Э. Г. ЭЙДЕМИЛЛЕР В. В. ЮСТИЦКИЙ 16 страница

Длительное нервно-психическое напряжение и нарушение жизнедеятельности семьи. Длительное нервно-психическое (эмоциональное) напряжение — это одна из основных причин неврозов и, в первую очередь, неврастении. «Неврастения развивается чаще всего под влиянием более или менее продолжительной психической травматизации, ведущей к эмоциональному напряжению и недосыпанию, которые нередко возникают при длительном пребывании в неблагоприятной семейной или служебной обстановке, а также продолжительном состоянии тревоги и большом умственном или физическом напряжении, связанном с предъявлением к личности непосильных требований, например во время подготовки к ответственным экзаменам» [Свядощ А. М., 1982].

Роль нарушений семейных представлений в возникновении нервно-психического напряжения. Уровень требований, которые ставит перед членами семьи жизнь, различен; он зависит от этапа жизненного цикла, который проходит семья, условий, в которых она действует, и пр. Чрезвычайно важно, однако, что объективные условия жизни воздействуют на семью не непосредственно, а опосредованно, прелом-

ляясь через представления семьи. Семья может обращать большое внимание на одни аспекты жизни, игнорировать другие. В соответствии с этим само отношение к ним может выступать в качестве фактора, порождающего нервно-психическое напряжение, если обусловливает восприятие окружающей деятельности и своей жизни, как требующей огромного напряжения сил, создающей значительную угрозу. Один из видов такого семейного представления был установлен нами клинически. Его отличительные признаки: 1) включает наивно-психологические представления, четко определяющие, к чему должна стремиться семья, достижение каких целей должно обеспечить удовлетворенность семьи своей жизнью; 2) неверно отражает действительные потребности членов семьи. Потребности эти, как правило, не осознаются ими; 3) включает наивно-психологические представления, указывающие, что неудовлетворенность семейной жизнью должна пониматься как результат того, что члены семьи недостаточно энергично, упорно, целеустремленно стремятся к достижению вышеуказанных целей. Обычно представление этого типа наблюдается у семей, для которых характерна энергичная деятельность. Цели такой семьи чаще всего материально-бытовые или карьеристские (строительство дома, приобретение автомобиля, быстрое продвижение одного из членов семьи по службе и т. п.). Достижению этой цели посвящены все силы, время, материальные ресурсы семьи. В случае, если достижение цели требует больших материальных затрат (например, приобретение машины или строительство дома), все члены семьи так или иначе подрабатывают, соблюдается режим жесткой экономии. Весьма характерно, что все проявления неудовлетворенности, конфликтности, усталости в соответствии с семейным представлением приписываются тому, что цель еще не достигнута. Таким образом, са-

5 Ггчгнмая психотерапия

мо ощущение неудовлетворенности жизнью семьи становится не стимулом к поиску ответов на вопросы: «Правильно ли мы живем? Добиваемся ли мы того, чего хотим?», а, напротив,— фактором, усиливающим стремление к достижению не соответствующей потребностям членов семьи цели. Даже достигнув желаемой цели и испытывая тем не менее неудовлетворенность, члены такой семьи в ответ выдвигают тут же новые цели. Среди других наивных психологических представлений, обусловливающих отношение семьи описываемого типа к своим проблемам, такие, которые с упорством, энергией, настойчивостью связывают возможность решения всех проблем. Нервно-психическое расстройство, наиболее часто возникающее у членов семьи, — это прежде всего неврастения как результат длительного и непосильного нервно-психического напряжения. Первым обнаруживает «срыв» наименее стеничный член семьи, чаще всего представитель старшего поколения. Отношение к своему заболеванию — угрызения совести в связи с тем, что «в такое горячее время» приходится его терять. Роль нарушений семейной коммуникации в возникновении нервно-психического напряжения. Нарушение семейной коммуникации — в целом нежелательное явление, различными путями вносящее нарушения в жизнь семьи. В ряде случаев нарушения межличностной коммуникации играют особо значимую роль в возникновении длительной и чрезмерной нервно-психической нагрузки. Опишем один из путей нарушения межличностной коммуникации в семье, порождающих чрезмерную нервно-психическую нагрузку. Положение одного из членов семьи в этом случае характеризуется следующими признаками: 1) один из членов семьи в силу тех или иных причин находится в положении, сильно фрустрирующем его. Основную роль играет не столько объективно высокая нервно-

