демонстрация больных 1 страница

Курс лекций по клинической психиатрии, как всегда, начинается с изложения общей психопатологии. Слушатели, обычно, настаивают на этом, хотя в имеющихся учебниках и руководствах по психиатрии В.А.Гиляровского, И.Ф.Случевского, О.В.Кербикова и др., Д.Д.Федотова и А.А.Портнова симптоматология психических болезней изложена довольно однотипно. Просьба слушателей, по-видимому, вызывается тем, что в названных учебниках общая психопатология излагается очень кратко, преимущественно в форме определений, чем описания. Наиболее полно общая психопатология изложена в "Курсе общего учения о душевных болезнях" В.П. Осипова. В нем содержатся не только определения, но и подробное клиническое описание. Этим руководством необходимо пользоваться, относясь, конечно, критически к эклектическому толкованию природы психопатологических симптомов, которое в нем имеется.

Курс психопатологии я начну с общего определения предмета психопатологии, места психопатологии среди других медицинских дисциплин, я заранее прошу извинения в том, что изложение этих вопросов, в силу природы самого предмета, будет несколько абстрактным. Но остановиться на месте психопатологии среди других медицинских дисциплин, на определении этого предмета необходимо. С этими вопросами вы будете встречаться повседневно, даже при разборе отдельных конкретных больных.

Что понимают под общей психопатологией? Общее учение о психических болезнях. Если частная психиатрия изучает отдельные болезни, то общая психопатология или, вернее, общая психиатрия, изучает общие закономерности психического расстройства, типовые психопатологические процессы, природу этих типовых психопатологических процессов (делирий, аменция, галлюцинаторно-параноидное состояние и т.д.. Психопатологические типичные состояния могут возникнуть при разных болезнях, следовательно, они имеют общее значение. Общая психиатрия изучает такого рода типовые психопатологические процессы, их природу, их происхождение (патогенез) и общие становления. Общая психиатрия неотрывна от частной, ибо типовые психопатологические процессы не существуют вне отдельных болезней, они являются результатом обобщения изменений, которые возникают при отдельных болезнях. Следовательно, общая психиатрия строится на обобщении всех тех изменений, которые возникают в течении отдельных психических болезней. Вместе с тем установление общих закономерностей психического расстройства позволяет углубить изучение индивидуального, свойственного отдельным болезням. Вооруженные знанием общих закономерностей, мы глубже проникаем в сущность, в особенности отдельных болезней.

Вместе с тем общая психопатология является составной частью общего учения о болезнях человека. Она является разделом общей патологии.

Понимание общей психопатологии как общего учения о психических болезнях, как раздела общей патологии человека, признается не всеми. Известный психопатолог Ясперс, правильно считающий, что общая психопатология — это учение об общих закономерностях психических болезней, вместе с тем рассматривает общую психопатологию как совершенно отдельную самостоятельную науку, не входящую в общее учение о болезнях человека. Ясперс считает, что общая психопатология — это наука, а частная психиатрия — диагностика, лечение — практика. Он разъединяет общее и частное учения, противопоставляет их, что является абсолютно неправильным.

Общая психопатология возникла в результате изучения отдельных заболеваний, обобщения данных этого изучения. Она зародилась в конце ХУШ века в учении о психических болезнях итальянского психиатра Киаруджи, первым высказавшего мысль о едином психозе. В концепции единого психоза содержится обобщение закономерностей, свойственных отдельным психическим заболеваниям. Говоря о едином психозе, о закономерностях развития единого психоза, Киаруджи совершил первое обобщение особенностей течений отдельных психических заболеваний и этим положил начало общему учению о психических болезнях.

В исследованиях Пинеля, Эскиродя, Пелена, Фридрейха содержалось дальнейшее развитие общего учения о психических болезнях, но в их исследованиях акцент делался на симптоматологии. Как вы знаете, в исследованиях Пинеля, Эскироля и других впервые было дано определение слабоумию, галлюцинациям, разделение галлюцинаций и иллюзий; учению о бреде было положено начало также названными психиатрами, таким образом, после Киарудки психопатология развивалась Пинелем, Зскиролем и другими в направлении разработки симптоматологии психического расстройства.

