диареи, периодически с кровью, от 3 до 5 раз/сут, боли в животе. За истекший период отмечает похудание на 6 кг. В течении последнего месяца появились боли в суставах преимущественно в ранние утренние часы, субфебрильная температура. Anamnesis vitae: туберкулез, вирусный гепатит, вен. заболевания отрицает. Лекарственный анамнез спокоен. Status Presens t 37, 8С. Состояние удовлетворительное. Контактен. Адекватен. Ориентирован в месте, времени, личности. Кожные покровы и видимые слизистые гиперемированны. Периферические лимфатические узлы: не увеличены. Перкуторно над легкими легочный звук. Ау-но: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая – правый край грудины, верхняя – III ребро, левая – на 2, 0 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧCC=PS=88 уд/мин. АДd, s 110/80 мм рт. ст. пульс удовлетвор качества. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной и правой боковой областях. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Отеков нет. В области анального канала определяются две широкие с подрытыми краями белесоватые язвы-трещина на фоне отечных, багрово-синюшных перианальных тканей. Коленные, локтевые суставы не увеличены, движения болезненны, не ограничены. ОАК: эритроциты 3, 1х10¹²/л, гемоглобин — 94 г/л, лейкоциты — 11, 2х10⁹/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные - 52%, моноциты – 8%, лимфоциты — 32%, тромбоциты — 184х10⁹/л, СОЭ 28 мм/час. ОАМ: уд. вес – 1005, реакц. – щелочн., белок – отриц, эпит. – 0-0-1 в п/з, лейк 1-2-1 в п/з. Биохим. ан. крови: АЛТ – 29 ЕД/л (норма до 40 ЕД/л), АСТ – 30 ЕД/л (норма до 40 ЕД/л), глюкоза – 5, 6 ммоль/л, креатинин – 89 мкмоль/л, мочевина – 6, 9 ммоль/л, общий белок – 58 г/л, общий билирубин – 14, 6 мкмоль/л. ЭКГ: Нормальное положение ЭОС. Ритм синусовый. ЧСС 92 в мин. Рентгенография органов грудной клетки: В легких – без очаговых и инфильтративных изменений. Плевральные синусы свободны. Размеры сердца не увеличены. Копрограмма: ФГДС: Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. В желудке умеренное количество мутного содержимого. Перистальтика равномерная. Слизистая розовая, отечная. 12-кишка – без особенностей. Заключение: Гастрит с очаговой атрофией. Рентгенография желудка с пассажем бариевой взвеси по тонкой кишке (досмотр кишечника через 24 ч): Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. В желудке умеренное количество мутного содержимого. Перистальтика равномерная. Слизистая розовая, отечная. 12-кишка и тощая кишка – без особенностей. В подвздошной кишке - прерывистое поражение слизистой оболочки терминального отдела подвздошной кишки, симптом «булыжной мостовой». Колоноскопия с илеоскопией: прерывистое поражение слизистой оболочки терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей кишки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочкой). Биопсия слизистой оболочки восходящей кишки: Саркоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток). Окулист: Иридоциклит
В		Сформулируйте диагноз
В		Принципы консервативного лечения
В		Каковы критерии эффективности консервативного лечения
В		Перечислите показания к оперативному лечению
В		Показания для направления в бюро МСЭ

Н	-
У	-	Больная А., 47 лет, обратилась с жалобами на боли в мелких суставах кистей, припухлость проксимальных межфаланговых суставов кистей, наличие контрактуры с полным отсутствием движений в I, II и III пальцах кистей, похолодание кистей и стоп, затруднение открывания полости рта, поперхивание твердой пищей во время еды, одышку при физической нагрузке. Anamnesis morbi: Больной себя считает в течение 8 лет, когда после эмоционального стресса стал беспокоить артрит с поражением 1 пальца правой кисти. Через 1 мес вскрылись 2 образования на пальцах с белым отделяемым, а артрит самостоятельно разрешился. Постепенно сформировалась контрактура. Через год - рецидив артрита с поражением мелких суставов кистей и формированием кальцинатов мягких тканей кистей и стоп, к врачам не обращалась. Еще через 1 год стала беспокоить одышка при умеренной физической нагрузке. В течение последних 3 лет