психическая нагрузка, сколько личностный смысл положения, обязанностей, с которыми ему приходится справляться. Именно они делают эту нагрузку чрезмерной. Так, в приведенном случае Анны Н. (см. гл. 2) фрустрируюший характер носил ее труд в домашнем хозяйстве. Определяющее значение имела не сама величина ее труда (хотя объем работ был действительно велик), сколько смысл этой деятельности для нее самой — утрата ею самостоятельности, унизительная зависимость от мужа; 2) имеется член семьи, который мог бы помочь, снять чрезмерную нагрузку и, что особено важно, изменить ее психологический смысл. В приведенном примере это мог сделать муж Анны Н.; 3) имеются нарушения коммуникации (барьеры коммуникации) , которые делают невозможным передачу ему информации о субъективной непосильное™ напряжения. У Анны Н. нет способа «поставить его на свое место», побудить мужа посмотреть на сложившееся положение «ее глазами>. Мешают это сделать коммуникационные барьеры; если бы муж Анны Н. действительно имел указанную возможность, то он, как мы видели, скорее всего изменил бы свое отношение к сложившейся ситуации.

Для семей, в которых имеет место такая взаимосвязь между нарушением семейной коммуникации и нервно-психическим напряжением, характерно, что уровень удовлетворенности одного из ее членов заметно понижен по сравнению с другими, при этом он затрудняется назвать причину этого. Выше нами было описано дальнейшее развитие данного нарушения семейной коммуникации, в частности нарастание конфликтности взаимоотношений, попытки сообщить о своем состоянии нервно-психического перенапряжения окольным и искаженным путем.

Нервно-психическое перенапряжение и нарушение семейных механиз-

мое интеграции. Семейные механизмы интеграции обеспечивают единство семьи, создают мотивацию для ее сплочения. Нарушение этих механизмов приводит к активизации иных путей взаимного воздействия и, прежде всего, взаимного побуждения и принуждения (при наличии отношений взаимной зависимости) и к взаимному отчуждению (если данные отношения отсутствуют). Особый интерес, с точки зрения возникновения и сохранения чрезмерного напряжения, представляет первый случай. Нами наблюдалось' и описано участие в возникновении нервно-психического напряжения стремления к побуждению друго-» го. Речь идет о пациентке, чрезмерная активность и неимоверные-требования которой к себе обуслов--ливались ее неуверенностью в чувствах супруга, ощущением своего «несоответствия» (пациентка, по ее собственной характеристике, — «про-» стая работница», в то время как ее супруг — один из главных лиц на предприятии, на котором она работает). Интенсивная деятель* ность, приведшая в данном случае к нервному истощению, имела своей целью «компенсировать» существующее в ее представлении несоответствие между социальными статусами. Представляют интерес и нарушения интеграции семьи в виде межличностного конфликта. Под конфликтом мы понимает такую" ситуацию, когда решение противоречий в семье осуществляется методами борьбы. Решение принимается не в соответствии с тем, кто прав, кто имеет больший авторитет, а в зависимости от того, кто сильнее. Перенапрягающие свойства семейного конфликта определяются рядом обстоятельств. Во-первых, конфликт требует напряжения всех сил, представляет собой серьезное испытание на выносливость нервной системы. Во-вторых, конфликт резко нарушает жизнедеятельность семьи, затрудняет удовлетворение в ней широкого круга потребностей.

Показано значительное патологи-зирующее влияние семейного конфликта на всех членов семьи, как участвующих, так и не участвующих в нем непосредственно.

