демонстрация больных

(Входит больной)

— Что с Вами, как Вы себя чувствуете?

— Хорошо.

— Все прошло?

— Прошло.

— А что с Вами было?

— Ехал я из деревни, садился в Бологом на поезд. Сначала ехал и все было хорошо, а потом стали придираться, сговариваться какие-то парни.

— С какой целью они это делали?

— Не знаю.

— А как думаете?

— Я не знаю, что они хотели со мной сделать.

— А как Вы поступили, когда поезд остановился?

— Я решил слезть с вагона, на платформу вышел, там милиционер. Я говорю: так и тек, боюсь в вагоне ехать, придираются. -Вещи есть? — Говорю, есть. — Говорит: "Ну пойдемте, вещи возьмите и в другой вагон перейдете». Я с ним пошел по вагону, взял вещи, чемодан и портфель, меня отвели в другой купированный вагон, в другом вагоне ехал до Москвы, вес дорогу боялся.

— чтобы кто-нибудь не вошел?

— Да.

— Дверь купе дергали?

— Дергали.

— Кто? С какой целью?

— Кто, я не видел.

— А когда приехали в Москву?

— Приехал в Москву, я боюсь идти, страшно мне было, боюсь идти. А старик и проводник пошел, вызвал врача, потом меня сюда направили.

— А здесь было также страшно?

— Первый день я боялся. А на второй день немного успокоился.

— Сделалось лучше?

— Да.

— Это первый раз в жизни с вами случилось?

— Да.

— Как Вы сейчас действительно хотели причинить Вам вред или Вам просто показалось?

— Парни были.

— Но они никакого отношения к Вам не имели, не хотели причинить Вам зло?

— Не знаю.

— С какой целью они хотели на Вас напасть?

— Не знаю.

— А может быть не хотели, а просто Вы перепугались?

— Это не может быть.

— Страх был сильный?

— Больной, испугался я.

— И выбежали из вагона?

— Я выбежал на остановке, не прыгал а на остановке.

— А когда попали в другой вагон?

— Кричали: "Откройте» мм зайдем. Вас не тронем» откройте..А я держался, держался.

— Что им от Вас нужно было?

— Не знаю.

— Вы задумывались над этим?

— Конечно.

— И к чему пришли? Какие предположения возникли?

— Думал, изобьт, останется сиротой ребенок.

— Что значит, останется ребенок сиротой? Не только но и убьют?

— Не знаяю но я, конечно, напугался.

— Все это произошло в первый раз в жизни? И перед этим не пили?

— Числа 19-го впивал.

— А ехали когда?

— 25-го.

— Ночь спали или нет?

— Нет.

— Почему не спали?

— Я в Бологое прибыл в 1 час ночи и до утра сидел.

— Все событие когда наступило?

— Под вечер.

— И весь сдедующий день опять не спали?

— Да.

— Перед поездкой Вы не были больны?

— Б был, да в октябре лежал в больнице около Смоленска .

— Что было?

— Аппендицит.

— А здесь Вы по поводу болезни лежите?

— Я не знаю (больной уходит).

Как вы видите , больной перенес острую бредовую вспышку или, как говорят С.Г.Жислин, острый параноид. Бред по своим проявлениям был бредом чувственным, он возник без логических посылок ,сразу: парни на него должны напасть, убить его, ребенок останется сиротой. Кто охватил страх, страх не покидал и тогда, когда милиционер перевел его в другой вагон. Бред сопровождался аффективной иллюзией; в обыденном разговоре окружающих больной воспринимал сговор, план нападения на него, убийства.

(Входит другой больной)

— Что привело Вас в больницу?

— Семейные неприятности.

— Какого рода?

— У меня умерла жена, очень хороний человек, прожили 34 года. И женился после этой смерти на женщине, моложе меня на 20 лет. Сочетание несчастное и оно сказалось на на нашей жизни.

— Как сказалось?

— Я стал попадать к Вам.

— Почему.

— Она начала заявлять, что я пью, что я наркоман и что я ее хочу убить. И эти документы таким порядком к психиатрам и попадали, т.к. я был зарегистрирован у психиатров после смерти жены, со мной было плохо.

— С какой целью она это делает? Вы на самом деле не наркоман?

— Я прежде пил.

— Много пили?