Основателем общего учения о психических болезнях был выдающийся психиатр Гризингер — психиатр середины XIX века, знаменующий собою вершину развития психиатрии того столетия. В руководстве о психических болезнях Гризингера почти половина отводится изложению общего учения о психических болезнях. В этом учебнике Гризингер впервые высказал мысль, что психическая деятельность имеет рефлекторную природу, Гризингер указывал на важность исследования закономерностей течения психических болезней, общих закономерностей, свойственных всем психозам. Гризингер первым из психиатров пытался осветить проблему взаимоотношения нервной и психической деятельности, которая является дискуссионной еще и сейчас.

Следующий этап в развитии общей психопатологии связан с деятельностью английского психиатра Модели, который применил к исследованию психических заболеваний эволюционный метод Дарвина. Психическую деятельность он пытался рассматривать исторически. Одним из самых важных положений его исследований было утверждение, что клиническая картина психоза зависит не только от особенностей внешних вредностей, а что внешние вредности вызывают психоз через внутренние условия деятельности головного мозга. Так, он показал, что если речь идет о заболевании ребенка первых лет жизни, то какие бы вредности ни действовали на головной мозг, психоз всегда будет протекать только в виде психомоторного возбуждения. Ни галлюцинаций, ни бреда не будет, ибо мозг ребенка первых лет жизни является еще не созревшим, в нем не развились все те возможности, все те функции, которые свойственны мозгу взрослого человека. Если вредности самые разнообразные действуют на ребенка школьного возраста, то психоз у него будет, протекать с возбуждением и уже с галлюцинациями. И, наконец, при заболевании любой психической болезнью, любым психозом ребенка, находящегося в подростковом возрасте, психоз может протекать и с возбуждением, и с галлюцинациями, и с бредом, ибо внутренние условия деятельности у него приближаются к деятельности мозга взрослого человека. Это положение чрезвычайно важно, ибо оно показывает, что клиническая картина психоза не определяется прямо и непосредственно вредностью, действующей извне, что каждая вредность опосредствуется состоянием головного мозга, индивидуальностью больного. Этим и определяются особенности клинической картины. Это вопрос специфичности клинической картины по отношению к виду вредности психическое заболевание; он дискутируется до сих пор. Как видите. он был поставлен общим учением о психических болезнях еще в середине ХIХ века и получил естественно-научное освещение прежде всего у Модсли, опиравшегося на эволюционное учение Дарвина.

Следующий этап развития общей психопатологии связан с деятельностью И.М.Сеченова. Учение М.И.Сеченова оказывает возрастающее влияние на мировую психиатрию, судя по выступлениям на 3 Всемирном конгрессе психиатров (1961 г.) и сейчас.

И.М.Сеченов экспериментально доказал рефлекторную природу психической деятельности, показал, что психическая деятельность возникает в результате взаимоотношения человека, индивидуума с внешним миром, что без воздействия внешнего мира психическая деятельность не может развиться, что внешний мир является источником психической деятельности.

Надо сказать, что И.М.Сеченов дал конкретное описание некоторых психопатологических явлений; так им, пожалуй, впервые был описан делирий занятости (профессиональный делирий), дан его психологический и физиологический анализ. В работах Сеченова его сочинении "Рефлексы головного мозга" указывается на необходимость физиологического исследования природы галлюцинаций.

Ко второй половине XIX века общепсихопатологических фактов накопилось столько, что потребовалась их систематизация.Онабыла осуществлена немецким психиатром, работавшим одно время в Дерите (современном Тарту), — Эмингаузом. Он был автор первого сочинения по общей психиатрии, которое называлось «Общая психопатология». И надо сказать, что Эмингауз первым высказал мысль, что общая психопатология есть общее учение о душевной болезни и является частью общей патологии человека. Он также говорил о том, что исследование природы расстройств психической деятельности возможно только в направлении анатомо-физиологическом (он говорил, что при исследовании душевной болезни надо пользоваться только той психологией, которая основывается на физиологии).