Структурно-ролевые нарушения в семье и нервно-психические расстройства. Еще один путь участия семьи в возникновении и развитии нервно-психического напряжения — это патологизирующие роли. Роли «козла отпущения» в семье, «неисправимого», «спасителя гибнущего» и др. определяют необходимость переносить значительное перенапряжение, эмоциональное давление.

Таким образом, участие семьи в возникновении психического перенапряжения весьма многообразно. Выявление пути, которым оно осуществляется, — непременная предпосылка эффективности семейной психотерапии.

Характер семейной психотерапии, выбор методов, форм и т. д. зависят Of того, какое нарушение играет важнейшую роль в возникновении н_евроза. Отечественной семейной психотерапией накоплен немалый опыт работы с семьей в тех случаях, когда источником невроза является межличностный конфликт. Основную роль в проводимой психотерапии играет в этом случае организованное психотерапевтами (врачом и психологом) обусловленное общение, а именно обсуждение семейного конфликтного взаимоотношения [Мя-гер В. К., Мишина Т. М., 1979].

Наш опыт свидетельствует о необходимости и эффективности применения методов психотерапии, направленных на коррекцию семейных представлений и патологизирующих ролей.

Перспектива развития семейной психотерапии при неврозах связана с выявлением основных путей воздействия семьи на основные патогенетические факторы и выработкой психотерапевтических мероприятий по коррекции каждого из этих путей.

Многие авторы, рассматривая роль психологических факторов в

этиологии неврозов [Мясищев В. Н., 1959, 1960; Первомайский Б. Я., 1974; Карвасарский Б. Д., 1980, 1982], системные соматические расстройства при них, так называемые органные неврозы, относят к «малым» психосоматическим болезням.

Психологические факторы — нарушение системы значимых отношений личности, рассогласование когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов отношений, различные типы внутриличност-ных конфликтов, преморбидные особенности личности, столь патогно-моничные для неврозов, — обнаруживаются и при психосоматических заболеваниях [Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985].

К собственно психосоматическим болезням большинство авторов относят ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, язвенный колит, сахарный диабет и некоторые другие [Губачев Ю. М., Стабровский Е. М., 1981; Карвасарский Б. Д., 1982].

В своем развитии психосоматическая медицина прошла ряд этапов, на каждом из которых доминировала та или иная теоретическая концепция. В соответствии с ними рассматривалась и роль нарушений семейных взаимоотношений и строилась модель семейной психотерапии.

Можно выделить основные направления развития психосоматической медицины.

Ортодоксальный психоанализ и неофрейдизм. Здесь доминирует положение S. Freud (1885) о конверсии эмоционального конфликта на соматические функции организма. Основным представителем этого направления был F. Alexander (1934, 1939). Впервые было показано, что симптомы соматических заболеваний могут иметь символическое значение и представлять собой неосознанное выражение пациентом внутриличностного конфликта. Соглашаясь с принципиальной крити-

кой основных фрейдистских положений в психосоматической медицине — попытками соотнесения симптомов с различными неосознаваемыми комплексами и стадиями развития libido [Карвасарский Б. Д., 1982], мы в то же время полагаем, что действительно ряд симптомов психосоматических заболеваний является метафорической формой выражения нарушений реальных отношений личности, сопряженных с дисфункциональными отношениями в семьях прокреации и супружеских семьях [Куприянов С. Ю., 1985].

Концепция нервизма. Получила большое развитие в физиологии, медицине и психологии в 30—50-е годы XX в. в СССР; послужила толчком к развитию идей бихевиоризма и методов поведенческой психотерапии при психосоматических заболеваниях [Luban-Plozza В., Poldin-ger W., 1985].

Впервые экспериментально было показано влияние экзогенных (в том числе психологических) факторов на физиологическое функционирование желудка, других внутренних органов животных и человека. В частности, удалось показать особую роль разнонаправленных условных рефлексов на формирование нарушений поведения, лежащих в основе артериальной гипертензии и инфаркта миокарда у животных.

Концепция «охранительного торможения» на многие годы предопределила тактику ведения больных гипертонической болезнью, ишеми-ческой болезнью сердца и др. (выключение из круга социальных отношений, режим пролонгированного отдыха и сна, назначение седа-тивных и снотворных средств, преобладание гипносуггестивных методов психотерапии — «гипноз-отдых», по К. И. Платонову).

