УВЕДОМЛЕНИЕ* о предстоящем заборе органов и (или) тканей у умершего донора в органах Государственного комитета судебных экспертиз Республики Беларусь

____________________	№ ____________
(дата)

Регистрационный № умершего донора, присвоенный в соответствующем структурном подразделении по постановлению правоохранительных органов ______________________________________________________________________________

Фамилия, собственное имя, отчество умершего донора _________________________

(полностью)

______________________________________________________________________________

Возраст _______________________________ _________________ Пол _____________

(число, месяц, год рождения)

(полных лет)

Место жительства (пребывания) ____________________________________________

______________________________________________________________________________

Дата и время смерти _______________________________________________________

(на основании документов)

Дата и время поступления в морг____________________________________________

(на основании документов)

Вынесено постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы умершего донора _______________________________________________________________________

Сведения о несогласии на забор органов и (или) тканей для трансплантации в соответствии со статьей 11 Закона Республики Беларусь «О трансплантации органов и тканей человека» ______________________________________________________________

(поступали, не поступали)

Заключение государственного медицинского судебного эксперта о возможности забора органов и (или) тканей: ___________________________________________________

______________________________________________________________________________

Дата ____________________

Государственный медицинский судебный эксперт _____________		_________________________
(подпись)		(фамилия, инициалы)

Цель забора органов и (или) тканей: ______________________________________________

_____________________________________________________________________________

№ п/п	Дата забора	Органы и (или) ткани, разрешенные для забора	Количество

Врач-хирург ______________		_________________________
(подпись)		(фамилия, инициалы)

Дата и время отправления настоящего уведомления в органы прокуратуры с использованием факсимильной (электронной) связи (куда передано, кто принял) ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Дата и время почтового отправления настоящего уведомления ___________________

______________________________

*Настоящее уведомление оформляется в трех экземплярах.

Приложение 3 к Инструкции о порядке забора органов и (или) тканей у умершего донора с момента констатации смерти

Форма

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 Следующая ⇒