— Нет, системы не было, был алкоголик, но без системы. Этот самый алкоголь я бросил в конце Отечественной войны, больше его пить не мог, я сердечник.

— С какой же целью она Вас отправляет сюда?

— Видимо цели корыстолюбивые.

— Как Вы сами считаете?

— Мне удается с ней пожить не больше 2 месяцев, полтора, два, потом мне делается, к концу двухмесячной жизни, плохо с сердцем — сердце теряет ритм, перебои, частит, шум в ушах, носоглотка издает только шипящие звуки, тошнота страшная. Показание врача — отравление.

— Кто же Вас отравляет?

— Я нашел на блюдечке таблетки, нашел спрятанные таблетки в таких углах, куда не полезешь. Таким образом, я имею основания полагать, что меня готовили к этому искусственно. И действительно было такое состояние, когда я был на пороге смерти. Врачи, очень хорошие врачи психиатры, очень хорошо разбирающиеся в этих неприятностях, спасли меня от смерти. Сейчас я сюда попал, я выпил шампанского на праздник, немного. Попал я сюда 14 числа, некоторая была реакция, судороги.

— От шампанского?

— Не знаю. Нет, уже было 3 дня, как я не пил. Я алкоголь совершенно не могу пить. Я полагал сначала, что это у меня потому, что сердце плохое, от выпитого шампанского, но потом доктор сказал, что эта реакция была не алкогольная. Никаких лекарств кроме капель Зеленина, редко валидола и иногда тройчатки от головной боли у меня нет.

— Следовательно?

— Не знаю.

— Опять отравление было?

— Я имею только факты, о которых я говорю. Шли они или нет? Сейчас надо полагать...

— С какой целью жена вас отравляет, объясните мне.

— Товарищ профессор, я воспитанный человек, я имею большую пенсию, у меня все условия очень хорошие для жизни. Жена малокультурная, няня военного госпиталя. Примерно, на десятый день, когда а женился, я понял тот хвост людей, который был близок ей, она втянула в мою жизнь, я понял, что она ослабляла мою силу... Здесь были свои неприятности... У меня в свое время не хватило мужестве покончить этот вопрос. Но я точно знал, кому обязан тем, что я автоматически стал Числиться у психиатров хроником. Стоило жене переменить соответствующе условия и я попадал к вам, таким образом, по моим сведениям, она открывала богатый салон в моей квартире — я по 2-3 месяца находился здесь.

— Она изменяет?

— Зачем Вы об этом спрашиваете? Я нахожу, возвращаясь бутылки водки, которых здесь не найдешь, видимо, импортные. Жена живет своей жизнью. Человек делает свою жизнь. Если я умру, она, как жена полковника, получит большую пенсию. Если я не умру, она получит деньги отсюда, как-то согласует с врачами. Мне кажется, что тут неясности нет. Я попал не туда, куда нужно.

— Что же она Вас пыталась отравить и не боялась?

— Никогда она на это не шла. Она микроскопическими дозами приводит меня в такое состояние. А если я умру у вас, не отвечает.

— Что за средства дает Вам?

— Я нашел мышьяк, нашел китайский опиум. Я спал по 50 часов. Она отравила кота.

— В порядке эксперимента?

— Очень хороший кот. Он мне был хорош потому, что он не давал чужому человеку зайти в дом: если дама придет — чулки порвет, а мужчина — брюки рвет. Выкормила соской дикого кота умершая жена. Это был прекрасный сторож. Когда я выписывался из Столбовой... и пришел домой, вижу, жена хватает две маленькие бутылочки и белую какую-то бутылочку с бесцветной жидкостью, с красной головкой, маленький флакончик, хватает и бросает в ведро. Но она кота отравила... Я подобрал и спрятал, и она, убедившись, что я взял, стащила.

-А Вы хотели его на анализ отправить?

— Да.

— А уверены, что она изменяет Вам?

— В этом нет никакого сомнения. Это меня не беспокоило -возраст разный, но меня беспокоит другое: моя жизнь, я не собираюсь отдавать свою кровь для такой подлости и находиться у вас,

— вы сами понимаете.

— Вас в больнице держат неправильно?

— Нет. Первоначально положение, которое создается, абсолютно правильное. Но я прихожу на третий, на второй, на четвертый день в состояние, какое вы видите... Врачи говорят ей: не травмируйте своего мужа...

— А не возникали у Вас мысли, что Вы ошибаетесь, что и отравлять вас она не собирается, и ведет себя хорошо?