Концепция «профиля личности» [Dunbar F., 1943]. Представлялось чрезвычайно заманчивым и многообещающим связать различные психосоматические заболевания с

различными типами (профилями) личности, а именно найти определенную констелляцию черт личности, патогномоничную для определенных заболеваний. В целом, дальнейшее развитие этого направления не оправдало всех надежд на обнаружение специфических для психосоматических заболеваний профилей личности [Карвасарский Б. Д., 1982]. В то же время, благодаря этой концепции, был установлен ряд интересных фактов. Например, у многих больных легочным туберкулезом обнаружена повышенная чуствительность к ослаблению эмоциональных контактов с их семьями. Это создавало предпосылки для разработки методов семейной психо^ терапии. Надо признать, что непонятно — является ли эта чувству тельность преморбидным свойством личности или же она возникает в результате заболевания?

Концепция «акцентуаций личности» К- Leonhard (1981), развитая в нашей стране А. Е. Личкр (1977, 1983, 1985), способствовала поискам связей между типами акцентуаций характера и типами отношения к болезни [Личко А. Е., 1983; Карпова Э. Б., 1985; Калитиев-ская Е. Р., 1986].

Концепция «десоматизации и ресоматизации» [Schur M., 1974] была сформулирована в конце 20-х годов XX в. В основе этой концепции лежит представление о неразрывности соматических и психологических (эмоциональных) процессов у человека в периоде раннего детства, которая ослабевает по мере его взросления. Таким образом, нормальное развитие человека, по мнению М. Schur, соответствует понятию «десоматизация», а патологическое (в частности, с явлениеми ретардации или диспропорциональности) — «ресоматизации» [Ковалев В. В., 1985]. В соответствии с этой концепцией, предрасположенность к психосоматическим заболеваниям обусловлена недостаточной дифференциацией

эмоциональных и соматических процессов у лиц с явлениями инфантилизма. Любое эмоциональное нарушение легко трансформируется у них в нарушение соматических функций. М. Schur показал значение адекватного психологического созревания личности для профилактики психосоматических заболеваний.

Жесткий контроль со стороны родителей в виде неправильного воспитания — «доминирующей гиперпротекции» («симбиотическая связь») — способствует развитию черт инфантильности, слабости побудительных мотивов к деятельности, замкнутости и безынициативности у детей [Эйдемиллер Э. Г., 1976; Захаров А. И., 1976, 1982; Ковалев В. В., 1979; Личко А. Е., 4979, 1985; Козлов В. П., 1983].

Концепция «утраты значимых для индивида объектов» («object loss») ^Freyberger H., 1976]. Под объектом понимаются одушевленные и не-бдушевленные факторы окружения, 'к которым у субъекта имеется сильная привязанность. Такие факторы обеспечивают комфортность самочувствия субъекта [Freyberger H., 1а76]. Реальная утрата объектов или воспринимаемая как утрата и субъективно перерабатываемая

индивидом приводит, по мнению автора, к состояниям, которые в отечественной психиатрии квалифицируются как ларвированные (со-матизированные) депрессии. В свою очередь, эти клинические состояния понижают толерантность личности к стрессам, в результате чего может развиться психосоматическое заболевание. Во многом сходную точку зрения отстаивают В. Д. Тополян-ский и М. В. Струковская (1986).

Концепция «утраты значимых для индивида объектов» представляет собой психологическую разновидность концепции стресса Н. Selye и «состояний опасности» W. Cannon.

Учение об алекситимии — alexi-thymia [Sifneos P., 1973]. Термин «алекситимия» (а — отсутствие;

lexis — слово; thymos — эмоции) был введен P. Sifneos для обозначения ведущего психологического расстройства, лежащего, по его мнению, в основе психосоматических заболеваний — ограниченной способности индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передаче. Близкое понимание личностных проблем было предложено Парижской школой P. Marty и М. de M'Uzan (1963) —«la pensee opera-toire» — неспособность лиц с психосоматическими заболеваниями к свободным фантазиям, их конкретность, заземленность и ригидность ценностных ориентации. В настоящее время концепция алекситимии является наиболее распространенной.

