ЗАДАЧА 50

■ ■' ■ ■ ii I 44

3 Диф диагноз основывается на особенностях клинического течения перечисленных
заболеваний и использовании дополнительных методов исследования.

а) клиника трубного аборта представляет значительные трудности. Течение заболевания медленное,
периодически возобновляющаяся частичная отслойка плодного яйца от плодовместилища
сопровождается небольшим (2-3 мл) кровотечением в просвет трубы и в брюшную полость, не
оказывая заметного влияния на общее состояние больной.

Данные анамнеза: наличие воспалительных процессов внутренних гениталий, абортов.

Сведения о начале заболевания: задержка менстр, боль в животе схваткообразного характера с иррадиацией на задный проход; кровянистые выделения из влагалища темного цвета.

Объективно: живот при пальпации болезненный в нижних отделах, где отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины.

Бимануально: цервикальный канал закрыт. Движения за шейку матки болезненны. Матка не увеличена в размере. Придатки увеличены только с одной стороны, имеет форму «реторты», болезненные. Уплощение и болезненность сводов со стороны патологического образования.

Подобная картина заболевания становится очевидной для трубного аборта.

б) клиника начавшегося маточного выкидыша складывается из жалоб на схваткообразные боли или
тянущие боли внизу живота, яркие кровянистые выделения из влагалища после задержки менстр;
признаки внутреннего кровотечения отсутствуют; наружный зев цервикального канала открыт,
матка соответствует сроку задержки месячных. Степень анемизации адекватна наружному
кровотечению.

в) ведущим симптомом острого воспаления придатков матки, как и нарушенной внематочной
беременности, является боль, но характеристика боли неодинакова. При воспалительном процессе
болевой симптом нарастает температура тела; отсутствуют признаки кровотечения. Цвет крови при
воспалительном процессе имеет яркий оттенок. При влагалищном исследовании определяют матку,
нормальных размеров, придатки чаще увеличены с обеих сторон, своды высокие.

4 Диагноз: нарушенная трубная беременность справа по типу трубного аборта.

5 Имплантация плодного яйца вне полости матки может происходить вследствие нарушения
транспортной функции маточных труб, а также в связи с изменением свойств самого плодного яйца.

а) нарушение функции трубы за счет:

воспалительных процессов любой этиологии (аборты, внутриматочная контрацепция, внутриматочные диагностические вмешательства, осложненное течение родового акта и послеоперационного периода, перенесенный аппендицит);

- эндометриоз;

- операции на маточных трубах;

- нарушение гормонального статуса организма.

б) изменение свойств самого плодного яйца - причины не выявлены.

ЗАДАЧА 50

Беременная 25 лет, поступила в роддом 17.01.98r в 19 с родовой деятельностью, регулярные схватки появились 17.01.98г в 4 часа.

Ан: в детстве болела корью, гриппом, ангиной. Месячные с 12 лет, установились сразу по 4-5 дней, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 22 лет, в браке, 1-я беременность через год после замужества окончилась искусственным абортам при сроке 10 нед. После аборта было воспаление придатков матки. Лечилась амбулаторно. Данная беременность 2-я по счету. Первая половина протекала без осложнений. 2 нед назад появились отеки на ногах. Женскую консультацию не посещала.

Объективно: самочувствие больной удовл. Головной боли, болей в эпигастрии нет. Зрение ясное. Лицо одутловатое, значительные отеки в области стоп, голеней и на передней брюшной стенке. Температура 36,8 С. Вес 75 кг, рост 158 см. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Пульс 84 в мин, ритмичный. АД 150/90. Округлость живота 100 см, высота стояния дна матки 3.. см. Положение плода продольное, предлежит головка плода, малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 148 в мин. Схватки через 3-4 мин, по 35-40 сек, средней силы, умеренно болезненные. В паузах между схватками матка полностью расслабляется. Мочеиспускание самопроизвольное, без патологии.

Вагинально: шейка матки сглажена. Края зева тонкие, растяжимые, открытие 5 см. Плодный пузырь цел, функционален. Предлежащая головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Малый родничок слева спереди, ниже большого. Стреловидный шов в правом косом размере таза. Мыс не достигается. Экзостозов и деформаций костей таза нет. Выделения слизистые.

Клиническое обследование.

