Задача №70. Ответы

Задача №70

Пациенту А., 45 лет, 1,5 года тому назад выполнена левосторонняя гемиколэктомия по поводу рака нисходящей ободочной кишки. При контрольном обследовании в проекции 2 и 3 сегментов печени определяются 2 опухолевых очага размером 3,0 и 4,0 см в диаметре.

Определите диагностическую и хирургическую тактику.

Ответы

Ответ № 1

1. Рак левой молочной железы. Отечно-инфильтративная форма. Следует дифференцировать с нелактационным маститом.

Обоснование:

a. данные анамнеза и объективного осмотра:

· жалобы на симптомы воспаления правой молочной железы, протекающие, однако, без выраженного болевого синдрома, повышения температуры тела.

b. объективные данные:

· отсутствие узловых образований при пальпации. Наличие увеличенных лимфоузлов в левой подмышечной области, подозрительных на предмет метастатического поражения.

2. Маммография, УЗИ молочных желез. При обнаружении узловых образований пункция. При их отсутствии – пункция лимфатических узлов левой подмышечной области.

3. При подтверждении диагноза пациентке выполняется биопсия, назначается системное лечение (химиотерапия, гормонотерапия). При достижении выраженного лечебного эффекта – возможно выполнение оперативного вмешательства в объеме радикальной мастэктомии.

Ответ № 2

1. Кроме уже выполненной маммографии необходимо:

· УЗИ региональных зон метастазирования (подмышечные, подключичные, надключичные)

· Рентгенография органов грудной клетки

· УЗИ печени

· Сцинтиграфия костей скелета

2. Этой пациентке показана радикальная мастэктомия, несмотря на малый размер опухоли и верхне-наружную локализацию. Причиной является наличие противопоказаний к органосохраняющей терапии, включающую лучевую терапию. В анамнезе у пациентки лимфогранулематоз с поражением внутригрудных лимфатических узлов, по поводу которого она уже получала лучевую терапию на область грудной клетки.

3. С учетом наличия высокого уровня рецепторов гормонов и отсутствия метастазов в лимфатические узлы, пациентке в качестве системной терапии показана гормонотерапия (ингибиторы ароматазы или тамоксифен)

Ответ № 3

1 Регионарные метастазы - подмышечные, под- и надключичные, парастернальные лимфоузлы.

2 .Т1N0М0, 1 стадия

3 .Радикальная резекция молочной железы

Ответ №4

Лимфогранулематоз.

1) пункция увеличенных лимфоузлов, биопсия лимфатического узла

2) рентген. органов грудной клетки

3) УЗИ, КТ органов брюшной полости

4) трепанобиопсия подвздошной кости, при необходимости - пункция печени. Многоядерные клетки Березовского-Штенберга и одноядерные клетки Ходжкина.

Ответ №5

1. Неходжкинская лимфома.

2. Диагностическая пункционная аспирационная биопсия, открытая биопсия лимфоузлов с забором материала для гистологического исследования, общий и биохимический анализ крови.

Ответ №6

1. У пациента подозрение на базальноклеточный рак кожи лба. Дифференциальная диагностика с плоскоклеточной карциномой, кератоакантомой.

Обоснование:

· Длительный анамнез, медленный рост опухоли

· Клиническая картина: образование в виде папулы с изъязвлением (узелково-язвенная форма)

· Отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов

2. Соскоб с поверхности опухоли с цитологическим исследованием.

3. Пациенту может быть предложено хирургическое лечение с учетом наличия изъязвления и размеров опухоли. Альтернативой может быть лучевая терапия.

Ответ №7

1. У пациентки плоскоклеточная карцинома кожи правого плеча с метастазами в подмышечные лимфатические узлы. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с базалиомой.

Обоснование:

Наличие ожога в анамнезе, клиническая картина, метастатическое поражение региональных лимфоузлов.

2. Соскоб с поверхности опухоли, пункция увеличенных подмышечных лимфоузлов с цитологическим исследованием

3. Хирургическое лечение в виде иссечения опухоли кожи правого плеча и правосторонней подмышечной лимфаденэктомией.

Адъювантно – лучевая терапия.

Ответ №8

1. У пациента меланома кожи левой голени с метастазами в паховые лимфатические узлы слева. При условии отсутствия отдаленных метастазов предположительно у него III клиническая стадия.

