демонстрация больных 2 страница

(Галлюцинации (продолжение); иллюзии, функциональные галлюцинации, психическая гипер— и гипестезия, раздвоение восприятия, сенеотопатии, психосензорные расстройства. Бред)

Несмотря на многочисленные исследования, патогенез галлюцинаций остается еще далеко на ясным» И.П. Павлов считал, что в галлюцинаций левит инертное возбуждение, которое и делают возможным усилие следовых раздражений, т.е. достижение представлениями степени интенсивности одинаковой с реальными восприятиями. При зрительных галлюцинациях речь идет об образовании инертного возбуждения в первое сигнальной системе, а при слуховых галлюцинациях — во второй сигнальной системе.

В противовес этому Е.А. Попов говорил о тормозном состоянии, лежащем в основе галлюцинаций, о фазовых состояниях — изменении силовых отношений, при котором слабые раздражители действеннее сильных.

Надо сказать, что и то и другое предположение не могут полностью объяснить многие клинические факты. Возьмем наш терапевтический опыт, известно, что применение аминазина устраняет зрительные галлюцинации при делириозных состояниях. Аминазин, является нейролептическим средством, казалось бы должен был усиливать галлюцинации при их тормозном генезе, и тем не менее он их ослабляет и устраняет. Это как бы говорит в пользу того, что в основе галлюцинаций лежит возбуждение. Но, с другой стороны, применение, например, кофеина, мератрана или риталина приводит кослаоленню или устранению некоторых слуховых галлюцинации, особенно при острых алкогольных галлюцинозах. Это противоречит предположению о преобладающей роли возбуждения в генезе галлюцинаций. Представляют также интерес опыты канадского физиолога Лоутона Дауста. При изолированном возбуждении диафрагмального нерва, в период действия этого возбуждения Дауст наблюдал исчезновение слуховых галлюцинаций. Следовательно, рефлекторное периферическое раздражение влияет также на галлюцинации.

С другой стороны, в патогенезе галлюцинаций придают большое значение внутримозговым обменным нарушениям, внутриклеточным, синаптическим. Эти гипотезы основываются на опытах с галлюциногенными веществами: мескалином, диэтиламидом лизенгировойкислоты и другими средствами. Правда, применение этих средств вызывает нарушения далеко не аналогичные собственно галлюцинаторным расстройствам. При них главным образом изменяется самосознание, наступает качественное изменение восприятия, его расцепление, возникают психосензорные расстройства, но не собственно галлюцинации. Следовательно, состояния, которые вызываются у добровольцев этими веществами, не являются состояниями, аналогичными галлюцинациям. Исследование патогенеза галлюцинаций, исходя из данных подобных экспериментальных психофармакологических проб, недостаточно адекватно задачам такого исследования.

Применение атропина способно вызывать галлюцинации, но не в изолированном виде; по сути дела возникает сумеречное помрачение сознания, иногда с тяжелим изменением аффекта в виде страха, а иногда и с бредовыми идеями. Атропиновые состояния настолько сложны, комплексны, что не могут служить отправным пунктом для исследования галлюцинаций.

Всякого рода экспериментальные исследования с кокаином и другими веществами также не оправдали возлагавшихся на них надежд. Кокаин вызывает как известно, тактильный галлюциноз, но в результате хронического действия.

Галлюцинации иногда трактуют как патологию одного анализатора, например, зрительные галлюцинации рассматриваются в качестве выражения патологии зрительного анализатора. Но это далеко не так. При восприятии, даже зрительном, речь идет не о деятельности только одного анализатора. Восприятие (имеется в виду зрительное,) является результатом сложной деятельности различных отделов головного мозга, со дружественной деятельности многих анализаторов. Когда мы, например, видим яблоко, мы воспринимаем яблоко не только как зрительный образ, но и со всеми его качествами. Или, например, яблоко висящее в чужом саду, воспринимается мальчиком с характером социальным, с проблемой чужой собственности. Следовательно, в восприятии речь идет о сложной деятельности всего мозга, т.е. речь идет о деятельности, как говорил Ухтомский, функционального органа. В процессе приспособления человека к внешней среде у него образуется ряд функциональных органов, т.е. совокупность деятельности многих анализаторов, и когда речь идет о галлюцинациях, то дело заключается не в патологии одного анализатора, а в нарушенной деятельности функционального органа, в которой участвуют многие системы головного мозга.

