демонстрация больных 4 страница

К бреду примыкают сверхценные идей. В клинической практике мы чаще всего встречаемся со сверхценными идеями при депрессивных состояниях. В большинстве случаев пред депрессивных больных имеет характер бреда. самообвинения, т.е. сверхценного образования, вчера мне пришлось видеть больную; страдающую остро развившимся депрессивным состоянием, она врач, за несколько месяцев до своего заболевавия она допустила некоторую, в конце концов несущественную ошибку в распознавании болезни одной из своих пациенток. После возникновения у нее депрессивного состояния больная стала утверждать, что она совершила преступление, винила себя, считала, что должна понести наказание, что она негодный врач и т.д. Развился бред самообвинения, в основе содержания которого лежал реальный факт, но своей ошибке, небрежности больная в состоянии аффективного напряжения придает чрезмерное, незаконное значение. Идея становится доминирующей в сознании больной, подавляется все остальные мысли.

Следовательно, в отличие от бреда, источником сверхценной идеи являются реальные обстоятельства, реальные факты, но им придается незаконное значение, реальное событие приобретает доминирующее положение в сознанию и сопровождается чрезмерным аффективным напряжением» человек в процессе работы в научном учреждении или на производстве обнаружил что-то новое, предложил какую-то рационализацию производства или, допустим, описал какой-то новый аспект болезни (если он медик;, и в дальнейшем этому начинает предаваться несоразмерное значение, равное величайшему открытию. И соответственно этому начинает требовать признания, достойного совершения того, что никому никогда не удавалось. В борьбе за признание своего значения возникает естественно конфликт с окружающими; развивается убеждение в неправильном, предвзятом отношении. Дальше следует кверулянтекие действия. Это тоже пример сверхценной идеи. Реальные обстоятельства были. Но им придано незаконное значение, в результате чего дальнейшая деятельность начинает; определяться таким доминирую -дом аффективно заряженным представлением. В отличие от интерпретативного бреда, изменения личности не происходит; доминирующее представление обычно постепенно блекшет и исчезает.

Повторяю, сверхценные идеи вырастают из реальной ситуации, от или иной реальный повод для возникновения сверхценных идей всегда налицо. Бред не содержит реальных предпосылок в ситуации; бред, как говорят, возникает первично, из самого сознания, изнарушенной деятельности мозга. При сверхценных идеях в некоторых случаях реальные факты берутся из прошлого, т.е. не сразу становятся сверхценными, а лишь при благоприятных обстоятельствах, так, например, больная во время гражданской войны, когда требовалось сдать оружие, не сдала охотничье ружье, а бросила его в реку, через много лет, во время депрессивного состояния больная стала утверждать, что она величайшая преступница, что ее будут казнить за то, что она не выполнила законных требований. У такой больной бред по своей природе сверхценный. Реальные обстоятельства были, может быть они в течение жизни иногда вспоминались больной. Но при наличии депрессивного состояния ,аффективных предпосылок, они перерастают уже в сверхценный бред.

Исследованием патофизиологии бреда занимались, как вы знаете, многие» Основу интерпретативного бреда, судя по "Средам" И.П. Павлов, видел в расстройстве процесса возбуждения, образование инертного патологического очага возбуждения, такой очаг возбуждения расстраивает условно-рефлекторную деятельность головного мозга, ассоциации, связанные с этим очагом, приобретают незаконное доминирующее положение, они подавляют все конкурирующие очаги. И.П.Павлов говорил, что механизм инертного очага свойственен не только паранойе, но и явлениям навязчивости и эпилепсии. Подобное предположение клинически находит подтверждение. При эпилепсии наблюдается обстоятельность мышления больного, инертность, при паранойе также обнаруживается схожее изменение психической деятельности. Естественно, только этот один механизм всего паранояльного состояния объяснить не может. При паранояльном состоянии кроме бреда, кроме обстоятельности мышления, наступают еще и общие изменения личности, общие изменения всей деятельности мозга. Можно ли соотнести физиологические закономерности очага инертного возбуждения с общим изменением психического склада ,сказать сейчас трудно. Имеются подтверждения, что в основе паранояльного состояния лежит необычайная инертность высшей нервной деятельности, — с этим встречается ежедневно каждый из нас.

Инсулинотерапия, электрошоковая терапия оказывается обычно безрезультатной при паранояльных состояниях; аминазин тоже оказызывается неэффективным, что свидетельствует об инертности корковой деятельности.