2. Дополнительные исследования для исключения отдаленных метастазов: УЗИ лимфатических узлов, печени, рентгенография органов грудной клетки.

3. При отсутствии отдаленных метастазов показано иссечение меланомы кожи левой голени, операция Дюкена слева (паховая лимфаденэктомия).

Дополнительное лечение может включать иммунотерапию, химиотерапию.

Ответ №9

1. Меланома кожи правого предплечья. Рецидив после нерадикальной операции. Метастазы в подмышечные лимфоузлы справа.

2. УЗИ региональных лимфоузлов, УЗИ органов брюшной полости, Rg-графия органов грудной клетки.

3. При отсутствии отдаленных метастазов – иссечение рецидива с подмышечной лимфаденэктомией справа. Решение вопроса о системной терапии.

Ответ №10

Метастазы в лимфатические узлы надключичной области являются отдаленными метастазами, поэтому радикальное хирургическое лечение не показано. Показана лапароскопическая или оперативная гастростомия.

Ответ №11

Возраст пациента и данные анамнеза позволяют заподозрить в первую очередь рак желудка. Для уточнения диагноза: общий анализ крови, рентген желудка, ФГДС с биопсией. При отсутствии противопоказаний, хирургическое лечение в плановом порядке.

Ответ №12

У пациента - рак тела желудка. Необходимо сделать рентгеноскопию желудка, гастроскопию с биопсией.

Ответ №13

У пациентки - рак антрального отдела желудка, осложненный стенозом привратника. Показано обследование - фиброгастродуоденоскопия с биопсией, рентгеноскопия желудка.

Ответ №14

У пациента следует исключить наличие рака кардиального отдела желудка. Показаны фиброгастродуоденоскопия с биопсией, рентгеноскопия желудка.

Ответ №15

У пациентки рак тела желудка, инфильтративная форма Т₃N_хМ₁, метастазы в печень и лимфоузел Вирхова, IV стадия. Показана симптоматическая терапия. Прогноз неблагоприятный.

Ответ №16

У пациента рак желудка IV стадии с наличием отдаленных метастазов по брюшине, включая метастаз Шницлера. В данном случае показана химиотерапия, при ее невозможности - симптоматическая терапия.

Ответ №17

При локализации опухоли в верхнегрудном отделе пищевода – экстирпация пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой торакоабдоминоцервикальным доступом с анастомозом на шее, обязательное выполнение двухзональной лимфодиссекции.

При локализации опухоли в среднегрудном и нижнегрудном отделе пищевода – субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминоторакальным доступом с внутриплевральным анастомозом, обязательное выполнение двухзональной лимфодиссекции.

Ответ №18

При дисфагии 3-4 степени и дефиците массы тела более 30% показана гастростомия и проведение лучевой терапии.

Ответ №19

Радикальная операция невозможна. Чтобы избавить пациента от голодной смерти, ему можно наложить гастростому.

Ответ №20

Субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминоторакальным доступом с внутриплевральным анастомозом, обязательное выполнение двухзональной лимфодиссекции.

Ответ №21

У пациента рак пищевода Т₂N_хМ₁, метастазы в легкие и надключичный лимфоузел. Показано наложение гастростомы и симптоматическая терапия.

Ответ №22

Расширенная кольпоскопия, УЗИ малого таза, прицельная ножевая биопсия шейки матки и выскабливание цервикального канала с последующим гистологическим исследованием (при патологии тела матки или придатков объем диагностического обследования расширяется в зависимости от клинической ситуации), заключительный метод диагностики – конизация шейки матки.

Ответ №23

Рак шейки матки IIb стадии.

Для уточнения диагноза выполняется цитологическое исследование мазков с шейки матки, биопсия шейки матки и раздельное диагностическое выскабливание матки с последующим гистологическим исследованием соскобов, УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, экскреторная внутривенная урография, цистоскопия, ректороманоскопия. Лечение: химиолучевая терапия.

Ответ №24

Рак тела матки I стадии.

Диагностические мероприятия: УЗИ органов малого таза, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскобов. При верификации диагноза – УЗИ органов брюшной полости, лимфатических узлов, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, экскреторная урография, цистоскопия, ректороманоскопия. Лечение: гистерэктомия с билатеральной сальпингооофорэктомией. В зависимости от прогноза дополняется лучевой, гормональной или химиотерапией.