OAK: Эр - 3,2 Т/л, Нв - 126 г/л, Лейкоциты - 6,2 Г/л, Тромбоциты - 290 Г/л, СОЭ - 12 мм/час. ОАМ: кол-во 200 мл, цвет - темно/желт, прозрачность - мутная, уд вес - 1023, белок -0%, эпителий -умеренное кол-во, лейкоциты - 3-5 впз, эритроциты - 0-1 впз, соли - нет, бактерии - нет. Кардиомониторное исследование плода: удовл состояние плода.

? 1 Диагноз. 2 План ведения и лечения больной.

3 Этиология позднего гестоза.

После проведенной терапии АД снизилось до 130/80, самочувствие оставалось удовл. В 14⁰⁰ схватки имеют наклонность к потугам. АД в этот момент значительно повысилось до 180/100. Появилась головная боль. Зрение ясное. Вагинально: открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, подтекают светлые околоплодные воды. Головка плода в узкой части полости малого таза! Вставление прежнее. ? 4 Диагноз.

5 План ведения больной.

6 Показания и условия для наложения полостных акушерских щипцов.

Ответы.

• 1 Диагноз: 1-й период, 1-х срочных родов. Передний вид затылочного предлежания. Гестоз 2-й, классический вариант. Нефропатия 2-й ст (или средней степени тяжести). Отягощенный акушерский анамнез.

2 План ведения и лечения больной.

а) При гестозе 2-й показана инструментальная амниотомия для уменьшения внутриматочного
давления и улучшения маточно-плацентарного кровотока.

б) при проведении лечения следует придерживаться следующих положений:

-воздействие на ЦНС препаратами седативного и наркотического воздействия для соблюдения лечебно-охранительного режима и обезболивания схваток;

- снять генерализованный спазм сосудов, особенно мелких и понизить АД;

- корригировать гиповолемию путем назначения инфузионной терапии с включением белковых
препаратов, способствующих увеличению объема циркулирующей крови - после получения
протеинограммы и анализа белков по фракциям;

- улучшить кровоток в почках;

- применять средства, способствующие выведению интерстициальной жидкости под контролем
диуретиков н с определением содержания электролитов крови;

- улучшить условия существования плода, назначая средства для борьбы или профилактики
гипоксии его, способствуя улучшению маточно-плацентарного кровотока;

- проводить активную профилактику массивных кровопотерь и коагуляционных расстройств в родах
и в раннем послеродовый период.

3 В настоящее время все большее число исследователей склоняются к мнению о
полиэтиологичности возникновения токсикоза 2-й половины беременности.

Наиболее важные теории этиологии:

а) Инфекционная - в настоящее время есть сторонники, пытаются доказать вирусную природу
заболевания.

б) Интоксикация организма беременной веществами, поступающими из плодного яйца, отсюда
впервые возник термин «токсикоз».

в) многие авторы исходят из того, что при гестозе 2-й нарушается кровоснабжение почек, пытались
объяснить возникновения заболевания повышенной выработкой ренина, который соединяясь с
альфаг-глобулином крови, образует гипертензин, вызывающий повышение АД.

г) Гемодинамическая теория - отток крови от матки через яичниковые сосуды при высоком
расположении плаценты приводит к выраженным гемодинамическим нарушениям в почках с
последующей их ишемией, что в конечном итоге вызывает развитие гестоза 2.

д) Эндокринная теория - участие желез внутренней секреции в регуляции вводно-солевого обмена и
сосудистого тонуса.

е) Плацентарная - обусловлена нарушением гормональной функции и морфологическими
изменениями плаценты.

ж) Аллергическая - в основе заболевания лежит поступление от плода или плаценты в организм
матери белковых субстанций, имеющих значение аллергенов.

з) Теория возникновения токсикоза вследствие нарушения правильных взаимоотношений между
корой голоного мозга и подкорковыми образованиями (измененные).

4 Диагноз: 2-й период 1-х родов в срок. Передний вид затылочного предлежания головки
плода. Гестоз 2, классический вариант. Преэклампсия. ОАА.

