III. Анамнез жизни. IV. Данные объективного исследования

III. Анамнез жизни

(см. схему истории болезни)

Ребенок от 8 беременности, вторые роды. Ребенок родился в срок. Течение беременности: ХФПН, ХВГП,короткая пуповина. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Рост при рождении 50см., вес 3200 г.

Место рождения: г. Челябинск, п. Смолино, Матросова 32.

Трудовой анамнез: учится во 2-м классе, школа № 144

Семейный анамнез : живет в семье с маой, папой, братом и сестрой.

Бытовой анамнез: Живет в благоустроенном доме. ; питание регулярное, разнообразное.

Вредные привычки: нет

Перенесенные заболевания и травмы: ОРВИ редко; 3.09.10 энтеробиоз; инфекционные болезни- ветряная оспа.

Аллергический анамнез: Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отсутствует.

Гемотрансфузии: нет

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, вирусные гепатиты, вен. заболевания, ВИЧ инфекцию в семье отрицают. Наркотики в семье не употребляют.

Генеалогическое дерево

IV. Данные объективного исследования

1. Общее состояние ребёнка удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжёлое (подчеркнуть нужное)

2. Самочувствие не нарушено

3. Положение в постели свободное, вынужденное

4. Поведение активное, пассивное.

5. Сознание ясное

6. Сон спокойный

7. Аппетит хороший

8. Температурная кривая

9. Физическое развитие

· Паспортный возраст 8лет 4 месяца 21 день.

· Возрастная группа 8лет

· Антропометрические показатели:

- рост (длина тела) 121 см (3)

- вес 23 кг. (3)

- окружность грудной клетки 63см (3)

- окружность головы 52см.

- окружность плеча 19см.

- окружность бедра 36см.

- окружность голени 26 см.

· Заключение по физическому развитию (с использованием центильных таблиц): физическое развитие (гармоничное, дисгармоничное),

Гармоничное физическое развитие.

3+3+3=9 микросоматотип.

· Индекс Чулицкой (3 окр плеча+окр бедра+окр голени- длина тела)

57+36+26-121=-2

После 8 лет индекс имеет отрицательнее значение. Норма.

· Индекс Эрисмана (окр груди- половина длины тела)

63-60,5=2,5 Норма.

10. Половое развитие (с 8 лет у девочек, с 10 лет у мальчиков) с заключением

Ma0 Ax0 P0 Me0 половая формула соответствует возрасту.

11. Нервно-психическое развитие (у детей до 3-х лет по линиям развития с определением группы развития):

Учится в школе на хорошо и отлично. Есть друзья и подруги. Ориентирована во времени и пространстве. Плохо идет на контакт.

Status praesens communis ( по органам: кожа, подкожная клетчатка, периферические л/узлы, мышечная и костно-суставная системы, органы дыхания, кровообращения, желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система, нервно-психическая сфера) см. схему истории болезни)

Кожа. Бледноu цвета. Кожа чистая. При пальпации эластичность кожи нормальная, кожа сухая. Симптом щипка отрицательный. Дермографизм красный.

Кожные придатки. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, блестящие с гладкой поверхностью. Волосы блестящие, цвет и форма наследственно обусловлены.

Слизистые оболочки бледно-розового цвета, блестящие.

Подкожная клетчатка. Развита умеренно; распределение подкожного жирового слоя равномерное.

Отеков нет. Тургор мягких тканей нормальный.

Периферические лимфатические узлы. Пальпируются единичные поднижнечелюстные лимфатические узлы, нормальных размеров, безболезненные.

Мышечная система. При осмотре мышцы одинаково развиты на симметричных участках тела. При пальпации: мышцы упругие, безболезненные. Тонус мышц в норме.

Костно-суставная система. Кости черепа, грудной клетки, верхних и нижних конечностей не изменены, при пальпации и поколачивании безболезненны. Поверхность костей гладкая.

Суставы при пальпации безболезненны, при движении бесшумные; кожные покровы над суставами бледно-розового цвета. Суставной индекс Ричи в норме.