Ответ №25

Рак яичников. Для уточнения диагноза выполняется УЗИ органов брюшной полости и малого таза, раздельное диагностическое выскабливание матки с гистологическим исследованием соскобов, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, обследование органов ЖКТ для исключения метастатического характера поражения яичников, определение онкомаркера СА-125. Лечение: гистерэктомия с двусторонней сальпинго-оофорэктомией и оментэктомией и адъювантная химиотерапия.

Ответ №26

Обязательным исследованием является определение функционального состояния здоровой и больной почек. Для этого проводится экскреторная урография или радиоизотопная ренография. После определения функциональных возможностей обеих почек решается вопрос об объеме операции.

Ответ №27

Учитывая функциональную неполноценность второй почки, небольшие размеры рака и расположение в нижнем полюсе, пациентке показана органосохраняющая радикальная операция – резекция почки с лимфаденэктомией.

Ответ №28

Пациентке показано хирургическое лечение – циторедуктивная нефрэктомия с лимфодиссекцией и операция на легких – атипичная резекция легкого или лобэктомия в зависимости от размера и расположения метастаза в легком.

Ответ №29

У пациентки имеет место нерезектабельный рак почки с множественными метастазами. Общее тяжелое состояние не позволяет провести ей противоопухолевое лечение. Пациентке показана симптоматическая терапия, ей определена IV клиническая группа.

Ответ №30

С учетом отказа от радикальной операции пациенту показана лучевая терапия по радикальной программе с последующей химиотерапией.

Ответ №31

У пациента нерезектабельный рак мочевого пузыря с нарушением мочеиспускания и гидронефрозом. Показана паллиативная операция по отведению мочи (уретерокутанеостомия или операция Бриккера или операция Mainz II или операция Кокка) и химиолучевое лечение на первичную опухоль мочевого пузыря.

Ответ №32

Учитывая двухкратное повышение уровня PSA в крови является показанием к обследованию предстательной железы. Необходимо сделать пальцевое ректальное исследование предстательной железы, трансректальное УЗИ и биопсию престательной железы.

Ответ №33

Учитывая удовлетворительное состояние пациента, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии показана радикальная операция – простатэктомия.

Ответ №34

Пациенту необходимо провести физикальное исследование и УЗИ мошонки, определить маркеры рака яичка (АФТ – альфа – фетапротеин, β - ХГТ – бета – хорионический гонадотропин, ЛДГ – лактатдегидрогеназа).

При выявлении рака яичка производится операция – орхфуникулэктомия. При семиноме – кроме этого адъювантная лучевая терапия.

Ответ №35

У пациента, вероятно, имеет место верхнедолевого бронха справа. Подтвердить диагноз помогут дополнительные методы исследования: бронхоскопия, компьютерная томография, исследование мокроты на атипичные клетки. Обследование может выявить анемию, повышение СОЭ, атипические клетки в мокроте, видимую опухоль при бронхоскопии и ее злокачественный характер при биопсии, распространение опухоли на соседние структуры по данным компьютерной томографии.

Ответ №36

Наличие геморрагического экссудата при раке легкого свидетельствует о диссеминации опухоли по плевре. Случай неоперабельный.

Пациенту показано проведение химиотерапии. Препараты циклофосфан или тио-теф вводят и в/венно и в/плеврально после аспирации экссудата (200-400 мг, через день). Дозы подбирают индивидуально. Обязателен контроль за кровью (лейкоцитов не менее 3,0×10³ в 1 мкл, тромбоцитов не менее 10,0×10⁴ в 1 мкл.). Если удается ликвидировать образование экссудата, можно дополнить лечение лучевой терапией.

Ответ №37

У пациента, вероятнее всего, рак легкого. Для уточнения диагноза показано выполнение общего и биохимического анализа крови, рентгеноскопии, рентгенографии грудной клетки и исследование мокроты на онкоцитологию, бронхоскопия с биопсией, КТ грудной клетки, ультразвуковое исследование печени.

Ответ №38

У пациентки, вероятнее всего, медиастинальная форма рака легкого. Для уточнения диагноза показано назначение общего и биохимического анализа крови, рентгеноскопии, рентгенографии грудной клетки, исследование мокроты на онкоцитологию, бронхоскопии с биопсией, ультразвукового исследования печени, КТ грудной клетки.