Дальнейшее развитие общего учения о психозах связано Мейнертом, Вернике, а также Джексоном. Однако в работах этих трех крупных авторов вы уже не встретите высказываний Гризингера о рефлекторной природе психической деятельности. Психическую деятельность они уже начинают понимать иначе: как результат внутримозговых отношений. Психическая деятельность рассматривается ими не как результат соотношения мозга с внешней средой, а как продукт мозговой деятельности. Так, Вернике, занимаясь сейюнкцией, трактует ее как результат возбуждения или перерыва сенсомоторной рефлекторной дуги. Собственно так же примерно рассматривает психическую деятельность и Джексон, Он считает вполне развитую психическую деятельность результатом интегративной деятельности различных уровней головного мозга. а психоз — распадом, диссоциацией этой единой интегративной деятельности, и у него психоз и психическая деятельность, в конечном счете, рассматриваются как плод внутримозговых отношений. Если у Вернике — как результат деятельности различных центров, областей головного мозга, то у Джексона — как результат деятельности различных уровней головного мозга. Широта взглядов Гризингера и Модели , рассматривавших психическую деятельность как результат приспособления к внешнему миру, как продукт отражения, в этих концепциях отсутствует.

Вторая половина и конец XIX века, как вы видите, характереризуется снижением общетеоретического уровня в рассмотрении психических болезней; с другой стороны, конец XIX века характеризуется тем, что психиатрами всех стран была проделана огромная работа по исследованию симптоматологии психических болезней. Исследовались галлюцинации, псевдогаллюцинации, все виды бреда, различного рода симптомы аффективных расстройств и т.д. и т.д. Вся та симптоматология, которой мы оперируем сейчас, была изучена и описана именно г конце XIX века. К концу XIX века относятся и классические исследования В.Х.Кандинского в областипсевдогаллюцинаций и явлений психического автоматизма, и исследования памяти С.С.Корсаковым.

В начале XX века в развитии общей психопатологии происходит крен в сторону психологии, исследованиями мозга психопатологи перестают интересоваться. Это явилось следствием того, что: во-первых, естествознание к началу XX века оказалось бессильным проникнуть в деятельность головного мозга и, во-вторых, в капиталистическом обществе, уже в начале становления империализма ,начинает преобладать идеалистическая философия» Это сказалось на общей психопатологии. Можно привести такие примеры: исследование Берингером расстройств мышления при шизофрении опиралось на интенцию Гуссерля. Шнейдер, исследуя психические болезни» создавая свою клиническую психопатологию, опирался, главным образом, на гештальт-психологию, а в последнее время на учение средневекогого философа фомы Аквинского; Мург, изучая галлюцинации, опирался, по существу дела, на концепцию «жизненной силы» Бергсона и т.д. В психопатологии начинают занимать главенствующее место чисто психологические исследования психических расстройств и идеалистическая философия в их толковании. Это положение подтверждает названия книг, монографий по общей психопатологии: выходит "медицинская психология" Кречмера, "Психология анормальных" Груле, "Медицинская психология" Шнейдера, "Клиническая психология" Гельпаха и т.д., т.е. все авторы говорят о психологии, о патопсихологии, а не об общем учении о психических болезнях .В значительной мере на это повлиял, надо сказать, и Фрейд, который к исследованию неврозов и психозов подходил именно с чисто психологических позиций.

Следующий, уже современный этап в развитии общей психопатологии связан, как вы знаете, с учением И.П. Павлова. В противовес чисто психологическому пониманию сущности проявлений и природы психических заболеваний, И.П. Павловым выдвигается физиологическое понимание. Он своими исследованиями показывает, что в основе психической деятельности лежит рефлекторная деятельность, которая вместе с тем и физиологическая, и одновременно психическая. И.П. Павлов на основе своих исследований пытался трактовать физиологически и ряд психопатологических синдромов; кататонию, навязчивозть, галлюцинаторно-параноидные состояния, аффективные расстройства и т.д. Следовательно, павловское учение противостояло с момента своего возникновения всем тем чисто идеалистическим направлениям, которые стали господствующими в психиатрии всех стран.