— Нет, я не ошибаюсь. Ну кому хочется возить мужа, которого не нужно возить, в ваше учреждение?

— Может быть бред Ваш настолько обостряется, что ей проходится помещать Вас в больницу?

— Когда она захочет к Вам везти, приходит психиатр (а я про-•у их за мной наблюдать,), определяет состояние, дает распоряжение и меня увозят на лечение.

— Значит она сговаривается с врачами?

— Не знаю.

— Ну как полагаете?

— Я ничего не полагаю. Психиатрия наука точная. Я как сер -дечник нигде не получал такого прекрасного ввода сердца в свой ритм, как у психиатров. Терапевты возились со мной и никогда ничем не помогали» Так что я за психиатров, и я думаю, что купить их или подкупить нельзя. Можно9 очевидно, сделать другим методом, другим способом, можно подговорить людей, мокко подговорить соседей, служебных лиц) чтобы это не она одна давала сведения, а и другие,

— Коллективно?

— Да.

— А соседи против Вас тоже?

— Двое безусловно были за меня. Общественность требует, чтобы я развелся.

— А соседки?

— Я с ними корректен, а они...

— А они?

— Я бы не сказал при широкой аудитории, я бы не сказал соседи.

— Почему?

-Потому что там агенты.

— Ну хорошо, мы это еще обсудим.

— Сегодня отпустите домой?

— И это обсудим.

(больной уходит)

У этого больного бред иной? илгерпретативный, бред толкования с системой доказательств. Обстоятельность мышления больного также была достаточно явной.

Бред интерпретации, или как его называют иногда, первичный бред| не остается в своих проявлениях одним и тем же, он развивается, он находится в непрерывном движении. Непрерывное движение, развитие бреда проявляется и в изменении содержания. Первоначально ревность, в последующем жена не только изменяет, но и отравляет. Но на этом развитие бреда на останавливается, в бред вовлекаются соседки, а соседки связаны с агентами. Вот каким образом происходит у больного расширение бреда — здесь не только ревность, но и бред отравления, и не только бред отравления, но и бред преследования, исходящего уже не от жены, а от соучастниц соседок.

(Входит больная)

— Что с Вами происходит?

— Я себя сама не могу понять.

— А именно?

— Я никогда не думала, что мне не захочется жить, а теперь я не хочу жить, я не знаю, как себя истребить.

— Какая причина?

— Такое состояние, что не хочу жить. Никогда не думала, что так будет. Я раньше очень много болела.

— У Вас, кажется, возникло убеждение, что Вы никогда не умрете?

— Да.

— Почему Вы бессмертны?

— Когда мне делали инсулин.. Всем делают инсулин и у всех я спрашивала, как они себя чувствовали. И представьте — во время инсулина происходит шок, они ничего не чувствовали, а представьте, у меня был шок, а когда открывала глаза, смотрела - шок или нет, я чувствовала.

— Что же из этого следует?

— Ничего не следует, когда из шока выводили, у меня все внутренности жгло, так жгло ужасно, я даже не знаю, как вам сказать. До половины шоков у меня не было еще такого явления что я не хочу жить а когда половину шоков сделали, у меня сразу что-то вот в этом месте, в голове.., и здесь... все ну сделалось все, — я даже не могу словами объяснить.

— Что произошло с вами?

— Как заломило что-то...

— У вас тягостное ощущение?

— Нет.

— Боль?

— Нет, боль я не чувствую.

— Чувствуете тяжесть?

— Нет, не тяжесть, я не знаю как вам сказать.

— Неприятное ощущение?

— Я прежде хотела жить, все делала от души. Если даже устану, делаю от души и то, что сделаю, довольна своим этим трудом.

— А теперь?

— Теперь у меня сердце окаменело, совершенно нет души, нисколько ее нет. А если что берусь делать, представьте, я не знаю, приневоливаю себя.

— Когда у Вас появились мысли о бессмертии?

— А сразу, когда здесь... Подумала что я не умру.

— Никогда?

— Да. Раньше чувствовала силу в руках, а сейчас какое-то бессилие, словно из рук вытянули жилы.

— Вы в состоянии бессилия будете жить вечно?

— Да.

— Страдать вечно будете?

— Да.

— От чувства тяжести?

— Не то, что тяжесть, я даже не знаю, как передать.