рецидивируют артриты с поражением мелких суставов кистей и самостоятельным вскрытием кальцинатов; стала отмечать появление складок вокруг рта с формированием симптома «кисета» с затруднением открывания рта, поперхивание твердой пищей, периодически беспокоила изжога. Anamnesis vitae: туберкулез, вирусный гепатит, вен. заболевания отрицает. Лекарственный анамнез спокоен. Status Presens t 37, 8С: Состояние удовлетворительное. Контактна. Адекватна. Ориентирована в месте, времени, личности. Кожные покровы: симметричное уплотнение и утолщение кожных покровов проксимальнее пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов с распространением на верхние и нижние конечности. Атрофия и гиперпигментация кожи. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочный звук. Ау-но: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая – правый край грудины, верхняя – III ребро, левая – на 2, 0 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧCC=PS=80 уд/мин. АДd, s 130/80 мм рт. ст. пульс удовлетвор качества. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Отеков нет. Передвижение самостоятельное. Самообслуживание затруднено из-за сгибательных контрактур обеих кистей (исход склеродермического отека). Хват нарушен. Кисти в кулак не собирает. Выраженный кальциноз мягких тканей кистей и стоп. Остеолиз концевых фаланг. Двусторонняя сгибательная контрактура проксимальных и дистальных межфаланговых суставов II—III пальцев кистей. Атрофия, гиперпигментация кожи и выраженный цианоз кистей. Множественные телеангиоэктазии на лице, передней грудной стенке. Рот открывает неполностью из-за плотности и стянутости кожи, выраженного склероза мягких тканей вокруг рта - радиальные складки кожи вокруг рта — симптом «кисета». Боли при пальпации пальцев кистей и стоп из-за ишемии, обусловленной выраженным синдромом Рейно. ОАК: Эр. – 5, 05х10¹²/л, Hb – 156г/л, лейкоц. – 6, 23х10⁹/л, тромбоц - 186х10⁹/л, эозинофилы - 1 %, палочкоядерные - 2 %, сегментоядерные - 49 %, лимфлциты - 41%, моноциты – 7 %, СОЭ - 28 мм/час. ОАМ: 1024, реак. - кисл, белок, сахар - отр., эпит. 1 - 0 в п/з., лейк. 1 - 3 в п/з. Биохим. ан. крови: глюкоза – 4, 8 ммоль/л, общий билирубин - 10, 6 мкмоль/л, креатинин – 98 мкмоль/л, мочевина – 5, 9 ммоль/л, триглицериды - 1, 5 ммоль/л., общий холестерин - 5, 3 ммоль/л, АЛТ - 36 ЕД/л (норма до 40 ЕД/л), АСТ – 30 ЕД/л (норма до 40 ЕД/л), ревматоидный фактор отрицательный, антинуклеарные антитела — отрицательные. Антитела к топоизомеразе 1 (анти-ScL-70) — положительные; антицентромерные (АЦА) антитела - положительные; антителак РНК полимеразе III - положительные. Рентгенография органов грудной полости: Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней, повышенной пневмотизации. Легочный рисунок выраженно деформирован по петлисто-тяжистому типу за счет пневмосклероза. Корни малоструктурные, уплотнены. Синусы свободные. Тень сердца расширена в поперечнике влево за счет левого желудочка. Аорта расширена, уплотнена. Признаки базального пневмосклероза. ЭКГ: Синусовая тахикардия. ЧСС 96 в мин. Электрическая ось сердца горизонтальная. Рентгенография стоп в прямой проекции определяется выраженный кальциноз мягких тканей проксимальных фаланг первых пальцев, межфаланговых суставов. На рентгенограмме кистей в проекциях определяется выраженный кальциноз мягких тканей в области запястий, пястных костей и фаланг пальцев, отмечается остеолиз концевых фаланг, сгибательная контрактура двух пальцев кистей Рентгеноскопия желудка с барием: Задержка продвижения бария по пищеводу. Сужение пищевода в нижней трети и расширение вышележащих отделов. Гипотония пищевода. Эзофагит. ЭхоКС: Заключение: аорта, аортальный клапан уплотнены. Полости сердца не расширены. Глобальная сократимость миокарда в норме. Локальная сократимость миокарда не нарушена. При капилляроскопии: видимость хорошая; фон бледный. Капилляры расположены беспорядочно в виде коротких петель, запятых, извиты, сужены. Заключение: спастическое состояние капилляров, уменьшение числа капилляров УЗИ органов брюшной полости и почек без особенностей.