Ответ №39

Необходимо назначить УЗИ брюшной полости (печень, надпочечник), МРТ головного мозга, остиосцинтиграфию, КТ грудной клетки. При отсутствии отдаленных метастазов – радикальное хирургическое лечение – пульмонэктомия.

Ответ №40

Пациентке показана радикальная операция - тиреоидэктомия с лимфодиссекцией шеи. После операции, учитывая поражение регионарных лимфоузлов, необходимо проведение радиойоддиагностики для выявления метастазов.

Ответ №41

Обязательным уточнением является какая гистологическая форма рака щитовидной железы. При фолликулярном и папиллярном раках может эффективно быть применена радиойодтерапия. При анапластическом или медуллярном раке этот метод лечения не применим.

Ответ №42

Пациентке показано комплексное лечение: предоперационная лучевая терапия, тиреоидэктомия с операцией Крайля, химиотерапия

Ответ №43

Пациентка относится к IV клинической группе, специальное лечение не показано. Для коррекции болевого синдрома и симптоматического общеукрепляющего лечения показано направление в хоспис.

Ответ №44

Боль оценить по ВАШ (визуальная аналоговая шкала боли). Показана использование таблетированных и трансдермальных форм анальгетиков.

Ответ№45

Остеогенная саркома. Необходимо рентгенограмма бедра, КТ бедра, трепан-биопсия под контролем УЗИ.

Ответ№46

Остеогенная саркома бедра, тактика хирургическая при отсутствии отдаленных метастазов (резекция бедра с эндотротезированием или аллопластикой).

Ответ№47

Неоадьювантное лечение.

Ответ№48

Адьювантное лечение проводят после операции с целью уменьшения вероятности отдаленного метастазирования.

Ответ№49

Комбинированное лечение – предоперационная лучевая и хирургическая (ультранизкая резекция) или экстирпация прямой кишки.

Ответ№50

У пациентки клиническая картина токсико-анемической формы рака ободочной кишки. Необходимо провести ирригоскопию или колоноскопию с биопсией. После верификации диагноза пациента направить для хирургического лечения (правосторонняя гемиколэктомия).

Ответ№51

У пациента энтероколитическая форма рака ободочной кишки. Необходимо провести ирригоскопию и колоноскопию с биопсией. После верификации диагноза показано хирургическое лечение (резекция поперечной ободочной кишки).

Ответ№52

У пациента клиническая картина рака сигмовидной кишки, осложненного острой обтурационной кишечной непроходимостью. Показана срочная хирургическое лечение (резекция сигмовидной кишки по Гартману).

Ответ№53

У пациента рак восходящей ободочной кишки T4аN1M0, III стадия. Пациенту показана радикальная операция – правосторонняя гемиколэктомия. В послеоперационном периоде показано проведение химиотерапии.

Ответ№54

Упациента рак нижнеампулярного отдела прямой кишки. Необходимы: ректороманоскопия с биопсией, ирригоскопия, уточняющая диагностика распространенности опухолевого процесса (УЗИ печени, рентгеноскопия грудной клетки). В случае отсутствия отдаленных метастазов показано радикальное лечение – предоперационная лучевая терапия и операция - брюшно-промежностная экстирпация или ультранизкая резекция прямой кишки.

Ответ№55

Упациента рак анального канала, прорастающий в окружающие ткани, с поражением регионарных лимфатических узлов. Радикальная операция противопоказана, целесообразна лучевая терапия с последующим решением вопроса о наложении сигмостомы.

Ответ№56

При описанном местно-распространенном опухолевом процессе радикальная операция не применяется. С паллиативной целью для устранения желтухи могут быть использованы билиодигестивные анастомозы или эндопротезирование (стентирование) холедоха, а для восстановления пассажа пищи из желудка – наложение гастроэнтероанастомоза и симптоматическая терапия после операции.

Ответ№57

У пациента имеются признаки механической желтухи, обусловленной опухолью головки поджелудочной железы, холедоха или фатерова сосочка. С целью определения характера желтухи следует провести биохимическое исследование крови, мочи и кала на желчные пигменты. Для определения уровня и причины непроходимости желчных путей показаны фиброгастродуоденоскопия с осмотром фатерова сосочка, ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной полости, ретроградная панкреатохолангиография или чрескожная чреспеченочная холангиография.