Современная зарубежная психопатология является в значительной мере эклектической. Ряд современных зарубежных психопатологов не стесняясь, вполне откровенно говорят о том, что сущность и природу психических расстройств можно понять только на основе положений идеалистической философии (неофрейдизм, экзистенциализм и т. д).

Другая группа психиатров пытается эклектически соединить павловское учение с фрейдизмом, мозговую патологию с павловским учением или с тем же фрейдизмом и т.д. К ним относятся Гофф ,французский психиатр Эй и др.

Здесь мы должны отметить еще одну чрезвычайно важную особенность, которую пережили психиатры несколько лет назад. В результате успехов патофизиологии высшей нервной деятельности некоторые авторы у нас стали доказывать, что общей психопатологии несуществует, а есть лишь патофизиология высшей нервной деятельности. В результате предпринимались попытки сведения клинической психиатрии, общей и частной, к патофизиологии высшей нервной деятельности.

Этот вопрос необходимо осветить, так как он. несмотря на кажущуюся отдаленность от нашей практической клинической работы, имеет к ней самое непосредственное отношение» Придется опять вернуться к Гризигеру. Гризингер первый сказал, что психические болезни , это болезни головного мозга. Но вместе с тем он говорил ,что психиатрию нельзя свести к патологии мозга, мозговой патологии. Какие же он выдвигал соображения по этому поводу? Во время Гризингера были попытки свести психическую деятельность к электрической деятельности головного мозга, ссылаясь на то, что в основе психической деятельности лежит электрическая активность, определяемая обменом в клетках головного мозга. Гризингер говорил, что у всех людей эта активность характеризуется плюсом или минусом (мы бы теперь сказали — положительным или отрицательным биопотенциалом мозга). Но если она у всех людей одинакова, то почему же мысли, чувства, деятельность у всех людей такие разные? Почему, говорил он, они разные не только у отдельных людей, но и в разные эпохи существования человечества? Он считал, что вопрос о вещественности или не вещественности психической деятельности решить при современном (а это была середина XIX века) состоянии науки невозможно и поэтому невозможно сведение психиатрии к мозговой патологии. Это писалось в 1848 г., т.е. в те годы, когда только появились первые работы К. Маркса, когда марксистское Iпонимание психической деятельности как единства внешней социальной среды в качестве ее источника и деятельности головного мозга, в качестве ее органа, еще не получила распространения.