В		Сформулируйте диагноз
В		Составьте алгоритм лечения
В		Составьте план реабилитационных мероприятий
В		Критерии эффективности лечения
В		Выпишите рецепт на 100 таблеток преднизолона. Назначьте по 1 таб в день утром
Н	-
У	-	Пациент Щ., 67 лет предъявляет жалобы на появление волдырей на коже верхних, нижних конечностей, туловища, сопровождающихся зудом, исчезающих через 18-20 ч после появления, слабость, утомляемость Anamnesis morbi: Больной себя считает в течение года, когда эпизодически стал отмечать появление преходящих эритематозных зудящих волдырей. Не лечился. В течении последних 2 нед – количество элементов увеличилось, усилился зуд кожи. В пищу употребляет недостаточно термически обработанную рыбу. Anamnesis vitae: туберкулез, вирусный гепатит, вен. заболевания отрицает. Лекарственный анамнез спокоен. Аллергологический анамнез спокоен. Status Presens t 37, 3С: Состояние удовлетворительное. Контактен. Адекватен. Ориентирован в месте, времени, личности. На коже верхних и нижних конечностей - преходящие эритематозные зудящие волдырные элементы (уртикарии) красного цвета, размером до 5 – 8 см, четко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи, пропадающие при надавливании. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочный звук. Ау-но: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая – правый край грудины, верхняя – III ребро, левая – на 2, 0 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧCC=PS=68 уд/мин. АДd, s 130/80 мм рт. ст. пульс удовлетвор качества. «Лакированный язык». Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Отеков нет. ОАК: эритроциты 5, 01х10¹²/л, гемоглобин — 111 г/л, лейкоциты — 6, 39х10⁹/л, эозинофилы – 4%, моноциты —6%, сегментоядерные – 49%, палочкоядерные – 1%, лимф – 40%, тромбоциты – 203х10⁹/л, СОЭ 10 мм/час ОАК (в динамике, через 12 мес): эритроциты 5, 4х10¹²/л, гемоглобин — 101 г/л, лейкоциты — 7, 44х10⁹/л, эозинофилы — 30%, моноциты —2%, сегментоядерные – 47%, палочкоядерные – 1%, лимфоциты – 20%, тромбоциты – 261х10⁹/л, СОЭ 19 мм/час. Цветовой показатель 1, 2. Гипохромия +, анизоцитоз+, пойкилоцитоз +. Средний объем эритроцита (MCV) - 105 фл (норма 81 – 96 фл) Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) - 36 пг (норма 27 – 33 пг). Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) - 334 г/л (норма 326 – 362 г/л). Кольца Кебота, тельца Жолли. ОАМ: 1021, реак. - кисл, белок, сахар - отр., эпит. 1 - 0 в п/з., лейк. 1 - 3 в п/з. Биохим. ан. крови: глюкоза – 5, 6 ммоль/л, общий билирубин - 16, 6 мкмоль/л, креатинин – 72 мкмоль/л, мочевина – 5, 1 ммоль/л, АЛТ - 26 ЕД/л (норма до 40 ЕД/л), АСТ – 29 ЕД/л (норма до 40 ЕД/л), ревматоидный фактор отрицательный, антинуклеарные антитела — отрицательные, антинейтрофильные антитела к миелопероксидазе - отрицательные. D-димер – отрицательный. ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС 68 в мин. Нормальное положение ЭОС Рентгенография органов грудной полости: Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Корни структурны. Синусы свободные. Тень сердца не расширена. ФГДС: Пищевод свободно проходим. Слизистая бледнорозовая. Кардия смыкается (недостаточность кардии), Рефлюкс-эзофагит. В желудке небольшое количество мутного содержимого. Перистальтика равномерная. Субтотальная атрофия желудка. Атрофический гастрит. Тест на наличие Helicobacter pylori – отрицательный. УЗИ органов брюшной полости и почек: без особенностей. Гормоны щитовидной железы: ТТГ – 1, 26 мкМЕ/мл (норма 0, 23 – 3, 4), свТ4 - 19, 5 пмоль/л (норма до 23, 2). Антитела к рецепторам рТТГ: отрицательные. УЗИ щитовидной железы: Объем щитовидной железы 23 мл (норма до 25 мл). Эхогенность не изменена. Структура однородная. Кал на яйца глист: Дифиллоботриоз.