Ответ№58

При резектабельной опухоли показана радикальная операция - панкреатодуоденальная резекция, если опухоль неудалима - паллиативная операция (холецистоэнтероанастомоз) для восстановления оттока желчи.

Ответ№59

У пациента опухоль хвоста поджелудочной железы. С целью уточнения диагноза следует провести КТ или МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием, обзорную рентгенографию органов грудной клетки, при возможности – морфологическую верификацию опухолевого очага (пункционная биопсия). В плане лечения - радикальная операции (дистальная субтотальная резекции поджелудочной железы).

Ответ№60

Пациенту А. показана операция панкреатодуоденальная резекция, пациенту В. – дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы, пациенту С. – панктеатэктомия, пациенту Д. - дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы с одномоментной операцией на печени по удалению метастаза опухоли.

Ответ№61

-Форма №090/У-12 «Извещение о впервые установленном (отмененным) случае злокачественного новообразования» - 77.

-Форма №027-1/У-12 «Выписка из медицинской карты стационарного (амбулаторного) пациента со злокачественным новообразованием» - 64.

-Форма №027-2/У-13 «Протокол на случай выявления у пациента формы злокачественного новообразования в III стадии визуальных локализаций и (или) IV стадии всех локализаций» - 15.

Ответ№62

Заполняется Форма №090/У-12 «Извещение о впервые установленном (отмененным) случае злокачественного новообразования» с подчёркиванием графы «Учтён посмертно».

Ответ№63

Ia-6; II-4; III-7; IV-3.

Ответ№64

У пациентки стадия не изменяется. В связи с диссеминацией рака она из III переводится в IV клиническую группу. Форма №027-2/У-13 «Протокол на случай выявления у пациента формы злокачественного новообразования в III стадии визуальных локализаций и (или) IV стадии всех локализаций» не заполняется.

Ответ№65

Рак правого главного бронха _с2Т4N3М1_G_3,IУ стадия, IУ клиническая группа.

Должны быть оформлены:

-Форма №090/У-12 «Извещение о впервые установленном (отмененным) случае злокачественного новообразования».

-Форма №027-1/У-12 «Выписка из медицинской карты стационарного (амбулаторного) пациента со злокачественным новообразованием».

-Форма №027-2/У-13 «Протокол на случай выявления у пациента формы злокачественного новообразования в III стадии визуальных локализаций и (или) IV стадии всех локализаций».

Ответ№66

Рак верхнего и нижнего наружных квадрантов левой молочной железы, узловая форма, Т₃N₂М_о, III стадия, II клиническая группа.

Должны быть оформлены и направлены в онкодиспансер:

-Форма №090/У-12 «Извещение о впервые установленном (отмененным) случае злокачественного новообразования».

-Форма №027-2/У-13 «Протокол на случай выявления у пациента формы злокачественного новообразования в III стадии визуальных локализаций и (или) IV стадии всех локализаций»

Ответ№67

Рак желудка IV стадии. Клиническая группа IV.

Заполняются:

-Форма №090/У-12 «Извещение о впервые установленном (отмененным) случае злокачественного новообразования».

Ответ№68

Первично-множественный метахронный рак: рак желудка T2N0M0, I стадия, III клиническая группа; рак предстательной железы T4N1M0, IУ стадия, II клиническая группа.

Пациенту по поводу рака предстательной железы показана хирургическая или медикаментозная кастрация в сочетании с гормонотерапией.

Ответ№69

При невозможности выполнения хирургического лечения в данном случае могут быть использованы абляционные методы (РЧА, криохирургия, алкоголизация), химиоэмболизация правой печеночной артерии, таргетная терапия (серафениб).

Ответ№70

Имеющиеся изменения в печени могут быть метастазами рака ободочной кишки. Для уточнения диагноза и тактики показаны: колоноскопия, определение уровня опухолевых маркеров (АФП и РЭА), УЗИ или КТ органов брюшной полости, пункционная аспирационная или лапароскопическая биопсию очага в печени, рентгеновское исследование легких. При подтверждении метастатического поражения или первичного рака печени возможно выполнение операции в объеме бисегментэктомии или левосторонней гемигепатэктомии.

⇐ Предыдущая 8 9 10 11 12 13 14 15 1617