Интересен следущий факт: при паранояльном состоянии аминазин не эффективен, но если паранояльно в состояние у того же больного переходит по мере течения процесса в параноидное, осложняется явлениями психического автоматизма, бредом физического воздействия, то аминазин оказывается действеным. Как только инертность преодолевается, аминазин становится эффективным.

На этой основе сейчас делаются попытки двухстепенного лечения шизофрении: паранояльные состояния, грубо говоря, "раскачивают", ухудшают применением нейротоников с тем, чтобы, когда процесс ухудшится и наряду с паранояльным состоянием у больного возникнут явления психического автоматизма, применить лечение аминазином и добиться таким образом эффекта. Такие попытки, в частности, делались в Западной Германии, попытки переделки, ухудшения паранояльного состояния применением марсилида. Павловское положение, что в основе паранояльного состояния лежит патологическая инертность, застойность, в общем виде подтверждается.

Павлов далее указывал, что механизм бреда не одинаков, что при разных видах бреда речь идет не только о существовании очага инертного возбуждения, но и о существовании, наряду с ним, фазовых состояний торможения. Если соотносить эти физиологические закономерности с клиническими, то также обнаруживается несомненное совпадение. В ряде случаев шизофрении паранояльное состояние переходит в галлюдинаторно-параноидное, — наряду с систематизированным бредом у больных развиваются явления психического автоматизма, симптомы овладения, открытости, воздействия, что Павловым и другими связывалось с наличием ультра-парадоксальнего фазового состояния. Касаткин на основании своих опытов говорит, что длительное существование инертного возбуждения приводит, вследствие истощения клеток коры, к развитию фазовых состояний. Майоров тоже писал об этом. Далее Павлов указывал, что основой бреда может бить наличие лабильности тормозного процесса; он говорил об этом, касаясь природы депрессивного бреда. Известно, что в основе депрессивных состояний лежит патология тормозных процессов. Вполне возможно, что в основе депрессивного бреда лежит не инертность процесса возбуждения, а лабильность процесса торможения.

Все это, естественно, требует дальнейшего тщательного лабораторного исследования. Сейчас мы пользуемся павловскими механизмами, главным образом, в порядке интерпретации, толкования. Это путь необходимый, — сначала нужно наметить пути исследования, а затем уже и исследовать. Разработать методы исследования с тем, чтобы подучить конкретные данные 0 том, что происходит с деятельностью мозга ори разных формах бреда, При этом, естественно, надо идти путем сравнения, — сравнивать особенности нарушения в деятельности мозга при паранояльном бреде, бреде фантастическом и т.д.

Переходим к явлениям навязчивости. Психиатры и физиологи сопоставляли бред и навязчивость. И.П. Павлов видел в бреде и внавязчивости единый механизм — инертность, нечто общее обнаруживается и в клинике.

Навязчивости, как и бред, разделяют на две группы: навязчивость с отвлеченным, абстрактным, если хотите, содержанием и группу явлений навязчивости чувственной, образной, с аффективным содержанием. Обычно навязчивости так не инертны в отношении терапия, как и паранойяльные явления. В основе их лежит инертность физиологических процессов.В некоторых случаях навязчивость на высоте своего развития монет стать неотличимой от бреда. Это касается явлений навязчивости в форме овладевающих представлений. Вместе с тем клинически и психопатологических явления навязчивости резко отличаются от бреда. Как определяют явления навязчивости? Уже в самом названии содержится характеристика их особенностей. Это состояния, которые возникают с характером насильственности. Явления навязчивости наступают помимо воли больного, преодолеть их он бессилен, несмотря на сознание их ненормальности, бессмысленности.

Явления навязчивости прежде всего характеризуются наличием критического к ним отношения, чем они и отличаются от бреда.

Второе: они характеризуются насильственностью. в этом отношении от совпадают с явлениями психического автоматизма для которого токе свойственна насильственность. Но и от явлений психического автоматизма они отличаются наличием критики. При психическом автоматизме больной убежден, что явления насильственности, например, насильственное мышление, насильственные чувства, вызваны воздействием со стороны, сделаны. Больной с навязчивостью, например, при насильственном страхе, насильственном мышлении сознают, что это есть явление болезненное, что это его мысли, его чувства, а не чужие, не "сделанные".

В течение ряда лет, даже десятилетий, пытались определить психологическим путем природу навязчивостей. Некоторые психиатры относили навязчивости к патологии эмоциональности, другие ипатологии мышления, третьи — патологии воли. Естественно, что эти попытки объяснения не дали никаких результатов, ибо здесь происходило то, о чем я говорил на первой лекции: происходила попытка одно явление объяснить другим явлением — явление навязчивости -явлением воли, которая овеществлялась, фетишизировалась.