Патогенез галлюцинаций, по-видимому, сложен и неоднороден. В одних вариантах преобладает действительно торможение и фазовые состояния, а в других — по типу ли индукционных взаимоотношений или реципрокной иннервации — состояние возбуждения. Разнообразие эффекта различных психотропных средств или даже возможность рефлекторного воздействия на галлюцинации, вероятно, объясняется изменением взаимоотношения различных систем головного мозга.

Патогенез галлюцинаций нуждается в дальнейшем исследовании. Необходимо дальнейшее изучение функции сна и бодрствования, нарушение которых имеет отношение к проблеме галлюцинаций. Зрительные галлюцинации возникают обычно при помрачении сознания .Надо думать, что функция сна участвует в генезе таких галлюцинаций. Слуховые галлюцинации наступают, как правило, в состоянии бодроствования. Но это не значит, что нарушение функций сна и бодрствования лежит в основе патогенеза галлюцинаций. Нет, соотношение сна и бодрствования представляет собой лишь соучастие деятельности функционального органа, осуществляющего процесс восприятия.

Задача заключается в необходимости изучения нейрофизиологических изменений при галлюцинаторных состояниях, имея в виду, что галлюцинации, как, правило не изолированное расстройство, а галлюцинаторное состояние. Зрительные галлюцинации возникают в составе синдрома помрачения сознания, и слуховые галлюцинации наступают в структуре бредового синдрома.

От галлюцинаций отличают со времени Эскироля иллюзии. Под галлюцинациями, как уже говорилось, понимают восприятие без объекта, т.е. такие состояния, при которых представления приобретают незаконную интенсивность, проецируются вовне и становятся неотличимыми от реальных предметов. При иллюзиях речь идет не о мнимом восприятии, а об искаженном, ложном восприятии.

Но механизм их в психологическом аспекте довольно близкий. При иллюзиях представления, те или иные следы прошлого опыта, также приобретают необычную интенсивность, чувственность, или, как говорил Ясперс, телесность, и, сливаясь с восприятием реального объекта, в конце концов поглощают его. Больной смотрит на пятно и это пятно поглащается фантастическим образом, возникшим в голове больного, фантастическим представлением — он вместо пятна видит на стене фантастические фигуры, пейзаж и т.д. Следовательно, здесь представление поглощает, замещает реальный раздражитель, реальный объекте Но в отличие от галлюцинаций, для иллюзий необходим этот реальный раздражитель.

Иллюзии разделяются на аффективные, вербальные и парэйдолии или фантастические иллюзии.

Аффективные иллюзии, как явствует из обозначения их, наступают при патологических изменениях аффекта, чаще всего при страхе, тревоге, агитированных депрессивных состояниях. Аффективные иллюзии возникают не только при наличии простого депрессивного состояния, но и при наличии тенденций к депрессивному бредообразованию. Больной в состояний актированной бредовой депрессии ждет казни, возмездия, осуждения. Стук, брасание посуды воспринимается им как звук цепей} в которые его закуют, как щелканье затворов винтовок, из которых его растреляют. Шум с улицы воспринимается как говор толпы, которая собралась, чтобы подвергнуть его осуждению и всенародной казни. Тень в углу палаты или висящий там халат воспринимается в качестве притаившегося человека. Таковы примеры аффективных иллюзий.

При вербальных иллюзиях, которые также чаще наблюдаются при депрессивных состояниях, обыденный разговор, не относящийся к больному? радиопередача, речевое сопровождение передачи по телевизору воспринимается больным так, что он слышит в этих передачах обвинения по своему адресу, предупреждение, приговор, сообщение о предстоящей ему казни к т.д. Некоторые авторы склонны относить такие вербальные иллюзии скорее к бреду отношения.