При исследовании больного обнаруживаем расстройства особого рода -тоскливое состояние, бред, галлюцинации, которые качественно отличаются от фазовых состояний, пунктов инертного возбуждения, торможения и т.д. Перед нами особые закономерности такого же уровня, с какими имеют дело психологи (явления, с которыми имеет дело психолог и психиатр не совпадают, но между ними нет принципиального, глубокого различия). А на этот вопрос ясного ответа пока еще нет. Наиболее близкий к истине ответ на вопрос о взаимоотношении психологических закономерностей и закономерностей физиологических можно найти у И.П. Павлова. В области психологии он был разработан недавно умершим Рубинштейном. И.П. Павлов все время говорил, что рефлекс, временная связь, это есть одновременно и физиологическое и психическое явление. Рубинштейн, развивая мысль Павлова, говорил, что психическая деятельность рефлекторна, отражательна, она такая же отражательная, как и физиологическая деятельность, как и рефлекс, но по ходу развития рефлекторной деятельности головного мозга возникает особое качество этой деятельности, качество психическое, которое выражается в виде ощущения, восприятия, в виде познания, в виде отношения субъекта к окружающему миру. Психология неотделима от физиологии и психологическое исследование есть продолжение физиологического, оно опирается на физиологическое. Но вместе с тем психическое имеет свои качества, свои закономерности, и, следовательно, психическое не сводимо к физиологическому, хотя в основе психического и лежит рефлекторная физиологическая деятельность. Психическое является особым качеством и с патологией этого особого качества и встречается в своей постоянной практической деятельности психиатр. Вспомним С.С. Корсакова. Он говорил, что психоз, психическая болезнь, проявляется в изменениях личности, а локализуется в переднем мозгу. Следовательно, для С.С. Корсакова психическая болезнь — это единство: с одной стороны, это болезнь личности, с другой стороны, это и болезнь головного мозга. С чем, в первую очередь, сталкивается психиатр при встрече (исследовании) психически больного человека? С явлениями особого рода, особого качества — явлениями психопатологическими и их закономерностями. Мы говорим, что психическая деятельность — это есть продукт единства внешнего мира и деятельности головного мозга. Один мозг, в безвоздушном пространстве ,без внешних впечатлений, не может ничего отражать и, следовательно, никакой психической деятельности без внешнего мира не будет. С другой стороны, для того, чтобы психическая деятельности возникла, необходима и деятельность головного мозга. В этом и сказывается единство. Что происходит при психозе? Эта детерминация, обусловленность психической деятельности внешним миром искажается, ослабляется или полностью исключается. У психически больного внешний мир (частично или полностью) перестает быть источником психической деятельности. Психическая деятельность при психозе становится чисто субъективной. На это указывали многие авторы. Тот же Гризингер говорил: чем отличается психическая деятельность душевнобольного от нормального? У душевнобольного все изменения, все мысли, аффекты, чувства, восприятия - происходят изнутри, перестают быть обусловленными внешним миром, а у нормального человека существует гармония между внешним миром и психической деятельностью. Нормальный человек печалится, у него развивается депрессия, если случится несчастье; он радуется, если исполняются его желания. У психически больного аффект изменяется вне зависимости от внешних воздействий, он изменяется изнутри, т.е. он делается субъективно обусловленным. Следовательно, детерминация, обусловленность психической деятельности внешним миром у психически больного ослабляется, искажается или вовсе исключается, например, при сумеречном или делириозном состоянии. То же самое описал и Рейль, В.И. Ленин это положительно отметил (см. «Философские тетради».). Рейль, разбирая вопросы отношения психической деятельности и внешнего мира, указывал , что при сновидениях, иллюзиях и галлюцинациях обусловленность психической деятельности внешним миром ослабляется, искажается, и психическая деятельность подчиняется прошлому опыту, становится чисто субъективной. Это общее определение психической болезни в этом общем определении вы видите, что психиатр оперирует особыми психическими закономерностями. Он неизбежно переходит к физиологическому анализу, во отправляется от особых явлений, которые носят название психических.

Однако определение психоза как изменения, искажения или не включения детерминации психической деятельности внешний миром является все не неполным, оно не отражает всю сущность психического заболевания, является описательным. Но это уже беда ни только психиатрии, а и всей медицины. Ведь .общего определения болезни в медицине до сего времени еще нет. И поэтому любое определение психоза, даже у С.С. Корсакова, является в значительной мере тавтологией: "психическая болезнь есть заболевание переднего мозга" — болезнь есть заболевание. Это особенность медицины, медицина является разделом естествознания, наиболее может быть действенный, она принуждена действовать, не дожидаясь. Она борется с болезнью, со смертью а в ряде случаев побеждает болезнь и смерть, не дожидаясь, когда будет открыта природа болезни, сущность болезни, ее этиология. Чума, малярия были в значительной мере побеждены медициной до открытия этиологии этих болезней, до открытия возбудителя. Это особенность медицины. Медицина исследует болезни, не дожидаясь, когда эти болезни получат естественно-научное определение. Об этом очень хорошо сказал

К. Маркс, правда в отношении всей биологии. Он говорил, что биология, в противоположность архитектуре, строит этажи раньше, чем возведен фундамент. То же самое и в медицине. У нас есть этажи - болезни, но фондамента этих болезней пока еще нет. А раз нет фундамента, то нет и полного естественно-научного определения болезни. Определение психической болезни как состояние, при котором детерминация психической деятельности внешним миром изменяется, искажается, исключается, является определением чисто психологическим, патопсихологическим, но не в полной мере естественно-научным, медицинским.