В		Сформулируйте диагноз
В		Составьте алгоритм лечения
В		Показания к госпитализации
В		Составьте алгоритм лечения анемии и сформулируйте критерии эффективности ее лечения
В		Выпишите рецепт на 20 таблеток цетрина (цетиризин). Назначьте по 1 таб в день утром
Н	-
У	-		Пациент Ш., 60 лет предъявляет жалобы на сонливость, прибавку в весе, вялость, выпадение волос, затрудненное глотание, подъемы АД до 220/110 мм рт. ст., сухость кожи, отеки лица, снижение памяти, внимания Anamnesis morbi: В течении последнего года, после стресса стал отмечать прибавку в весе, вялость, сонливость. 2 мес назад обратил внимание на затрудненное глотание, выпадение волос. Обратился за медицинской помощью Status Presens t 36, 6С. Состояние удовлетворительное. Рост 183 см, вес 115 кг. Индекс массы тела 34 кг/м². Окружность талии 116 см. Телосложение гиперстеническое. Амимия лица. Блеск глаз обычный. Тремор пальцев рук отсутствует. Судорог нет. Симптомы Труссо, Хвостека – отрицательные. Щитовидная железа увеличена до I ст, подвижная, безболезненная при пальпации, диффузно-неоднородная, эластичная. Экзофтальма нет. Тембр голоса: грубый. Патологические глазные симптомы: отсутствуют. Кожные покровы, сухие, с желтоватым оттенком, в складки не собираются. Гиперкератоз подошв. Подкожная клетчатка развита хорошо. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Ау-но: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая – правый край грудины, верхняя – III ребро, левая – на 1, 5 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧCC=PS=68 уд/мин. АДd, s 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Отеки периорбитальной клетчатки. Стул склонен к запорам. ОАК: эритроциты 5, 2х10¹²/л, гемоглобин — 120 г/л, лейкоциты — 6, 9х10⁹/л, эозинофилы – 2%, моноциты —6%, сегментоядерные – 60%, палочкоядерные – 1%, лимф – 31%, тромбоциты – 203х10⁹/л, СОЭ 12 мм/час ОАМ: 1020, реак. - кисл, белок, сахар - отр., эпит. 1 - 0 в п/з., лейк. 1 - 3 в п/з. Биохим. ан. крови: АЛТ – 38, 7 ед/л (норма до 40 ЕД/л), АСТ – 41, 9 ед/л (норма до 40 ЕД/л), глюкоза – 5, 31 ммоль/л, креатинин – 109, 3 мкмоль/л¸ холестерин – 4, 8 ммоль/л, общий белок - 72, 4 г/л, общий билирубин – 14, 8 мкмоль/л Гормоны щитовидной железы: Тиреотропный гормон (ТТГ) – 100, 0 мкМЕ/мл (норма 0, 23 – 3, 4). Свободный трийодтиронин (св. Т3) – 2, 22 пг/мл (норма 1, 5-4, 1). Свободный тироксин (св. Т4) – 1, 74 пмоль/л (норма 10, 2-23, 2). Антитела к тиреоглобулину (AmТГ) – 2517, 0 Ед/мл (норма 0-65). Антитела к тиреопероксидазе (AmТГ) – 1096, 0 Ед/мл (норма 0-30). ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС 68 в мин. Нормальное положение ЭОС Рентгенография органов грудной полости: Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Корни структурны. Синусы свободные. Тень сердца не расширена. ЭхоКС: Глобальная сократимость левого желудочка в норме. Локальная сократимость не нарушена. Гипертрофия миокарда левого желудочка, легкой степени. Уплотнены стенки восходящей аорты. Диастолическая функция ЛЖ нарушена по 1 типу. Систолическое давление в легочной артерии 18мм. рт. ст. Перикард б/о. УЗИ щитовидной железы: Эхогенность понижена. Структура неоднородная. Правая доля: ширина 1, 51 см, длина 4, 3 см, толщина 1, 78 см, объем – 5, 53 см³. Левая доля: ширина 2, 76 см, длина 5, 3 см, толщина 2, 05 см, объем – 14, 36 см³. Перешеек: 0, 51 см. Суммарный объем – 19, 89 см³. Возрастная норма – 17, 06 см³. Сосудистый рисунок железы усилен с обеих сторон. Лоцируются единичные лимфоузлы обычных размеров. Заключение: УЗИ признаки увеличения объема щитовидной железы.
В			Сформулируйте диагноз
В			Составьте алгоритм лечения
В			Частота контроля уровня гормонов
В			Критерии адекватности лечения
В			Показания для направления в бюро МСЭ

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