От иллюзий нужно отличать собственно ошибки суждения, как бы иллюзорные суждения. Например, стекло, блестящее на солнце и принимаемое за обломок золота -будет не иллюзией, а ошибкой суждения. Аналогично некоторые авторы склонны вербальные иллюзии тоже относить не к иллюзиям, а к ошибкам суждения. Здесь различие, как вы видите, чрезвычайно трудное. Здесь сказывается влияние функциональной психологии, разделяющей, как уже говорилось в предыдущей лекции, все функции как отдельные, независимые друг от друга. Функция восприятия, в концепции функциональной психологии, является самостоятельной функцией, не связанной с интеллектом, памятью и т.д. Печать функциональной психологии, ее влияние, продолжает еще оставаться в психопатологии, в связи с чем и возникают подобные схоластические споры: являются ли вербальные иллюзии бредом отношения или расстройством восприя -тия? Они являются и тем и другим. Это нарушение функционального органа, особое образование, которое возникает при наличии бреда осуждения. Вместе с тем вербальные иллюзии, аффективные иллюзии имеют чувственный характер.

Патология чувственного познании наиболее выражена в парэйдолиях — в иллюзиях фантастических, которые возникают вне зависимости от изменения аффекта, вне зависимости, как говорил Ясперс, от изменения сознания. При этом состоянии, независимо от воли, больной в игре светотени, в узорах ковра, в узорах обоев, в пятнах на стене, в облаках, видит фантастические образы, лица чудовищ, маски, или, как говорил один больной, маски японских актеров, пейзажи, целые сцены, панорамы. Реальный раздражитель в таком случае целиком замещается фантастическим образом. Больной с интересом его рассматривает. Привлечение внимания, изменение аффекта не изменяет наплыва парэйдолий.

Подобные состояния возникают, по Либермейстеру, наиболее часто в инициальном периоде, в первой стадии делирия, и, следовательно, они связаны все же с наступающим помрачением сознания. Это один из ингредиентов инициального делириозного расстройства сознания. Надо сказать, что парэйнолии не только возникают при делирии, но и в начале острой шизофрении, обычно онеройдной ее формы.

От иллюзий и галлюцинаций отличаются функциональные галлюцинации - один из мнициальных симптомов острого расстройства психической деятельности, наблюдаемый как при интоксикационных психозах, так не редко и при остро начинающейся шизофрении. При шизофрении это расстройство часто просматривается.

Под функциональными галлюцинациями понимают слуховые галлюцинации, которые возникают при наличии реального раздражителя и существуют до тех пор, пока существует этот реальный раздражитель. Но они не сливаются с реальным объектом как при иллюзии, не поглощаются представлениями, приобретшими необычную, а больной слышит шум вытекающей воды и одновременно с этим шумом слышит по своему адресу брань, угрозы. Кран закрывается, вода перестает течь и эти голоса исчезают. Или еще пример: больная находится на улице, мимо проходит троллейбус, раздается шум провода и она, воспринимая этот шум, одновременно с ним слышит по своему адресу угрозы. Троллейбус проходит, шум затихает и угрозы прекращаются. В.П. Осипов в своем курсе «Общего учения о душевных болезнях» проводит такой пример: на стене висят часы , они такают, одновременно с этими звуками больная, страдающая алкоголизмом, слышит по своему адресу , также ритмически: «Катька дура, Катька дура…» Больная останавливает часы и брань прекращается. Функциональные галлюцинации занимают особое место. Их следует отличать от истинных галлюцинаций, при которых возникает мнимое восприятие, обладающее характером действительности. Они отличаются и от иллюзий, при которых представление заслоняет, поглощает реальный объект. Функциональные галлюцинации как и иллюзии, возникают при наличии реального объекта, но не поглощает его, а сосуществуют с ним. Происходит как бы расщепление воспрятия, реальное и мнимое сосуществуют.

Брейлер выделял рефлекторные галлюцинации. Он проводил такой пример: больной к своей квартире, вставляет ключ в замочную скважину, поворачивает его и в это же время ощущает поворачивающийся ключ в своем сердце. Они встречаются редко, может быть мы их просматриваем, недостаточно тщательно исследуя больных.

