Ситуационная задача 23

Ситуационная задача 23

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 75 лет предъявляет жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника, в мелких суставах кистей, боль в коленных суставах, особенно при первых движениях после периода покоя. Утренняя скованность около 30 мин. Указанные жалобы беспокоят более 10 лет, периодически принимала Диклофенак 100 мг/сут с положительным эффектом. В последнее время пациентка стала отмечать сложности при одевании, принятии душа, подъѐме и спуске по лестнице из-за боли в суставах. Сопутствующие заболевания: около 10 лет повышение АД до 180/110 мм рт. ст., 5 лет назад перенесла инфаркт миокарда. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски, влажности. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Пастозность голеней. Вес - 96 кг, рост - 162 см. Узелковая деформация II-V дистальных межфаланговых суставов и II-III проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей. Дефигурация коленных суставов за счет периартикулярного отѐка, при сгибании коленных суставов интраартикулярный хруст, объѐм движений не изменѐн, пальпация и движения умеренно болезненны. Припухлость и деформация грудино-ключичного сочленения справа, пальпация его безболезненна. Болезненность при пальпации паравертебральных точек поясничного отдела позвоночника. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 86 ударов в минуту. АД - 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Клинический анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 7,7×10⁹/л, СОЭ - 15 мм/час. Биохимический анализ крови без патологии. Иммунологический анализ крови: ревматоидный фактор отрицательный, С-реактивный белок - 8 мг/л. Общий анализ мочи без патологии.

Вопросы:

Сформулируйте развѐрнутый диагноз.

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Какова тактика ведения больной (немедикаментозная и медикаментозная)?

Какие дополнительные назначения необходимо сделать с учѐтом сопутствующих заболеваний?

ОТВЕТ:

1. Основной: полиостеоартроз, узелковая форма (узелки Гебердена, Бушара).
Двусторонний гонартроз, рентгенологическая ст. III (по Kellgren), ФНС 2. Остеоартроз
поясничного отдела позвоночника. Сопутствующие: ИБС, постинфарктный
кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, группа риска 4. Ожирение.
Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

2. Диагноз «полиостеоартроз» установлен на основании наличия множественного
поражения суставов кистей с узелками Гебердена и Бушара, коленных суставов,
механического характера боли, наличия стартовой боли в коленных суставах, утренней
скованности не более 30 минут, нормальных острофазовых показателей крови (СОЭ,
СРБ), характерных рентгенологических изменений коленных суставов (субхондральный
склероз, остеофиты, сужение суставной щели) и поясничного отдела позвоночника
(остеофитоз, спондилоартроз). Рентгенологическая стадия III характеризуется сужением
суставной щели, наличием единичных остеофитов. Степень ФНС определяется по
способности пациента к самообслуживанию и выполнению профессиональных,
непрофессиональных обязанностей. В задаче у пациента нет ограничения в
самообслуживании, однако имеются ограничения в профессиональной и
непрофессиональной деятельности, что соответствует II ст. ФНС. Спондилоартроз
поясничного отдела позвоночника поставлен на основании данных рентгенологического
исследования позвоночника (остеосклероз тел позвонков, снижение высоты
межпозвонковых дисков, спондилофиты). Диагноз «гипертонической болезни 3 степени, 3
стадии, риск 4» установлен в связи с максимальным повышением АД до 180\110 мм рт.

ст., наличием клинически ассоциированного состояния (инфаркт миокарда в анамнезе) и
других факторов риска (возраст, ожирение).

3. Пациенту рекомендовано: УЗИ коленных суставов - исключить наличие синовита; МРТ
коленных суставов - (подтвердить/исключить синовит, уточнить характер повреждения
хряща и кости); исследование липидного профиля, проведение ЭхоКГ, СМАД - уточнение
поражения сердца и степени риска ССО, учитывая сопутствующую патологию.

4. Пациенту для лечения полиостеоартроза необходимо назначение пероральных НПВП с
наименьшим кардиоваскулярным риском (Напроксен), при наличии реактивного синовита
коленных суставов возможно внутрисуставное введение глюкокортикостероидов
(Дипроспан), а также необходимо назначение препаратов Хондроитин и\или Глюкозами
сульфатов на срок не менее 6 месяцев с последующими повторными курсами. Из
немедикаментозного лечения важным является коррекция модифицируемых факторов
риска, а именно снижение веса тела, регулярные дозированные физические нагрузки
(ходьба, плавание), ношение наколенников при длительной статической нагрузке,
физиотерапия, санаторно-курортное лечение.

5. Для лечения ИБС и гипертонической болезни необходимо назначение препаратов из
группы селективных бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, статинов, антиагрегантов.

⇐ Предыдущая 17 18 19 20 21 222324 25 26 Следующая ⇒