5 учитывая появившиеся симптомы преэклампсии показано досрочное родоразрешение.
Наличие условий позволяет применить наложение акушерских щипцов. Проводить профилактику
возможного кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. В 14 , под в/в введением
калипсола, на головку находящуюся в узкой части полости малого таза со стреловидным швом в
правом косом размере, наложены ложки акушерских щипцов в левом косом размере таза. Ложки
легли бипариетально. Тракциями вниз и кпереди извлечена головка плода до теменных бугров.
Произведена перинеотомия. Ручными приемами выведена головка и извлечен живой доношенных
малыш. В мом-ент прорезывания головки в/в ввести 1 мл метилэргометрина.

6 Показания наложения акушерских щипцов.

а) показания со стороны плода (гипоксия, угроза родовой травмы);

б) показания со стороны роженицы:

- недостаточность родовой деятельности,

■■. ^: !i !. . 46

- заболевания с-с-с,

- заболевания дых путей, почек и др,

- тяжелая нефропатия, преэклампсия, эклампсия.
Условия для наложения щипцов:

- тщательная оценка общего состояния роженицы и течения родов,

- полное открытие маточного зева,

- стояние головки плода в выходе или полости малого таза,

- правильное соотношение между размерами малого таза и головки,

- соответствие размеров головки плода средним размерам головки доношенного плода,

- живой плод,

- плодный пузырь должен быть вскрыт.

ЗАДАЧА 51

Повторнобеременная 31 года, поступила в роддом 25.01.98г в б⁰⁰ при доношенной беременности с регулярной родовой деятельностью.

Ан: в детстве болела ОРВИ, корью. Б/нь Боткина, туберкулез отрицает. Месячные с 13 лет, по 4-5 дней, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 20 лет, 1-я беременность закончилась нормальными родами. Вес плода - 3200 гр. Ребенок жив. Последние 2 беременности закончились искусственными абортами при сроке 7-8 нед. После 2-го аборта, который был год назад, производилось повторное выскабливание матки. Данная беременность протекала гладко. Размеры таза нормальные. Вес женщины 60 кг.

Объективно: состояние удовлетворительное. Жалобы на регулярные схваткообразные боли в области живота. Кожные покровы розовые. Пульс 78 в мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 120/70. Сердце и легкие без патологий. Живот овоидной формы, увеличен соответственно срока доношенной беременности. Схватки через 3-4 мин, по 45-50 сек, хорошей силы, умеренно болезненные. В паузах между схватками полностью расслабляется. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода, ритмичное, 152 в мин. Со стороны внутренних органов отклонений нет. Мочеиспускание не нарушено.

Вагинально: шейка матки сглажена, края маточного зева ...кие, растяжимые, открытие его -на 5 см. Плодный пузырь цел, функционален. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Малый родничок слева, спереди, ниже большого. Стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достигается. Экзостозов и деформации костей таза нет. Выделения слизистые.

? 1 Диагноз.

2 План ведения родов.

Роды продолжались б³⁰. 25.01.98г. в II³⁰ родилась живая доношенная девочка, весом 3400, длиной 50 см. Оценка по шкале Апгар 9 баллов. Во время прорезывания головки в/в введено 1 мл метилэргометрина. Выведена моча катетером. В И⁴⁰ началось кровотечение из половых путей. Выделилось одномоментно 250 мл крови, кровотечение продолжается.

? 3 Какова причина кровотечения.

4 План ведения больной.

У роженицы нет признаков отделения плаценты, кровотечение продолжается. При кровопотере 400 мл было произведено ручное отделение плаценты, которая была частично плотно прикреплена к левой боковой стенке ближе к дну. Послед удален. Матка хорошо сократилась, кровотечения нет. Общее состояние родильницы относительно удовл. Пульс 96 в мин, ритмичный. АД 120/70. Кожные покровы бледные.

? 5 Показание и техника операции: ручное отделение плаценты.

6 Как расценить данную кровопотерю.

7 Кровотечения связанные с плотным прикреплением плаценты.

Ответы.

1 Диагноз: 1-й период 2-х срочных родов. Передний вид затылочного предлежания.
Отягощенный акушерский анамнез.

2 Роды вести консервативно, на фоне тщательного обезболивания женщины с адекватным
введением спазмолитических препаратов. Учитывая отягощенный анамнез (2 аборта, один из
которых осложненный) необходимо провести профилактику кровотечения в 3-м периоде родов и
раннем послеродовом периоде: во время прорезывания головки в/в ввести 1 мл метилэргометрина.