— Как идет время — быстро или медленно?

— Я вам сейчас скажу, от одного питания до другого мне кажется очень быстро, не справляется желудок, а то время идет очень, очень медленно.

— Скажите, Вы в чем либо обвиняете себя?

— Да, виню во всем...

— Каков Ваш сон?

— У меня теперь своего сна ни разу не было, я сплю, если посмотреть, глаза закрыты, я сплю и буду спать, — давали аминазин, таблетки, буду спать, а утром не ощущаю, что спала своим сном, что тело и голова отдохнули.

— Вкус пищи чувствуете или все кажется бесвкусным?

— И не хочу есть, мне ничего не нравится.

(больная уходит)

У этой больной обнаруживается, правда, довольно скудный ,бред громадности, бессмертия, бред Котара (о нем будет говориться в следующей лекции. Больная утверждает, что она никогда не умрет, будет жить вечно, будет всегда мучиться от своего бессилия, чувства тяжести. Бред Котара, фантастический бред, также относится к чувственному бреду. Он возникает в течении депрессивного состояния, депрессия показанной больной проявляется чувством бессилия, гнетущей тяжестью, отсутствием аппетита, отсутствием вкуса пики и изменением течения времени. Время при депрессии течет медленно, это один из характерных симптомов.

Лекция 3. ПСИХОПАТОЛОГИЯ ЧУВСТВЕННОГО ПОЗНАНИЯ (продолжение)

Лекции по общей психопатологии Снежневский А.В.

Чувственный бред, или как его еще называют — образный бред, или по И.П. Павлову — бред, относящийся преимущественно к первой сигнальной системе, — не исчерпывается только острыми формами. Наряду с острым чувственным бредом существуют и протрагированные формы. К ним относится параф ре ни ч ее кий бред мегаломанического содержания, бред Котара, фантастический бред депрессивного содержания.

Бред Котара — чувственный, больные оперируют не отвлеченными понятиями, а яркими представлениями фантастического содержания. н проявляется в 3-х формах; в меланхолической форме, при которой больной утверждает, что он будет мучиться вечно; что все его родные погибли; его дом исчез; город, в котором он живет, страна, весь земной шар гибнут, останется в живых лишь он один и будет мучиться 100, 200, 1000 лет, вечно. Эту форму бреда называют также бредом громадности. Бред Котара проявляется также в форме бреда отрицания, совпадающей с упомянутым бредом громадности, при котором больные отрицают существование городов, стран, мира, утверждают, что ничего нет, ничего не существует и, наконец, бред Котара может быть нигилистической формы, (здесь тоже существует момент отрицания), при которой больные утверждают, что их внутренности разрушаются, кишечник прекратил работу, вся полость живота заполнена калом, у них нет внутренностей, мозга, сердца, нет их самих. Этот бред некоторые авторы относят к ипохондрическому. Он может считаться ипохондрическим только в смысле содержания бреда, но он вместе с тем фантастический, нигилистический, он образный, чувственный» Он чувственны! еще и потому что возникаем на фоне аффекта, в частности, депрессивного.

При паралитическом бреде и бреде парафреническом (некоторые психиатры, например., Бумке, объединяют их на том основании, что и тот и другой являются фантастическими), больные также опирируют образами, яркими, чувственно-конкретными представлениями.

Вспокните бред паралитиков, с содержанием о несметных богатствах, мешках золота, тысячах жен. Содержание такого бреда чрезвычайно образно, чувственно, конкретно. Ему сопутствует повышенный аффект.

При парафрении речь идет о фантастическом бреде. В выраженных случаях фантастической парафрении больные утверждают, что они живут миллион лет, что они бессмерты, что они принимали участие в жизни древнего Египта, были сенаторами Рима, или утверждают, что они пришельцы с Марса, Венеры. При этом также оперируют яркими образными представлениями и пребывают в состоянии повышенного настроения.

