Ситуационная задача 26

Ситуационная задача 26

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, периодически малопродуктивный кашель (особенно при переохлаждении, в сырую погоду), ощущение хрипов и тяжести в груди, сердцебиение. Из анамнеза: курит 30 лет по пачке в день. Одышка появилась 3 года назад и стала прогрессировать за последний год. В течение последнего месяца, после перенесѐнного ОРЗ, одышка усилилась, мокроты стало выделяться больше, она приобрела жѐлто-зелѐный цвет. Несколько лет наблюдается с диагнозом «стенокардия II ФК», 2 года назад перенѐс крупноочаговый инфаркт миокарда переднебоковой, в связи с чем постоянно принимает Соталол, Кардиомагнил, Моночинкве (изосорбида-5-мононитрат). Объективно: общее состояние средней тяжести. Лѐгкий акроцианоз. Больной пониженного питания, грудная клетка расширена в поперечнике, при перкуссии грудной клетки - лѐгочный звук с коробочным оттенком. При аускультации лѐгких - дыхание ослабленное, в нижних отделах лѐгких сухие низкотембровые и пневмосклеротические хрипы, выдох удлинѐн. При осмотре ЧДД - 24 в минуту, ЧСС - 100 в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст. На ЭКГ: рубцовые изменения на боковой стенке левого желудочка. Единичные желудочковые экстрасистолы. Спирография: ЖЕЛ - 52%, ОФВ1 - 37%, Тест Тифно - 57,2. На рентгенограмме органов грудной клетки - признаки эмфиземы и пневмосклероза лѐгких. Общий анализ мокроты: лейкоциты – до закрытия полей зрения, нейтрофилы - 90%, лимфоциты - 10%.

Вопросы:

Сформулируйте предварительный диагноз.

Обоснуйте диагноз. Определите индекс курильщика у больного.

Составьте и обоснуйте план дообследования больного.

Какая базисная терапия необходима больному в соответствии с его диагнозом?

Что бы Вы изменили в базисной терапии ИБС? Обоснуйте почему.

ОТВЕТ:

1. Хроническая обструктивная болезнь лѐгких, тяжѐлое течение (III ст.), эмфизематозный
тип, обострение. Соп. ИБС. Стенокардия II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (Q-
образующий неуточнѐнной давности). Желудочковая экстрасистолия. ХСН II A. ФК II.

2. Диагноз «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ) выставляется на
основании жалоб на прогрессирующую одышку, кашель, наличие хрипов и тяжести в
груди, длительного стажа курения (30 лет); объективных данных (эмфизематозная грудная
клетка и перкуторно коробочный звук, что вместе с преобладанием одышки над кашлем
свидетельствует об эмфизематозном типе ХОБЛ). На рентгенограмме характерные для
ХОБЛ изменения – эмфизема и пневмосклероз. При помощи спирограммы уточняем
диагноз (обструкция) и стадию - Тест Тифно <70% и ОФВ1=37% (III ст.). Наличие жалоб
на учащение кашля, увеличение и гнойный характер мокроты, подтверждѐнный при
помощи общего анализа мокроты, указывает на наличие обострения. Данные анамнеза и

ЭКГ свидетельствуют о наличии кардиальной патологии. Индекс курильщика –
количество сигарет, выкуриваемых в день × стаж курения / 20 = 20×30/20 = 30 пачка/лет.

3. Пульсоксиметрия для уточнения тяжести дыхательной недостаточности, по
возможности – газы крови. Общий анализ крови, мочи. Глюкоза крови, СРБ. Для
уточнения наличия обострения заболевания, или сопутствующих заболеваний, или
дифференциальной диагностики. Микробиологическое исследование мокроты для
верификации возбудителя. ЭХО-КС для исключения хронического лѐгочного сердца.
Контроль спирографии после лечения для оценки обратимости бронхообструкции.
Пикфлоуметрия ежедневно для уточнения обратимости и вариабельности
бронхообструкции. При необходимости - КТ ОКГ (наличие булл в лѐгких).

4. Бронхолитики длительного действия – в первую очередь М-холинолитик тиотропия
бромид (Спирива) 18 мкг (капс.) 1 раз в сутки. Возможно добавить ß2-агонист
длительного действия – Формотерол (Форадил) по 12 мкг (капс.) 2 раза в сутки. По
потребности – ингаляция Беродуала через дозированный ингалятор или небулайзер. При
частых обострениях и хорошем ответе на глюкокортикостероиды показано назначение
Ингал. ГКС. Эффективный вариант терапии в таких случаях - сочетание ИГКС и
пролонгированного ß2-агониста, например, Симбикорт (Будесонид 160 мкг/формотерол
4,5 мкг). При сохраняющейся одышке возможно добавление теофиллинов per os (Теопек 2
раза в сутки). При сатурации крови кислородом <90% - длительная низкопоточная
оксигенотерапия.

5. Наличие серьѐзной конкурирующей патологии – ИБС диктует необходимость приѐма
жизненно важных препаратов. К таким препаратам относится неселективный ß-блокатор
Соталол, имеющий побочный эффект в виде бронхоспазма. В связи с наличием
обструктивных изменений на спирограмме рекомендуется заменить его на селективный ß-
блокатор, например, Бисопролол.

⇐ Предыдущая 17 18 19 20 21 22 23 24 2526