3 причиной кровотечения в последовом периоде может быть:

а) разрывы мягких тканей родовых путей.

б) нарушения отделения плаценты:

- задержка или ущемление плаценты в трубном углу,

- ущемление отделившейся плаценты в области внутреннего зева, за счет спазма его.

в) плотное прикрепление или приращение плаценты.

4 План ведения больной.

а) вывести мочу катетером,

б) в/в или в/м вводить препараты тономоторного действия,

в) определить признаки отделения плаценты отделения плаценты,

г) при имеющихся признаках отделения плаценты - произвести попытку выделения последа по
Креде-Лазаревичу. Если этот метод не дает эффекта - ручное удаление последа. При ущемлении
последа в области внутреннего зева - немедленное удаление последа под общим наркозом.

д) если признаков отделения плаценты нет - немедленное ручное отделение плаценты и выделение
последа.

5 Ручное отделение плаценты.
Показания к операции:

- кровотечение в 3-м периоде родов, отражающееся на общем состоянии роженицы, артериальном
давлении и пульсе;

- задержка выделения последа свыше 30 мин и безуспешность применения препаратов
тономоторного действия, прием Креде без наркоза и под наркозом.

При ручном отделении плаценты применяют в/в наркоз. Акушер готовит руки как для любой операции. Техника операции: Акушер складывает конусообразно кисть одной руки и, раздвигая 1 и 2 пальцами другой руки половые губы, вводят руку во влагалище и в матку. Для ориентации акушер ведет руку вдоль пуповины, а затем, подойдя к плаценте, идет к краю ее. Определив край плаценты и приступая к- ее отделению, акушер наружной рукой массирует матку с целью ее сокращения, а внутренней рукой, идет от края плаценты, пилообразными движениями отделяет плаценту.

Отделив плаценту, акушер, не извлекая руки, другой рукой, осторожно потягивает за пуповину, удаляет послед. Руку следует удалить из матки лишь тогда, когда акушер убеждается в целости извлеченного последа.

6 Для данной женщины, при весе 80 кг - предельно-допустимая кровопотеря в родах
составляет 400 мл (0,5% - от веса беременной). Общая кровопотеря в родах составила - 800 мл. т.е.
1% от веса, что является патологической кровопотерей. Необходимо восполнить ОЦК с учетом
состояния женщины: коллоиды и кристаллоиды.

7 Факторы, предрасполагающие к плотному прикреплению плаценты:

а) зависящие от состояния организма беременной и структурно-морфологических изменений и
эндометрии и в матке (после кесарева сечения или миомэктомии), а также при аномалиях
расположения плаценты;

б) между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой нарушается ферментативное равновесие.

Плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens) происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плаценты. Ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя эндометрия, который может быть значительно атрофичным. Встречается в 0,69% случаев.

8 анамнезе рожениц с этой патологией часто имеются указания на повторные искусственные
аборты, септические заболевания половой системы.

Ведущим симптомом патологии является кровотечение, обычно возникающее в 3-м периоде родов. Если отсутствуют признаки отделения плаценты и кровопотеря превышает ПДК, врач не ждет 30 мин, а немедленно приступает к ручному отделению плаценты и выделению последа.

ЗАДАЧА 52 •

Первобеременная, первородящая 27 лет, поступила в роддом 19.10.97г. в 12 с регулярной родовой деятельностью с 8 ° 19.10.97г. в 10⁰⁰ 19.10.97г. и излились околоплодные воды, с этого момента перестала ощущать шевеление плода. Предъявляет жалобы на головную боль.

Ан: в детстве перенесла корь, скарлатину. Месячные в 14 лет, установились сразу по 3-4 дня, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 25 лет. При беременности регулярно наблюдалась врачом) женской консультации. Первая половина беременности протекала гладко. При сроке 37 нед беременности вновь появилось АД до 140/90, 150/90, появились отеки на ногах, руках -от госпитализации категорически отказалась, не получила амбулаторного лечения.