Природу навязчивости нужно искать в расстройстве высшей нервной деятельности. Есть основание ждать, что исследования в этой области прольют свет на природу такого расстройства, чрезвычайно инертного, чрезвычайно мучительного, порой делающего больных инвалидами в расцвете сил.

Навязчивости разделяют как и бред, на навязчивости абстрактные (или словесные навязчивости, как называют физиологи,) и чувственные, образные. При отвлеченной навязчивости само содержание навязчивого явления аффективно безразлично — это насильственные размышления, насильственный счет, насильственные воспоминания. В этом случае для больного мучителен самый факт того, что он должен, помимо своей воли, например, размышлять над несущественными темами? предметами. При навязчивости чувственной, образное для больного мучителен не только самый факт появления навязчивости, невозможность ее преодолеть, но и содержание навязчивости, это — насильственное воспоминание о неприятных событиях, хульные, кощунственные мысли и овладевающие представления, сомнения и страх.

При навязчивости отвлеченной речь идет об "умственной жвачке", бесплодном мудрствовании. Больной, помимо своей воли, принужден думать над неразрешимыми проблемами, над несущественными вопросами, вплоть до самых банальных: почему стул делается с4-мя, а не с 2-мя ножками, что бы делалось со стулом, если бы он делался с 2-мя ножками. Больной сознает бессмысленность подобного мудрствования, но избавиться от этого не может, или он принужден думать о том, что такое бесконечность, есть ли конец у бесконечности, почему земной шар вертится в ту сторону, а не в другую и что бы было с людьми, если бы он вращался в обратную сторону; почему дом построен трехэтажный, а не четырехэтажный ,какие бы люди жили, если бы этот дом был четырехэтажный, изменился ли бы его облик, как бы это повлияло на весь архитектурный ансамль данного квартала и т.д. Больной сознает нелепость, бессмысленность, бесплодность подобных размышлений, подобной "умственной жвачки", но избавиться от нее не может и от этого страдает; сознает болезненность этого, сознает, что это что-то чуждое, хотя эти навязчивые мысли считает своими.

То же самое может касаться не размышлений, а воспоминаний. Больной помимо своей воли должен вспомнить имя, отчество, год рождения своих знакомых, обстоятельства встреч с ними, когда он видел их в последний раз, какого числа, какая была погода в этот день. Он пытается избавиться от этого, но безрезультатно »У некоторых больных имеется навязчивое стремление запомнить номера вагонов трамваев. У других больных имеется стремление считать буквы на вывесках, окна в домах, пуговицы у собеседника.

Во всех этих случаях содержание навязчивости аффективно безразлично, больной страдает только от самого факта навязчивости. Но при счете необходимо дифференцировать что это: — бесплодное мудрствование, умственная жвачка или это ритуал? Некоторые сольные с навязчивостью считают со значением: если будет четное число, то будет благополучно, а если нечетное — наоборот, некоторые считают с целью защиты от мнимого несчастья, от навязчивого страха перед несчастьем. Такой счет относится к кругу ритуального счета и не является симптомом отвлеченной навязчивости. Это необходимо дифференцировать, в зависимости от вида навязчивости меняется оценка статуса больного.

Навязчивости чувственные, образные более разнообразны. Во-первых, сюда относятся навязчивые воспоминания. У больного в жизни было какое-то неприятное событие, чрезвычайно его травмировавшее, иногда даже постыдное событие, он его хочет забыть ,похоронить, не думать, не вспоминать о нем, но оно навязчиво, со всеми подробностями, чрезвычайно образно, с яркостью псевдогал-люцинаций, постоянно вспоминается больным, всплывает в памяти .Он отгоняет его, а воспоминание вновь навязчиво воспроизводится изо дня в день, в течение дня много раз, почти постоянно. Больной страдает не только от самого факта навязчивого воспоминания, но и от содержания. Такая навязчивость — с аффективным тягостным содержанием.

К таким же навязчивостям относятся и хульные, кощунственные мысли. Банальный пример: у религиозного человека, находящегося в церкви в момент богослужения, в момент самого благолепия вдруг возникают циничные мысли в отношении девы Марии, Христа и др. святых. Здесь самый факт появления этих мыслей для религиозного человека, естественно, является мучительным, не говоря о том, что эти мысли возникают в сознании помимо воли больного. Он отгоняет их, а они, как нашептывание дьявола, вновь появляются в сознании. Кощунственные мысли могут быть другого содержания :у отца или матери — любимый ребенок, за жизнь которого, за здоровье которого больной (или больная; постоянно тревожится. И вдруг возникает навязчивое желание болезни и смерти ребенка. Контрастность, навязчивое противоположное отношение само по себе является мучительным, страшным, угрожающим.