Высказывается мысль, что алекситимия в большей степени присуща только больным психосоматическими заболеваниями в отличие от больных неврозами. Источники алекситимии усматриваются в дисфункциональных стереотипах взаимоотношений в семьях, в которых свободная экспрессия чувств не поощряется, особенно при столкновениях с реальностью и ломкой жизненных стереотипов.

Завершая обзор основных направлений развития психосоматической медицины, необходимо подчеркнуть, что патогенез соматических заболеваний не может быть объяснен действием одного какого-либо этиопа-тогенетического фактора. Они находятся в сложной констелляции и определенным образом иерархизиро-ваны. Многие из перечисленных психологических факторов, оказывающих патологизирующее воздействие, формируются под влиянием семейного окружения.

В частности, родительская семья, в которой индивид родился и вырос, играет ведущую роль в формировании таких патогенетических факторов психосоматических заболеваний, как конверсия, профиль личности (тип акцентуации характера), ин-

фантильность («десоматизация — ресоматизация»), алекситимия.

Родительская семья и собственная семья пациента могут способствовать понижению толерантности к стрессовым ситуациям, сенсибилизации к «утратам значимого объекта» и наклонности к соматизиро-ванным депрессиям.

Н. StierHn (1978) выделил 3 типа родительских семей у больных с психосоматическими расстройствами:

1. «Связывание» — характеризуется жесткими стереотипами коммуникаций; дети инфантилизиру-ются, их эмоциональное развитие отстает.

2. «Отказ» («отвержение») — ребенок как бы «отказывается» от своей личности, развиваются аутизм и тенденции к автономности.

3. «Делегирование». У родителей происходит сдвиг в ожиданиях по отношению к детям. Истинные достижения детей родители игнорируют и перемещают на них свои несбывшиеся надежды, т. е. манипулируют ими как со своеобразными продолжениями своего «Я».

Ниже рассмотрим этиологические и патогенетические факторы, связанные с нарушениями функционирования семьи, при основных психосоматических заболеваниях, а также тактику семейной психотерапии.

Бронхиальная астма. Роль психологических факторов .в развитии этого заболевания признается многими исследователями [Куприянов С. Ю., 1985; von Weizsacker V., 1949; Fuchs M, 1965; Heim E. et al., 1970]. Многообразие выявленных закономерностей может быть сведено к трем группам факторов: профиль личности, алекситимия, символическое отражение в симптомах внутри-личностного конфликта.

В профиле личности выявляют [Heim E., 1970] истерические черты и повышенную ипохондричность, а также наличие неосознаваемой тревожности.

V. von Weizsacker (1949) и

М. Fuchs (1965) в симптоме брон-хоспазма усматривают символическое выражение личностного конфликта между потребностью пациента в нежности и страхом перед ней, а также противоречивость в решении проблемы «брать и давать» («give and take»). W. Brantigam, P. Christian (1973) основное значение в развитии бронхиальной астмы отводят подавлению матерью эмоциональных проявлений у ребенка в раннем детстве — крика, плача и т. д.

Как показывает наш клинический опыт, родительские семьи больных бронхиальной астмой характеризовались сдержанностью в проявле-* ниях эмоций у ее членов; родители стремились контролировать и подавлять инициативу своих детей/ блокировать несанкционированные'" ими их эмоциональные проявления?

Коррекция этих нарушений в рамках семейной психотерапии должна осуществляться по двум^ направлениям: 1) развитие и усиление эмоциональных коммуникаций' в семье с использованием невербальных техник V. Satir; 2) разыгрывание ролевых ситуаций в аспекте поведенческой семейной психотерапии следующего содержания — «просьба», «требование», «благодарность» и др., которые в дальнейшем обсуждаются.