Объективно: состояние тяжелое. Лицо одутловатое, отеки на ногах, руках, передней брюшной стенке. Кожные покровы бледные. Пульс 88 в мин, ритмичный. АД 170/100. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствующей 38 нед. Округлость живота 98 см, высота стояния дна матки 38 см. Схватки регулярные, через 3-4 мин, по 40-45 сек. В паузах между схватками матка полностью расслабляется. Положение плода продольное, 1-я позиция. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Размеры таза нормальные. Отмечается редкое мочеиспускание.

Вагинально: шейка матки сглажена. Края маточного зева тонкие, легко растяжимые, открытие маточного зева 6-7 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Малый родничок спереди и слева, ниже большого. Стреловидный шов в правом косом размере таза. Мыс не достигается. Подтекают воды, окрашенные меконием.

ОАМ:~прозрачность - мутная, белок - 3,4%, единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.

Данные УЗИ: сердцебиение плода нет.

? 1 Диагноз. 2 Тактика ведения и лечения больной.

14 . После проведения лечения АД остается высоким 160/100, 150/90. Состояние больной остается тяжелым, беспокоит головная боль, зрение ухудшилось. Головка плода опустилась в полость малого таза. Вагинально: открытие маточного зева полное. Головка плода в узкой части полости малого таза.

? 3 Диагноз.

4 План дальнейшего ведения больной.

5 Показания, условия, тактика операции - краниотомия.

Ответы.

1 Диагноз: 1-й период 1-х родов в срок. Головное предлежание плода, 1-я позиция, передний
вид. Раннее излитие околоплодных вод. Тяжелая форма длительно текущего гестоза 2.
Преэкламплсия. Интранатальная гибель плода.

2 , Роды вести консервативно с интенсивной терапией позднего гестоза вместе с
анестезиологом.

Принципы патогенетически обоснованной терапии:

а) воздействие на ЦНС препаратами седативного и наркотического действия;

б) снять генерализованный спазм сосудов, особенно мелких, и понизить АД;

в) корригировать гиповолемию путем назначения инфузионной терапии с введением
кровозаменяющих растворов, в том числе белковых препаратов, способствующих увеличению
объема циркулирующей крови;

г) улучшить кровоток в почках и стимулировать их мочевыделительную функцию;

д) применять средства, способствующие выведению интерстициальной жидкости под контролем
диуреза и с определением электролитов:

е) назначать средства и соответствующую диету, стимулирующие дезинтоксикационную и
белковообразовательную функции печени;

ж) обеспечить коррекцию обменных процессов, в первую очередь вводно-солевого, белкового,
углеводного балансов, а также кислотно-основного состояния.

3 Диагноз: 2-й период 1-х родов в срок. Головное предлежание плода, 1 позиция, передний
вид. Раннее излитие околоплодных вод. Тяжелая форма длительно текущего гестоза 2, не
поддающаяся медикаментозной коррекции. Преэклампсия. Интранатальная гибель плода.

4 Тяжелое состояние роженицы требует быстрого родоразрешения. Учитывая наличие
мертвого плода и соответствующих условий, показана краниотомия с последующей краниоклазией.
После проведения краниотомии краниоклазия на фоне интенсивного гестоза 2 - начать ...иальную
терапию.

5 краниотомия слагается из 3-х моментов: прободение головки (перфорация), разрушения и
удаления мозга (эксцеребрация) и извлечение плода при помощи краниокласта (краниоклазия).

Показания:

а) резкое несоответствие между размерами таза роженицы и плода;

б) угроза для жизни или здоровья женщины в связи с родами;

в) смерть плода во время родов;

г) невозможность извлечь последующую головку плода (водянка);

д) неблагоприятное предлежание (задний вид лицевого предлежания, лобное предлежание).

Условия:

а) раскрытие маточного зева не менее чем на 5-6 см;

б) таз не должен быть абсолютно узким;

в) головка должна быть фиксирована во входе в таз и помощник должен также фиксировать ее
сверху.

Операция проводится на операционном столе под наркозом.

ЗАДАЧА 53

Первобеременная, первородящая, поступила в роддом 04.11.97г. с доношенной беременностью и регулярной родовой деятельностью с I⁰⁰ 04.11.97г.

Ан: в детстве росла и развивалась нормально. Б.Боткина, туберкулез, вен заболевания отрицает. Месячные с 13 лет, по 4-5 дней, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Последней месячные 28.02.97г. Гинекологическую консультации. Посещала регулярно.