В бреде Котара и гарафреническом бреде имеется нечто общее. Если говорить физиологическим языком, то речь идет о возбуждении, о доминировании механизмов первой сигнальной системы. Если говорить психологически, то речь идет о безудержном напоре целой цепи образов, ярчайших представлений, доминирующих в сознании. Некоторые психопатологи неоэволюционного направления сопоставляют такого рода бред с детским фантазированием. Как вы знаете, в возрасте 5-6 лет у детей возникает склонность к повышенному фантазированию. Наш отечественный психиатр Трошин в своем очень интересном, оригинальном сочинении "Сравнительная антропология детского возраста" этот период называет "золотой порой детской лжи" проявления фантазирования, детской лживости он рассматривает как закономерный этап развития психических функций. И вот некоторые авторы считают, что при психозах происходит регресс психической деятельности и сопоставляет этот "золотой период детской лжи. с фантазированием психически больных ,считая, что у них происходит регресс психической деятельности на онтогенетически более ранний уровень развития. Это далеко недоказано, но предполагать регресс психической деятельностипод влиянием процесса вполне возможно.

К чувственному бреду относится и расстройство, которое очень часто встречается при депрессивно-параноидных состояниях, не только при инволюционной меланхолии, но и при депрессивно-параноидных состояниях другого происхождения, в частности, шизофренического, и при некоторых случаях ажитироваяной мелаихлии» Это т.н. иллюзия двойника, иначе — симптом Капгра (по имени французского психиатра) или синдром Фреголи. Этот симптом заключается в ложном узнавании лиц. Такого рода ложное узнавание выступает в очерченной, типической форме: больного посещают родные, но он воспринимает их за чужих людей, замаскированных под родных (симптом отрицательного двойника;. При противоположном расстройстве больной незнакомых принимает за родных, но только замаскированных под чужих. Такой симптом носит название положительного двойника. Подобное расстройство очень часто выражается, и в следующем виде: больной утверждает, что среди больных, находящихся в палате, есть много знакомых, много родных, но все они выглядят чужими, ибо все они замаскированы под чужих. Этого вида расстройство обычно часто наблюдается при депрессивно-параноидных состояниях, но нередко просматривается психиатрами.

Иллюзия двойника очень часто возникает одновременно с бредом значения.

чтобы нагляднее представить отличие бреда значения от интерпретативного бреда можно было бы представить такой, допустим, слулучай. Больной идет по тротуару. Тротуар перекопан — меняют трубы — на пути встречается яма. Как воспринимает эту яму больной с интерпретативным бредом? Он свяжет ее со всей системой своего бреда и заключит, что преследователи специально вырыли эту яму, чтобы нанести ему вред, уничтожить его, воспринятая яма войдет в систему бреда. При бреде значения больной воспримет эту яму иначе: он решит, что яма свидетельствует о том, что его должны опустить в могилу, что он должен умереть, он воспримет яму как символ, как образ, как аллегорию, если хотите, он не толкует ее, не связывает с имеющимся у него бредом. Больной оперирует представленными, образами, а не толкованием. У депрессивно-параноидных больных, при меланхолиях с возбуждением очень часто обнаруживается бред значения, такого рода больные утверждают, что окружающие своими движениями, походкой хотят что-то им сказать ,что движения, жесты что-то означают, имеют тайный смысл. Ели, увидев, например, проезжающую мимо окон отделения машину с красным крестом, заключит, что это знак предупреждающий, что его, больного скоро повезут в морг, на казнь.

Следовательно, при бреде значения каждое явление действительности воспринимается как знак, либо указывающий на будущее, либо содержащий осуждение, обвинение.

Бред значения часто возникает вместе с другими формами бреда, также входящими в круг депрессивного бреда. К ним относится бред инсценировки, интерметаморфоза: больные утверждают, что все происходящее вокруг них (положим, в отделении больницы;, одела — но специально, идет какая-то инсценировка, разыгрывается спектакль, происходит киносъемка; вокруг все изменяется: у окружающих были сначала одни лица, потом они почему-то изменились, все изменило свой облик; все присутствующие в комнате, палате почему-то все перемещаются меняют свои места; они хотят своими действиями, своим перемещением своими поступками что-то изобразить, все что-то изображает, что-то разыгрывает. Такого рода бред носит название среда интерметаморфоза, бреда постоянного изменения. Некоторые авторы называют это бредом инсценировки ибо больные часто сами употребляют это слово! происходит спектакль, что-то разыгрывается, что-то инсценируется. Некоторые авторы бред метаболическим.