Не правы ли в таком случае те авторы, которые говорят, что общая психопатология — это часть психологии? Психиатр пользуется психологическими понятиями определяет психоз психологически, не естественно-научно. Тем не менее, мы не можем сказать, что общая психопатология — это часть психологии, общая психопатология оперирует понятиями медицинскими: этиология, патогенез, симптом, синдром. Она пользуется в своей работе критериями общепатологическими; возникновение болезни, исход болезни. Следовательно, она психическую деятельность рассматривает в специфически медицинском аспекте. По этому поводу очень хорошо в свое время сказал Кадьбаум — основатель нозологического направления в психиатрии. Он говорил, что если бы психическую симптоматику описывали чисто психологически тогда этим не нужно было бы и заниматься, ибо психология исследует психические процессы в одной плоскости, а психиатр, психопатолог имеет дело с особыми явлениями природы — галлюцинациями, бредом, инкогеренцией, растерянностью. Это особые явления природы, и исследовать их можно только физиологически. Если физиология нам не поможет, то психиатр должен сам создать физиологический анализ этих явлений. Здесь и проходит водораздел между психологией и психопатологией, но этот водораздел не так прост. При исследовании психически больного мы вынуждены пользоваться психологической терминологией, мы говорим, что больной тосклив, больной возбужден, больной апатичен, больной подозрителен. Если бы мы отказались от этого, то мы бы не могли выразить нашего мнения о больном, у нас нет иного языка. Врач любой специальности, когда он хочет охарактеризовать общее состояние больного, также пользуется психологической терминологией. Психиатрам психология помогла особо, психологическая терминология позволила психиатрам описать всю симптоматику психических заболеваний. Она помогла психиатрам показать, что при психической болезни страдают не только отельные стороны психической деятельности, но и вся личность, что психиатрия имеет дело как с общими закономерностями, свойственными всем личностям, так и с индивидуальными особенностями.

Но вместе с тем психология причинила и очень большой вред психиатрии. Он заключался в том, что психиатры подпали под власть функциональной психологии, которая всю психическую деятельность разделила на отдельные функции, метафизически разделенные, независимые одна от другой: функция восприятия, функция воли, функция эмоций, функция интелекта, функция мышления и т.д. Психиатры еще и сейчас говорят, что у больного расстроена, например, функция мышления. Получается так, что явления - мышление, восприятие и т.д. принимаются за нечто вещественное, могущее болеть: кататония, это болезнь воли, инкогеренция — болезнь мышления. Происходило овеществление явлений, психологический фетишизм и психиатры удовлетворялись этим, считая, что все ясно, если они скажут, что при кататонии происходит заболевание воли, а при депрессии — заболевание аффекта.

При таком понимании изучение мозга, изучение физиологии делалось совершенно ненужным. Достаточно было сказать, что у больного есть заболевание мышления, заболевание воли и все как будто становилось ясным, вот в этом-то сведении природы психического заболевания к функциям психики и была порочность развития психиатрии конца ИХ века и начала XX века.

Огромное значение деятельности И.М.Сеченова, И.П. Павлова, Гризингера заключается в их указании на то, что психиатр имеет дело с явлениями, но для познания природы психоза ему нужно отправляться от этих явлений в глубину, соотносить явления с физиологией, продолжать исследование психических функций на уровне физиологическом. Кальбаум писал, что, например, галлюцинации или даже сенестопатии, это не есть заболевание только одной функции; сенестопатии и галлюцинации, как к любой симптом психического заболевания, относятся к особым явлениям природы и при них страдает, изменяется вся деятельность мозга. При сенестопатиях изменяется не только ощущение, но и отношение субъекта к окружающему, изменяется его аффект, изменяется и его ощущение. Следовательно, каждое проявление, каждый симптом психического расстройства является сложным, особым образованием, который нельзя понять с позиций чисто психологических: речь идет о медицинском понимании, о патологии человека, исследование которого должно продолжаться не только на уровне нейрофизиологии, но и общей патологии. И мы знаем, что в психиатрии, так же как и в медицине, так же как и во всей биологии, исследование стало интегральным, основанным на соотнесении уровней исследования ,методов исследования. В общей психопатологии, так же как и во всей медицине, речь идет о многоаспектном, многоорбитальном, если можно так выразится, исследовании. Установив и точно определив симптом или синдром, психиатр переходит от исследования чисто патопсихологического, клинического к физиологическому. Он должен знать, какова природа галлюцинаций, что делается с мозгом, с высшей нервной деятельностью, с низшей нервной деятельностью при галлюцинациях, какие там происходят расстройства. Он не сводит галлюцинации к патофизиологическим процессам, но он соотносит их. Психиатр пользуясь данными другой науки, привлекая эти данные, исследует галлюцинации на нейрофизиологическом уровне.