Овладевающее представление — это такая форма навязчивости, которая на высоте становится не отличной от бреда. В.П. Осипов в своем описании овладевающих представлений приводит случай со студентом, садившимся в трамвай в толчее, у которого возникла мысль, что он в давке случайно столкнул женщину, она попала под колеса трамвая и была раздавлена, он виновник ее смерти. Это представление настолько им овладело, что он вернулся к месту посадки и стал расспрашивать окружающих, действительно не попала ли женщина под колеса трамвая в ближайшие часы. Отрицательный ответ не успокоил его. Для подтверждения он отправился Управление трамвайного движения. В момент, когда он возвращался к месту своей посадки, когда обращался в Управление трамвая, критика к содержанию навязчивости на время исчезла. Навязчивость достигла напряженности бреда. Помню больного, который обратился в диспансер со следующим: у него был единственный ребенок, сын, который болел долго туберкулезным менингитом и умер, несмотря на все усилия врачей и родных; его похоронили. По прошествии некоторого времени у отца возникла мысль, что ребенок похоронен живым, что у него было только тяжелое помрачение сознания а не смерть, которое не распознали. Больной ярко представлял себе, как ребенок проснулся в гробу, кричал и в конце концов задохнулся. Такая мысль настолько овладела больным, что он несколько раз ходил на кладбище, прикладывал ухо к могиле и подолгу слушал, не донесутся ли из могилы крики. В конце кондов он обратился к дирекции кладбища с просьбой вскрыть могилу и проверить, в том ли положении лежит труп или его положение изменилось. В такие моменты навязчивое овладевающее представление достигает степени бреда. Правда, овладевающее представление держится не постоянно, но возникает временами, в промежутках же обнаруживается к нему критическое отношение. Больной пришел в диспансер с просьбой помочь ему избавиться от этого представления, научить, как преодолевать его. Когда такого рода представления достигают большой интенсивности, они целиком овладевают больным. Критикана некоторое время исчезает и тогда навязчивое явление смыкается, сливается с бредом.

Близко к этой форме навязчивостей стоят навязчивые влечения, также чрезвычайно контрастные по своему содержанию. Они появляются у больных иногда мимолетно, в виде стремления обругать прохожего, сказать незнакомому человеку на улице какую-нибудь гадость, циничную фразу; у других появляется желание в театре, сидя в бель-этаже или ложе яруса, плюнуть на чью-нибудь лысину, сбросить бинокль. У некоторых подобные явления более мучительны: ножом ударить любимого ребенка, близкого родственника. У одной больной возникло желание посадить своего ребенка на раскаленную трубу, у другую — ударить топором дочь. Больные в подобных случаях боятся, что они выполнят влечение, что у них настолько помутятся сознание, что они могут действительно убить, у дарить топором любимого ребенка. ни прячут все острые предметы, стремительно убегают из дома, как только возникает такое навязчивое влечение.

Подобные влечения не реализуются, чем и отличаются от импульсных влечений, но они доставляют мучительное переживание больным. Некоторые просят, чтобы их поместили в психиатрическую больницу из-за страха, как бы они, несмотря на свое сопротивление, все же не реализовали свое ужасное влечение.

Во всех случаях речь идет о контрастных по своему содержанию расстройствах, почему, например, Е.А. Попов и трактовал их механизмы как проявление ультра парадоксальной фразы. Однако дело здесь. по-видимому, более сложное.

К области навязчивых расстройств относятся и бесконечные фобии. Выделить их невозможно. Содержанием страха может стать любое явление действительности: страх высоты, страх пространства, страх острых предметов, страх заразиться болезнью, Страх заболеть раком, сифилисом, страх остаться одному, страх закрытых помещений, страх оказаться в середине толпы и быть задавленным, боязнь подавиться. Они бесконечны. К американскому словарю медицинской терминологии есть приложение, в котором на 6-ти страницах, описаны все виды фобий, даны их латинские и греческие названия. Автор насчитывает 367 видов фобий. У некоторых больных появляется состояние панфобии . боязнь всего. и наконец встречается фобофобия — навязчивый страх возникновения фобии.