Такая психотерапия, применяемая в комплексе с другими лечебными воздействиями, приводит к облегчению течения болезни и значительному урежению приступов бронхо-спазма, а также к редукции у 92,1 % больных бронхиальной астмой нервно-психических механизмов патогенеза [Куприянов С. Ю., 1983, 1985].

Туберкулез легких. Хотя мы и не склонны относить туберкулез легких к психосоматическим заболеваниям, многие зарубежные исследователи традиционно рассматривают его в руководствах по психосоматической медицине, в том числе и в одном из последних руководств «Психосоматические заболевания в общей прак-

тике» В. Luban-Plozza и W. PoSdin-ger (1985). Никакого специфического личностного профиля у этих больных обнаружить не удается. В этой связи большой интерес представляют патохарактерологические исследования подростков и юношей, больных туберкулезом легких. Было установленно, что подростки и юноши с периферической артериальной гипертензией, язвенной болезнью желудка и туберкулезом легких достоверно отличались от здоровых сверстников общей высокой акцентуированностью и большой частотой эмоционально-лабильного и лабильно-истероидного типов акцентуаций характера. По мнению автора, это свидетельствует о повышенной вероятности возникновения в их жизни стрессовых ситуаций, чрезмерной впечатлительности и повышенной чувствительности к отношению и оценкам окружающих. Эти факты в какой-то мере согласуются с полученными ранее — больные обнаруживают крайнюю ранимость в ситуациях лишения любви.

Существующая практика лечения туберкулеза легких с длительной изоляцией в стационарных медицинских учреждениях способствует развитию явлений депривации и ослаблению связей с семьей.

Семейная психотерапия должна быть направлена на стабилизацию эмоциональных отношений между членами семьи и элиминирование крайних перепадов в их отношениях.

Гипертоническая болезнь. Профиль личности у больных гипертонической болезнью включает такие черты [Luban-Plozza В., Poldin-ger W., 1985]: 1) внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами и потребностью в зависимости от значимых лиц; 2) пер-фекционизм, т. е. стремление к достижению высоких социальных целей и высоких стандартов социальной жизни. Эти черты приводят к хроническому стрессу и состоянию повышенной готовности к психосоматическому реагированию.

Отечественными исследователями [Левин Г. 3., 1976; Цейтина Г. П., 1980; Калитиевская Е. Р.,. 1986] у -таких больных выявлены черты интровертированности, эмоциональной лабильности и истероидности; они менее адаптированы к стрессовым ситуациям, возникающим при смене жизненных стереотипов. Указанные психологические проблемы могут быть усилены семейным окружением больных.

Задачей семейной психотерапии является достижение осознания пациентом собственных эмоциональных проблем, ситуаций, поддерживающих неконструктивное их разрешение в семье, и стереотипов своего поведения, уводящих пациента от собственных эмоциональных проблем. В качестве одной из психотерапевтических техник, наиболее полно отвечающих поставленной задаче, может быть рекомендована методика «конструктивного спора» Q. Bach—S. Kratochvil, способствующая разрешению супружеских конфликтов.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда. Многие исследователи [Гоштаутас А. А., Крищюнайте Т. Т., 1981; Губа-чев Ю. М., Стабровский Е. М., 1.981; Карвасарский Б. Д., 1982; Dunbar F., 1947; Rosenman R., Friedman M., 1959; Christian P. et al., 1966; Jenkins C, 1972; Freyberger H., 1976; Petzold E., 1978] выявили в пре-морбиде больных с ИБС и инфарктом миокарда перфекционизм и мотивированность на достижение высоких социальных целей. Больные характеризовались торопливостью в ведении дел, нетерпением, ощущением нехватки времени, чувством высокой ответственности за порученное дело. Не находили у них заторможенности, черт эмоциональной лабильности, повышенной неуверенности в себе. Их характеризует «уход в работу»; на все остальное им просто не хватает времени. Е. Petzold (1978) объяснял это тем, что в ситуадиях, ориентированных на достижение

высоких целей, дела у них шли лучше, чем в семейном кругу или обществе друзей. Такой профиль личности получил название «тип А».