Расстройства области чувственного показания не исчерпываются галлюцинациями, иллюзиями и функциональными галлюцинациями. В этой области мы встречаемся с более простыми, если хотите, с более элементарными расстройствами, относящимися не столько к восприятиям, сколько к ощущениям. К ним относятся психическая гиперстезия, синестопатии, качественные изменения восприятия, расщепление восприятия и несколько более сложные симптомы, которые носят названия психосенсорных расстройств и расстройств схемы тела. Это наиболее важные симптомы, относящиеся к патологии не абстрактного, не рационального, а преимущественно чувственного познания.

Психическая гиперестезия наблюдается очень часто. Она относится к инициальным симптомам почти всех психозов, особенно психозов наступающих остро, она возникает и при тяжелых астенических состояниях и даже при тяжелом переутомлении в норме, при тяжелом нервном истощении. При этом состоянии внешние раздражители, обычно не замечаемые в норме, становятся непереносимыми воспринимаются болезненно. Обычный свет кажется ярким, ослепляющим, обычно не замечаемые звуки вызывает болезненные ощущения, хлопающая дверь звучит как выстрел из ружья или из пушки, обычная комнатная радиопередача звучит как репродуктор на площади. Больной становится необычайно чувствительным к запахам, прикосновение белья кажется грубо раздражающим. непереносимым. Все это признаки психической гиперестезии.

При гипестезии — напротив, все кажется как будто сквозь вуаль, как будто в тумане, все звуки доносятся издалека, глухо; дневное освещение кажется вечерним, блеклым, тусклым. Больной не чувствует вкуса пищи, не ощущает запахов. Тактильные ощущения становятся тупыми. Отдельные признаки гипестезии обнаруживаются при депрессиях. Наиболее ярко они выступают в симптоме, который носит название дереализации (речь о нем будет дальше) .Н.Н. Тимофеев описывал это расстройство при поражении зрительного бугра в случаях психических расстройств при клещевом энцефалите.

Ясперс выделяет еще одно расстройство в этой же группе. Он называет это качественным изменением восприятия. Эти состояния воспроизводятся экспериментально. При нем, например, белые страницы книги кажутся розовыми, черные буквы воспринимаются как белые. Некоторыми больными все окружающие предметы воспринимаются как окрашенные в коричневые цвет, люди воспринимаются смуглыми. Эти качественные изменения восприятия наблюдались добровольцами, в частности их наблюдали при введении мескалика. При введении этого вещества все окружающие светлые предметы становятся коричневыми. Такие состояния описывались и при некоторых интоксикационных психозах. Ясперс в эту же группу включает расстройство, которое наблюдается при шизофрении и некоторых интоксикациях. Это так называемое раздвоение восприятия. Больной смотрит на дерево, покрытое ярко зелеными листьями и в его восприятии ствол дерева и листья воспринимаются отдельно, независимо. Окно и подоконник воспринимаются тоже отдельно, независимо, подоконник как будто сам по себе, а окно само по себе, такое расщепление, раздвоение восприятия может относиться также ко всем другим предметам. Больной сознает при этом анормальность своего состояния, она вызывает у него гнетущее, зловещее ощущение. Такое расстройство раздвоение восприятия описывалось при шизофрении в острых ее случаях при некоторых интоксикациях, а также при введении мескалина и диэтиламида лизергиновой кислоты. Подобные расстройства считать галлюцинациями нельзя. Здесь речь идет опатологическом восприятии, извращении отражения реального предмета.

Его необходимо отличать от другого, сходного симптома, который не имеет непосредственного отношения к чувственному познанию. Так, в начале старческого слабоумия также происходит расщепление восприятия, но иного типа. Звонит находящийся на столе телефон, а больной старческим слабоумием, хотя и видит телефонный аппарат, но источник звонка ищет совершенно в другом месте. это относится уже не к расстройству восприятия, а к распаду ситуации или, как говорил Клези, к распаду целостного образа.