Бред интерметаморфоза не следует смешивать с бредом метаморфоза в который ряд авторов, например, Кандинский, вкладывают другое содержание: извинение самого больного. Больные с этим бредом утверждают, что они превращаются в животных, в птицу, в существо противоположного пола, в неодушевленный предмет. При этом у больных развиваются фантастические сенестопатии; они ощущают изменение поверхности и формы своего тела, ощущают появление шерсти, перьев и т.д. Кандинский считал бред метаморфоза(бред превращения больного) чувственным бредам и что его возникновение связано с псевдогаллюцинациями общего чувства .Бред превращения, как правило, сопровождается явлениями физического воздействия, т.е. он входит в синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо, о котором речь будет дальше. Таким образом, в круге чувственного бреда мы различаем:( острый бред конкретного содержания, острый чувственный бред1 фантастического содержания (происходит борьба двух сил, двух партий. в центре которой находится больнои; чувственный фантастический протретированный бред (примером его может быть паралитический бред, парафренический бред, а также бред противоположного знака — бред Котара,), бред интерметаморфоза и бред значения,1 к которому примыкает т.н. иллюзия или бред положительного и от рицательного двойника (симптом Капгра;. Бред метаморфоза (изменения самого больного; относится тоже к чувственному бреду, но он связан уже с бредом физического воздействия и входит в синдром Кандинского-Клерамбо.

От бреда интерпретативного и чувственного отличают резидуальный бред. Строго психопатологически под резидуальным бредомпонимают моносиптом, остающийся после острого психотического состояния при наличии нормализации всей психической деятельности. Пример: больная в состоянии делирия лежала в Институте им.Склифосовского и во время делирии у нее наряду с зрительными галлюцинации возникали острые бредовые идеи, содержанием которых являлось то, что врачи Института Склифосовского убивают больных с целью эксперимента, расчленяют трупы и отдельные части поднимают на лифте куда-то вверх. Делирий прошел полностью: исчезли зрительные галлюцинации, исчезла тревога, страх, полностью исчезло помрачение сознания; все нормализовалось, больная ориентирована, понимает, что она была больна, знает, что она находится в больнице им. Ганнушкина и что ее привезли из Института им. Склифосовского. Но вместе с тем она утверждает, что в Институте им. Склифосовского врачи убивали больных с целью эксперимента, расчленяли трупы на части и поднимали их на лифте. Знает, что она была больна, что у нее бред, что она находится в психиатрической больнице. И вместе с тем, какой-то болезненный островок остается, критики к нему нет. основной признак: резидуальный бред остается Р качестве такого островка. Бред больше неразвивается. По истечении 10-12 дней внезапно утром больная ,как будто проснувшись ото сна, внезапно критически стала относиться к бывшему у нее убеждению, к тому, что она еще вчера рассказывала; сегодня она уже полностью понимает, что была больна. Признаки резидуального бреда: нормализация всей психической деятельности, за исключением бредового содержания, моносимптома, неразвивающегося, остающегося в застывшем состоянии с последующим внезапным его исчезновением и восстановлением полной критики В отношении некоторых случаев шизофреник также говорят оремиссии с резидуальным бредом. ЕСЛИ подходить строго к квалификации состояния, то в отношении больных шизофренией употребление понятия резидуального бреда в известной мере условно, в случаях шизофренических ремиссий речь идет не о полном восстановлении психической деятельности, при шизофренических ремиссиях остаются изменения личности, наличие негативных расстройств ив этом случае резидуальный бред у больных не просто моносимптом, он сосуществует с другими психопатологическими расстройствами .В результате наступления ремиссии у больных исчезают псевдогаллюцинаторные расстройства, другие виды галлюцинаций, иные изменения, бредовая система остается; она не развивается дальше, она остается действительно как остаточная. Полного совпадения спонятием резидуального бреда, в этих случаях нет| употребляется термин "резвдуальный бред" в условном смысле, не в том, как это бывает при истинном резидиуальном бреде, который остается в качестве моносимптома, как правило, после состояний помраменил сознания, после экзогенных психозов. Резидуальный бред при эпилепсии, после сумеречного помрачения сознания так же, как и при шизофрении, остается наряду с элементами эпилептического слабоумия. Механизм исчезновения резидуального бреда рассматривают в двух аспектах. Во-первых — в петопскхологическом. В таких случаях говорят, что логическое мышление больного после перенесенного психоза восстанавливается не сразу и вследствие этого больные ке могут критически относиться к бреду. Когда же логика у больных, их суждения, юс уровень познания восстанавливается полностью, тогда восстанавливается и критика. Патопсихологи подходят к этому вопросу с позиций психологических понятных связей ,пользуясь критериями нормально! психологии. Говсеев, наш отечественны. психиатр, еще в 1911-12 гг. пытался — и правильно пытался — понять механизм резидуальиого бреда с чисто физиологические стороны. Он сравнивал резкдуальный бред с состоянием при пробуждении: человек просыпается после сна с яркими сновидениями. Он проснулся, он воспринимает уже все реальное окружение, всю действительность, но яркие образы сновидения продолжают сосуществовать, он от них еще не избавился и восприятие реальности еще находятся в их власти. Но вот наступает момент восстановления полного бодрствования, окончательно разрывается пелена сновидений и человек начинает с полкой критикой относиться к содержанию своего сновидения, проводит грань между сновидением, сновидными фантастическими образами и действительностью. То же самое, имеет место и при резидуальном бреде. Здесь не до конца еще разорвана пелена помрачения сознания, имеются еще частичные остатки помраченного сознания, неполное физиологическое восстановление деятельности головного мозга. Схожую трактовку мы находим и в работах у А.Г.Иванова-Смоленского. Он говорит, что при резидуальном бреде речь идет о застойном возбуждении в первой сигнальной системе, ибо резидуальный бред — бред чувственный, образный — этот очаг остается в качестве изолированного, потому что в области второй сигнальной системы, связанной с первой сигнальной системой, имеется ограничений очаг торможения: как только очаг торможения во второй сигнальной системе исчезает ,нормализуется, восстанавливается корковая деятельность, сейчасже исчезает и остаточный образный бред. Следовательно, физиологически резидуальный бред, его механизм, пытаются толковать какостаточное явление, ограниченное очаговое явление торможения во второй сигнальной системе, поддерживающее очаговое возбужденно в первой сигнальной системе. Такое соотношение физиологических механизмов и клиники резидуального бреда надо считать обоснованным, ибо резидуальным бред исчезает так же, как исчезают при просыпании сновидения.исчезновение резидуального бреда обычно бывает критическим. Естественно, что эту физиологическую трактовку нужно подтвердить соответствующими лабораторными исследованиям, чтобы она стала естественно-научным фактом.