Основной целью семейной психотерапии является преодоление односторонности ценностных ориентации больных. В сеансах семейной психотерапии пациент с помощью своих родственников учится расширять диапазон социально-психологических ролей за счет приобретения и углубления ролей «отца» и «мужа», «матери» и «жены».

Чрезвычайно важным является преодоление эмоционального отрыва больного от семьи, который поначалу проявляется неинформированностью о жизни семьи, а затем и переносом стиля своих профессиональных отношений в семью. На первых этапах семейной психотерапии предпринимается попытка отыскания «союзника», т. е. наиболее заинтересованного в разрешении сложившейся ситуации члена семьи. Чаще всего «союзником» психотерапевта в поисках альтернативных отношений в семье оказывается супруга пациента, но могут быть и дети. В последующем осуществляется психотерапевтическая работа с «союзником» по повышению его социальной компетенции. Супруг или супруга самостоятельно отыскивают способы повышения привлекательности семейной жизни для больного (приобретение красивого платья, кокетство, основания для легкой ревности, дружба с женой начальника мужа, билеты в театр и на концерты, обнаружение собственной воспитательной неуверенности и просьба к мужу помочь и т. д.).

Подобная программа оказывается длительной, начинается в стационаре и требует своего продолжения во внебольничных условиях.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. К настоящему времени выделено 7 профилей личности, обусловливающих не только сам факт развития язвенной болезни, но и хронизацию ее, а

также клинические особенности ее течения [Alexander F., 1934; Loch W., 1963; Overbeck G., Biebl W., 1975; Meyer A., 1976].

Мы остановимся лишь на тех из них, формирование которых в наибольшей степени связано с функционированием родительской и супружеской семей:

1. «Тиранический пациент» [Over-beck G., Biebl W., 1975] характеризуется слабым Эго, внутренней зависимостью от окружения и в то же время интенсивным страхом перед этой зависимостью. Как гиперкомпенсаторная реакция в поведении у него выступает стремление к тираническому подавлению окружающих со вспышками агрессивности в случае неудач. Часть пациентов обнаруживают, кроме того, склонность к алкоголизации.

2. Больные с психопатическими чертами характера, или «неврозом характера», с компульсивно-депрес-сивными чертами и столь свойственной им тенденцией к постоянному «рассеиванию» агрессивного напряжения на окружающих — «язвят» окружающих ироническими замечаниями, выражают постоянное недовольство, брюзжат и т. д.

Семейная психотерапия [Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985] в 1-м случае нацелена на осознание пациентом переживаемого им страха, ситуаций, в которых наиболее сильно возникает этот страх и гиперком-пенсаторно появляется стремление уйти от этих переживаний с помощью тиранического поведения. Занятия должны проводиться по принципу «здесь и сейчас» с использованием техник гештальттерапии. Пациент и его родственники используют технику «перевертышей», т. е. поочередно проигрывают роли «агрессивного» и «тиранического», а затем «испуганного» человека. Обсуждается аутентичность пребывания в этих полярных ролях. Рассматриваемая психологическая проблема, как показывает наш опыт, формируется в родительской семье пациента, в которой

либо оба, либо один из родителей обнаруживали стремление к доминированию и подавлению. Такое поведение родителей вызывало у их детей страх с дальнейшим формированием психологической защитной реакции в виде тирании. Зачастую актуализировалось гиперкомпенсаторное тираническое поведение в супружеской семье пациента. Семейная психотерапия должна способствовать повышению эмпатии у членов семьи и созданию альтернативных стандартов взаимодействия [Minu-chin S., 1974].

Во 2-м случае (пациент с «неврозом характера») «рассеивание» пациентом агрессивных эмоций создает негативное отношение к нему самому со стороны членов семьи и других лиц. Эта негативная реакция еще больше форсирует у пациента стремление проявлять агрессию, т. е. формируется «порочный круг». Для его преодоления показано применение техники «конструктивного спора» '(метода «честной борьбы»)

⇐ Предыдущая 11 12 13 14 151617 18 19 20 Следующая ⇒