Но мы знаем, что мозг является частью организма и что, следовательно, для деятельности мозга важны и другие изменения, во-первых, изменения самой мозговой клетки. Возникает необходимость проводить исследования на самом тонком молекулярном уровне. Далее психопатологу нужно знать, что происходит во всем организме при том или ином психотическом состоянии и он переходит к гуморальному исследованию; там встречается уже с новыми закономерностями, непохожими на нейрофизиологические. Нейрофизиологические закономерности он также не сводит к общепатологическим закономерностям! а соотносит их. В конце концов, в ряде случаев психопатолог переходит к исследованию изменений материального субстрата, он ищет в мозгу, во всем организме, в железах внутренней секреции, в вегетативной нервной системе структурные изменения, изменения субстрата. Здесь он встречается с новыми законами, новыми закономерностями — воспалением, дегенерацией, атрофией и т.д. Это другой уровень исследования.

Следовательно, если психиатр исследует психическое расстройство , если он хочет познать его природу на всех уровнях — клинического, нейрофизиологического, гуморального и молекулярного исследования — он изучает свой объект так же, как изучает представитель общей биологии. Последний описывает те или иные явления животного или растительного мира, сравнивает их и исследует на различных уровнях, вплоть до молекулярного, физико-химического. Он пользуется методом интегральным. Вы видите, что по методам исследования общая психопатология относится не к психологической науке, а к наукам естественным, биологическим. Она пользуется теми же самыми методами, которыми пользуется вся медицина, вся биология. Но вместе с тем она имеет и свои особенности: ее методы. методы первого этапа изучений явлений психоза в известной мере совпадает с психологическими методами. Как исследует психолог нормального человека? По поведению и по самосознание. Как исследуем мы нашего больного? Ос поведению и самосознанию. Мы пользуемся самонаблюдением больного наряду с исследованием его поведения: мы устанавливаем, как больной относится к действительности, насколько он извращенно ее воспринимает. Мы обращаемся к самосознанию больного — как он сознает себя, сознает ли он себя больным или нет, сознает ли он себя преследуемым или нет, сознает ли он себя находящимся под воздействием или нет, сознает ли он себя изменившимся или нет и т.д.

Иные говорят, что это метод субъективный. Но это неверно ,ибо никто из здесь присутствующих, никто из людей всего земного шара не скажет, что его чувства, его мысли, его деятельность, его отношение к окружающему не реальны . Нет, они реальны и они являются продуктом отражения реального мира в нашем сознании, отражают реальный мир. И вот мы у психически больных исследуем, как изменяется это отражение реального мира и в этом исследовании мы устанавливаем закономерности, свойственные прежде всего всем людям, общепатологические закономерности. Мы при своем исследовании сначала стремимся проникнуть сквозь индивидуальность человека к общим закономерностям, закономерностям, свойственным всем людям; затем, установив их, методом наблюдения и самонаблюдения больного, его рефлексии, устанавливаем, как эти общие закономерности реализуйся у данного человека, у данной индивидуальности со всеми присущими только данному больному особенностям. Это-изучение явлений, и в их изменениях уже обнаруживаются закономерностями. А потом, чтобы познавать природу этих закономерностей, мы обращаемся и к другим уровням — нейрофизиологическому, гуморальному и т.д. Таков метод и методика психопатологии.