К бреду примыкают сверхценные идей. В клинической практике мы чаще всего встречаемся со сверхценными идеями при депрессивных состояниях. В большинстве случаев пред депрессивных больных имеет характер бреда. самообвинения, т.е. сверхценного образования, вчера мне пришлось видеть больную; страдающую остро развившимся депрессивным состоянием, она врач, за несколько месяцев до своего заболевавия она допустила некоторую, в конце концов несущественную ошибку в распознавании болезни одной из своих пациенток. После возникновения у нее депрессивного состояния больная стала утверждать, что она совершила преступление, винила себя, считала, что должна понести наказание, что она негодный врач и т.д. Развился бред самообвинения, в основе содержания которого лежал реальный факт, но своей ошибке, небрежности больная в состоянии аффективного напряжения придает чрезмерное, незаконное значение. Идея становится доминирующей в сознании больной, подавляется все остальные мысли.

Следовательно, в отличие от бреда, источником сверхценной идеи являются реальные обстоятельства, реальные факты, но им придается незаконное значение, реальное событие приобретает доминирующее положение в сознанию и сопровождается чрезмерным аффективным напряжением» человек в процессе работы в научном учреждении или на производстве обнаружил что-то новое, предложил какую-то рационализацию производства или, допустим, описал какой-то новый аспект болезни (если он медик;, и в дальнейшем этому начинает предаваться несоразмерное значение, равное величайшему открытию. И соответственно этому начинает требовать признания, достойного совершения того, что никому никогда не удавалось. В борьбе за признание своего значения возникает естественно конфликт с окружающими; развивается убеждение в неправильном, предвзятом отношении. Дальше следует кверулянтекие действия. Это тоже пример сверхценной идеи. Реальные обстоятельства были. Но им придано незаконное значение, в результате чего дальнейшая деятельность начинает; определяться таким доминирую -дом аффективно заряженным представлением. В отличие от интерпретативного бреда, изменения личности не происходит; доминирующее представление обычно постепенно блекшет и исчезает.