Клези приводит следующее наблюдение: поезд входит в туннель, в вагоне становится темно, но больной связать потемнение с прохождением поезда под туннелем уже не в состоянии. При раздвоении восприятия больной сознает анормальность такого явления. При старческом слабоумии больной не понимает, что у него распадается восприятие целостной вещи.

К расстройству чувственного познания относятся также и сенестопатия. Этот симптом очень часто встречается у больных под сенестопатиями понимают тягостные, непереносимые ощущения, часто настолько необычные, что больные придумывают им названия. Больные ощущают мучительные боли в желудке, в кишечнике, верчение, переворачивание, жжение, особое пронизование током и т.д. Такие же ощущения могут быть и в сердце. Больные жалуются на то, что у них сердце работает неправильно и это сопровождается тягосными болями, что у них сердце работает неправильно двигается диафрагма, правая половина диафрагмы отстает от левой. Они чувствуют бульканье в голове, переворачивание мозга и т.д. Исследование соответствующих органов современными методами не обнаруживают никаких отклонений. Дюпре, предложивший в свое время это название - сенестопатии, предполагал, что в основе лежат перефирические нарушения. Но однако это предположение тщательными исследованиями и прижизненными и в случае смерти больных не подтвердилось. Подобные ощущения по своей природе центральные. Пшонником и др., предполагалось, что в основе патогенеза сенестопатий патологическое инертное возбуждение анализаторов внутренней среды. В пользу этого проводились доказательства, что у подобных больных экстрацептивные раздражения не вызывали адекватной реакции и предполагалось, что в результате возбуждения интерорецептеров подавляется реакция на экстероцептивные раздражения

Но, однако контрольные исследования, по сути дела, не дали доказательств этому объяснение. Здесь, по-видимому, нарушения взаимоотношений между анализаторами внутренней и внешней среды более сложные, чем это мы предполагаем.

Сенестопатия нередкое расстройство и особенно часто встречается при ипохондрической шизофрении, при бредовой шизофрении. Они наступают и при депрессивной фазе циркулярного психоза, при так называемой ипохондрической или вегетативной депрессии, которую не так давно описал Лемке.

К расстройствам чувственного познания относятся и психосенсорны в расстройства. Название это условное, ибо каждое ощущение, каждое восприятие является психическим актом. При этом расстройстве искажается восприятие формы, величины окружающих предметов. Вместе с тем они воспринимаются как реальные, чем психосензорные расстройства отличаются от иллюзий. Реальный предмет на глазах больного увеличивается до невероятных размеров (макропсия), или наоборот, уменьшается (микропсия), перекашивается, перекручивается, форма его становится искаженной (дисмегалопсия. Пространство, в котором находятся предметы, удлиняется (порропсия).

Такого рода психосензорные расстройства наблюдаются в результате введения мескалина или диэтиламида лизергиновой кислоты (опыты на добровольцах).

Изменение формы предметов н пространства чаще всего сопровождается нарушением схемы тела. На глазах больного не только удлиняется пространство и увеличиваются предметы, но и сам он чувствует себя увеличивающимся и удлиняющимся. Такое же изменение может быть и в направлении уменьшения; одновременно с уменьшением величины окружающих больной сам чувствует себя уменьшенным, или расширенным, или, наоборот, суженным. В этих случаях речь идет о тотальном расстройстве схемы тела, чаще мы наблюдаем у Больных другое расстройство — парциальное изменение формы тела; больной ощущает, что голова его увеличивается, расширяется, разбухает, не умещается на подушке, руки или ноги удлиняются, или наоборот укорачиваются. Иногда происходит раздвоение всего тела больного, больной ощущает свое тело раздвоенным. Речь идет не о раздвоении самосознания, а о раздвоении тела. Подобные расстройства наблюдаются как при органических заболеваниях, так и в некоторых случаях инициальной шизофрении. Нередко они предшествуют, а иногда и сопутствуют другому расстройству, которое носит название деперсональзации — изменение сознания "я" .Но об этом речь будет дальше.

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.