К этой же области чувственных навязчивостей относятся разнообразнейшие по своим проявления навязчивые сомнения. Больной запер дверь, уверен в этом, но все же его мучат сомнения, он должен возвратиться и вновь проверить, закрыта ли дверь, уйдет и еще раз вернется, и еще раз. По нескольку раз проверяют правильность написанного адреса на письме, и, опустив в почтовый ящик, все же начинают навязчиво думать, что адрес был написан неправильно. Врачи по-многу раз проверяют дозы в рецепте, иногда догоняют больных и просят возвратить рецепт для новой проверки. Один врач, хорошо зная дозировки всех медикаментов, не мог писать рецепты без справочника, — он должен был каждую дозу вновь и вновь проверять. Проверяют также шкафы, служебные помещения, ящики, проверяют по-многу раз содержание служебных бумаг. Одним словом, такие явления навязчивости иногда бывают настолько выражены и интенсивны, что больной становится их рабом, становится не работоспособным.

Наконец, к навязчивостям относятся, занимающие несколько особое место, навязчивые страхи в успешном выполнении либо привычного, либо автоматизированного, либо физиологического акта. Может возникнуть навязчивый страх бессонницы и в таких случаях больные действительно перестают засыпать, у некоторых возникает навязчивый страх покраснения в общественном месте, покраснения при разговоре с сослуживцами и такого рода покраснение реализуется, больной действительно краснеет. У некоторых появляется страх забыть роль или содержание выступления и это приводит действительно к забыванию. Навязчивый страх подавиться иногда приводит к тому, что действительно функция акта глотания расстраивается. В некоторых случаях явление импотенции у мужчин носит характер такой навязчивости. В учебнике Е.А. Попов привел пример для иллюстрации такой навязчивости — навязчивой болезни выполнения привычного автоматизированного действия: если доску в полметра ширины положить на пол, каждый свободно по ней пройдет, но если доску, такой же ширины, положить над пропастью, пройдет не каждый, расстроится акт движения, акт равновесия, возникает страх. Схожий механизм лежит и в навязчивой боязни не выполнить то или иное действие. Последнее приводит к тому, что некоторые теряют способность выступать на больших собраниях, возникает навязчивый страх наступления смущения и забвения содержания выступления. Иногда такой больной преодолевает себя, выступает и действительно забывает. После чего страх перед публичным выступлением становится непреодолимым.» У актера, у певца такой страх приводит к необходимости оставления своей профессии.

Среди явлений навязчивости часто встречаются явления ритуала, навязчивого заклинания. У больного возникает мучительный навязчивым страх несчастия с родными во время его отсутствия .Уходя из дома, он должен три раза обернуться и посмотреть на окна своей квартиры, такое действие подобно заклинанию навязчиво предохраняет от мнимого несчастья. Больной с навязчивым страхом, что ему ничего в жизни не удается, идя о чем-либо хлопотать в учреждение? Для успеха своих хлопот должен найти окурок на тротуаре и держать его все время в левой руке? — несмотря на критическое отношение, несмотря на сознание нелепости своих действий, больная все же их совершает, достигает облегчения (ритуалы навязчивое действие, определяющееся другими видами навязчивостей: навязчивыми сомнениями и навязчивыми страхами).

Есть еще один вид навязчивых действий — привычные действия. У очень многих людей имеются привычные навязчивости: некоторые постоянно оттягивают воротник, поправляют волосы, особым образом трут лицо, в речи употребляют слова — паразиты: "знаете11 ?"понимаете", "вот 11 и т.д. Они тоже связи, образовавшиеся по типу условного рефлекса и ставшие навязчивыми, но они обычно не замечаемы, иногда даже не тягостны. Они становятся тягостными только тогда, когда на них обращают внимание окружающие, избавиться от них так же трудно, как и от других видов навязчивостей.

Патофизиологический механизм явлений навязчивости разные авторы трактуют по-своему. И.П. Павлов рассматривал навязчивости, как результат образования очага инертного возбуждения.Он думал обедином механизме, лежащем в основе паранойяльных состояние и навязчивостей. Правда, в отдельных "Средах" он предполагал и иной механизм, он думал, например, что фобия является следствием лабильностя торможения. М.К. Петрова и др. считали, что в основе фобий лежит инертность тормозного процесса. Что касается обладающих, контрастных представлений, то И.П. Павлов считал, что в их основе лежит ультра парадоксальная фаза, извращение индукционных отношений: ассоциации, соответствующие действительности ,затормаживаются, а ассоциации, не соответствующие действительности, растормаживаются. Это пока еще гипотетическое толкова -кие, ценность которого заключается в том, что оно дает направление исследованию. И.П. Павлов, делая это предположение, имел богатый лабораторным опыт, павловское представление об инертности, лежащей в основе паранойяльных и навязчивых состояний, подтверждается повседневно в нашей клинике, нашим вмешательством в природу этого процесса.

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