Повторяю, сверхценные идеи вырастают из реальной ситуации, от или иной реальный повод для возникновения сверхценных идей всегда налицо. Бред не содержит реальных предпосылок в ситуации; бред, как говорят, возникает первично, из самого сознания, изнарушенной деятельности мозга. При сверхценных идеях в некоторых случаях реальные факты берутся из прошлого, т.е. не сразу становятся сверхценными, а лишь при благоприятных обстоятельствах, так, например, больная во время гражданской войны, когда требовалось сдать оружие, не сдала охотничье ружье, а бросила его в реку, через много лет, во время депрессивного состояния больная стала утверждать, что она величайшая преступница, что ее будут казнить за то, что она не выполнила законных требований. У такой больной бред по своей природе сверхценный. Реальные обстоятельства были, может быть они в течение жизни иногда вспоминались больной. Но при наличии депрессивного состояния ,аффективных предпосылок, они перерастают уже в сверхценный бред.

Исследованием патофизиологии бреда занимались, как вы знаете, многие» Основу интерпретативного бреда, судя по "Средам" И.П. Павлов, видел в расстройстве процесса возбуждения, образование инертного патологического очага возбуждения, такой очаг возбуждения расстраивает условно-рефлекторную деятельность головного мозга, ассоциации, связанные с этим очагом, приобретают незаконное доминирующее положение, они подавляют все конкурирующие очаги. И.П.Павлов говорил, что механизм инертного очага свойственен не только паранойе, но и явлениям навязчивости и эпилепсии. Подобное предположение клинически находит подтверждение. При эпилепсии наблюдается обстоятельность мышления больного, инертность, при паранойе также обнаруживается схожее изменение психической деятельности. Естественно, только этот один механизм всего паранояльного состояния объяснить не может. При паранояльном состоянии кроме бреда, кроме обстоятельности мышления, наступают еще и общие изменения личности, общие изменения всей деятельности мозга. Можно ли соотнести физиологические закономерности очага инертного возбуждения с общим изменением психического склада ,сказать сейчас трудно. Имеются подтверждения, что в основе паранояльного состояния лежит необычайная инертность высшей нервной деятельности, — с этим встречается ежедневно каждый из нас.

Инсулинотерапия, электрошоковая терапия оказывается обычно безрезультатной при паранояльных состояниях; аминазин тоже оказызывается неэффективным, что свидетельствует об инертности корковой деятельности.

Интересен следущий факт: при паранояльном состоянии аминазин не эффективен, но если паранояльно в состояние у того же больного переходит по мере течения процесса в параноидное, осложняется явлениями психического автоматизма, бредом физического воздействия, то аминазин оказывается действеным. Как только инертность преодолевается, аминазин становится эффективным.

На этой основе сейчас делаются попытки двухстепенного лечения шизофрении: паранояльные состояния, грубо говоря, "раскачивают", ухудшают применением нейротоников с тем, чтобы, когда процесс ухудшится и наряду с паранояльным состоянием у больного возникнут явления психического автоматизма, применить лечение аминазином и добиться таким образом эффекта. Такие попытки, в частности, делались в Западной Германии, попытки переделки, ухудшения паранояльного состояния применением марсилида. Павловское положение, что в основе паранояльного состояния лежит патологическая инертность, застойность, в общем виде подтверждается.

Павлов далее указывал, что механизм бреда не одинаков, что при разных видах бреда речь идет не только о существовании очага инертного возбуждения, но и о существовании, наряду с ним, фазовых состояний торможения. Если соотносить эти физиологические закономерности с клиническими, то также обнаруживается несомненное совпадение. В ряде случаев шизофрении паранояльное состояние переходит в галлюдинаторно-параноидное, — наряду с систематизированным бредом у больных развиваются явления психического автоматизма, симптомы овладения, открытости, воздействия, что Павловым и другими связывалось с наличием ультра-парадоксальнего фазового состояния. Касаткин на основании своих опытов говорит, что длительное существование инертного возбуждения приводит, вследствие истощения клеток коры, к развитию фазовых состояний. Майоров тоже писал об этом. Далее Павлов указывал, что основой бреда может бить наличие лабильности тормозного процесса; он говорил об этом, касаясь природы депрессивного бреда. Известно, что в основе депрессивных состояний лежит патология тормозных процессов. Вполне возможно, что в основе депрессивного бреда лежит не инертность процесса возбуждения, а лабильность процесса торможения.

Все это, естественно, т

⇐ Предыдущая 1 2 34