Объективно состояние удовл. Вес 70 кг, рост 170 см. Пульс 80 в мин, ритмичный. АД 120/70. Со стороны внутренних органов отклонений нет. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствующей доношенной беременности. Окружность живота - 95 см, высота стояния дна матки 38 см. Схватки через 3-4 мин по 40-45 сек, хорошей силы, умеренно болезненные, в паузах между схватками матка полностью расслабляется. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена вровень. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 в мин. Мочеиспускание свободное. Размеры таза 25 - 28 - 32 - 19 см. Индекс Соловьева 16 см. Ромб Михаэлиса имеет правильную форму с размерами 10x10 см. Предполагаемый вес плода - 3600.

Вагинально: шейка матки сглажена, края маточного зева тонкие, податливые. Открытие маточного зева на 8 см. Плодный пузырь цел, вскрылся во время осмотра, излилось около 300 мл чистых околоплодных вод. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Справа и сзади

определяется большой родничок, слева и спереди переносица, нос. Подбородок не достигается. В центре располагается лобик. Лобный шов - в правом косом размере.

? 1 Диагноз.

2 План ведения больной.

3 Классификация и причины разгибательных вставлений головки плода.

4 Механизм родов при лобном вставлении головки.

5 Методика абдоминального кесарева сечения с поперечным разрезом с нижнем сегменте
матки.

Ответы.

1 Диагноз: 1 период 1 родов в срок. Лобное предлежание. Клинический узкий таз.

2 План ведения больной: учитывая наличие лобного предлежания, которое явилось причиной
несоответствия размеров головки плода, размерами таза женщины, решено роды закончить
кесаревым.

3 К разгибательным предлежаниям головки относятся переднеголовное, лобное и лицевое;
которые встречаются в 0,5 - 1% случаев от всех родов.

Причины возникновения этих предлежаний:

1) снижение тонуса и некоординированные сокращения матки;

2) узкий тз (особенно плоский);

3) снижение тонуса мускулатуры тазового дна;

4) малые или чрезмерно большие размеры плода;

5) отвислый или дряблый живот;

6) боковое смещение матки и, редко, головки;

7) врожненная опухоль щитовидной железы плода;

8) тугоподвижность атлантозатылочного сустоава.

4 Механизм родов при лобном вставлении состоит из следующих моментов:

1. головка во входе в малый таз разгибается и в первый момент обычно располагается лобным швом
в поперечном или слегка косом размере,

2. опускаясь в полость таза, головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади (задний вид)
только на тазовом дне.

3. при врезывании в половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени, далее образуются
2 точки фиксации; вначале головка фиксируется под лобковой областью верхней челюсти, слегка
разгибаясь и над промежностью рождается затылок.

4. затем образуется вторая точка фиксации: область затылка фиксируется над промежностью.
происходит легкое разгибание и из-под лобковой дуги рождаются нижняя часть лица и подбородок.

5. внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Проводной точкой является лоб.
Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью, которая проходит через Еерхнюю
челюсть и теменные бугры (больше большого косого размера на головке). Родовая опухоль
образуется на лбу.

5 Операция кесарева сечения с поперечным вскрытием матки в нижнем его сегменте состоит
из 4 моментов:

1) Рассечение брюшной стенки: нижнесрединная лапаротомия или поперечный надлобковый разрез.

2) Висцеральную брюшину рассекают поперечно в области пузырно-маточной складки и отслаивают
вниз. Матку вскрывают поперечно в области переходной складки брюшины, длина этого разреза
должна быть достаточной для проведения в полость матки только двух пальцев, этот разрез двумя
пальцами рачтягивают в поперечном направлении до желательных результатов в зависимости от
проедполагаемой величины головки.

Кровотечение при этом бывает минимальное или совсем отсутствует.

3) Плод и послед извлекают рукой; стенки матки проверяют большой тупой кюреткой. В мышцу
матки вводят окситоцин.

4) Стенку матки ушивают в 2 этажа (оба мышечно-мышечные) ..риловыми кетгутовыми швами. На
висцеральную брюшину наклабывают непрерывный шов. Края брюшной стенки ушивают послойно.

⇐ Предыдущая 12 13 14 15 16 171819 20 21 Следующая ⇒