Вот то, что я хотел сказать вам в качестве введения. Оно довольно отвлеченное, как видите, но без него нельзя приступить к изложению психопатологи. Общая психопатология занимается не только исследованием синдромов, их специфичности, закономерностей смены синдромов. Она занимается общими вопросами патогенеза и этиологии, принципами классификации болезней и общими принципами восстановления нарушенных психических функций. Все эти вопросы я изложу в заключительной лекции по разделу общей психопатологии, а сейчас перейдем к кругу психопатологических явлений.

Непременным законом клинического исследования психически больных является определение статуса больного, т.е. состояния больного, в котором он находится в данный момент. Определение статуса есть определение, квалификация синдрома. Статус и синдром — это идентичные понятия. Как вы увидите из последующих лекций, синдром бывает простым (или «малым») и сложным (или .больным). И в том, и в другом случае важно квалифицировать этот синдром. Если статус определен неправильно, квалифицирован неправильно, то тогда и заболевание диагносцируется неправильно. неправильно, не обнаруживаются все его особенности.

Исследование состояния больного начинается с обнаружения отдельных признаков статуса. Важно, чтобы эти признаки были так квалифицированы, определены правильно. Если вместо галлюцинации определяются конфабуляции, или вместо конфабуляции бред, т.е. правильно диагносцируется симптом, признак, то и весь статус будет квалифицирован, определен, «вскрыт» неправильно. Обнаружен в отдельные признаки, правильно их определив, мы устанавливаем взаимосвязь между отдельными признаками или симптомами, проводим большую синтетическую работу и определяем синдром, имеющийся в данный момент, т.е. статус больного.

Определив синдром, мы на основе анамнеза болезни устанавливаем, что предмествовало данному синдрому, какие состояния .т самым мы устанавливаем цепную реакцию синдромов. Синдромы в течении болезни сменяются, один синдром сменяет другой и эта смена происходит не хаотически, а последовательно, закономерно, в этих закономерностях внешне проявляется природа болезни, патогенез. Установив цепную реакцию синдромов и зная не все, а хотя бы отдельные закономерности смены синдромов, мы можем предсказать, какой синдром придет на смену данному синдрому. В зависимости от особенностей цепной реакции, т.е. закономерностей смены синдромов, или, как говорит И.В. Давыдовский, стереотипа развития болезни, устанавливается и нозологический диагноз, или, как указывает В.Х. Василенко, происходит синтез уже на высшем , «третьем» уровне (сначала определение признаков, затем их взаимосвязи — синдрома, затем — определение нозологии;. При известном опыте в некоторых типичных случаях природа болезни ставятся для врача ясной с первого взгляда на больного, но и у тих больных мы, все равно, должны установить особенности его статуса и особенности смены синдромов для того, чтобы определить особенности течения его болезни.

В первый момент мы, естественно, обнаруживаем в статусе больного наиболее ярко выступающие симптомы, они бросаются в глаза. Мы их сначала рассматриваем, искусственно изолируя из всей клинической картины, вычленяя, абстрагируя. Но симптом отдельно не существует, он всегда сосуществует с другими симптомами, в составе синдрома. Мы проделываем абстрагирование, искусственное вычленение симптома для того, чтобы квалифицировать его, определить все его особенности. Это нам нужно для того»чтобы в последующем квалифицировать весь статус. Но при этом всегда надо помнить, что симптомы искусственно вычленены из синдрома, это нужно для того, чтобы не было фетишизма симптомов.

Исследование больного обычно начинается с исследования чувственной части познания, непосредственного отражения больным внешнего мира в вещах, явлениях, внешних связях. Но вместе с тем нужно всегда помнить, что познание едино и что в чувственном познании всегда имеется абстрактная сторона, а в абстрактном-чувственная. Тем не менее, мы можем различать в познании преимущественно чувственную и преимущественно абстрактную стороны, Это выступает и в патологии. Бред паранойяльный и интерпретативный — это патология абстрактного, рационального познания. Но в ней присутствует и чувственное. Все авторы, изучавшие параноиков, говорят, что они склонны к мечтательности, к фантазированию. т.е. у ни