Органы дыхания. Дыхание через нос свободное. Болезненность при надавливании и поколачивании у корня носа, над лобными и гайморовыми полостями отсутствует. При осмотре полости рта: зев чистый, миндалины не увеличены. Форма грудной клетки - нормостеническая. Обе половины грудной клетки симметрично участвует в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. Дыхание поверхностное. Число дыхательных движений в минуту =19. Экскурсия грудной клетки =6 см.

При пальпации мышц (грудных, трапециевидных, лопаточных), ребер, межреберий, реберных хрящей, в точках Валле болезненность отсутствует. Голосовое дрожание умеренно выражено во всех отделах и одинаково со всех сторон.

Сравнительная перкуссия спереди и по средней подмышечной линиям – ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия: Верхняя граница правого и левого легкого спереди находится на 3 см выше ключицы. Верхняя граница правого и левого легкого сзади находится на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см.

Нижняя граница легких справа: по срединно-ключичной линии -на уровне 6 ребра; по средней подмышечной находится на уровне 7 ребра; по лопаточной 9-10 ребро; по паравертебральной – на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка.

Нижняя граница легких слева по передней подмышечной-7 ребро, по средней подмышечной-8 ребро, по лопаточной – 10 ребро; по паравертебральной – на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка.

Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии составляет 6 см с обеих сторон.

Аускультация:

Дыхание- везикулярное; хрипов нет.

Органы кровообращения.

Осмотр области сердца: Сердечный горб не определяется, верхушечный толчок находится в 4 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, пульсация умеренная, сердечный толчок и другие патологические пульсации не видны.

При осмотре сосудов шеи видимая пульсация сонных артерий не определяется; яремные вены в вертикальном положении не видны, в горизонтальном положении нормально выражены.

Пальпация области сердца

Верхушечный толчок пальпируется в 4 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии нормальной ширины, высоты и силы. Систолическое и диастолическое дрожание не определяются.

Перкуссия сердца: Левая граница относительной сердечной тупости определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой средне - ключичной линии. Верхняя граница относительной сердечной тупости располагается в 3 межреберье. Правая граница относительной сердечной тупости находится на 1 см кнаружи от правого края грудины. Поперечник сердца составляет 12 см. Конфигурация относительной тупости сердца – нормальная.

Аускультация сердца.

Тоны сердца звучные, ритмичные. Соотношение тонов во всех точках аускультации правильное. 1и 2 тоны не изменены. Шумы не выслушиваются. Ритм тонов нормальный,двухчленный.

Ритм сердца: Тахикардия. ЧСС-90 уд/мин.

Пульсация артерий на всех точках хорошо выражена, симметричная. Артериальная стенка эластичная, ровная, уплотнений не содержит, легко сжимаемая. Пульсация дуги аорты отсутствует, пульсация брюшной аорты слабая. Пульс на лучевых артериях ритмичный, частота 90 уд/мин, среднего напряжения и наполнения. Шумы на артериях, дуге аорты и брюшном отделе аорты не выслушиваются. Вены конечностей, шеи, груди умеренно выражены. Вены брюшной стенки не видны. Пальпаторно вены мягкие, безболезненные. Маршевая проба отрицательная.

АД 90/60мм.рт.ст.

Органы ЖКТ.

Полость рта: Слизистая оболочка красная, блестящая, язык обложен белым налетом у корня языка , влажный, сосочки выражены обычно, зев чистый, миндалины не выходят за передние дужки. Зубы здоровые.

Живот не увеличен в размерах, правильной формы, в дыхании симметрично участвуют обе половины живота, пупок втянут, кожа обычного цвета, живот мягкий, не вздут, безболезненный.

Характер перкуторного звука : тимпанический. Аускультация: количество перистальтических шумов-4.

Глубокая, топографическая пальпация живота по В.ПОбразцову - Н.Д Стражеско.

Сигмовидная кишка определяется в виде цилиндра толщиной 2 см, безболезненного, не урчащего, гладкого, плотноватого, подвижного. Слепая кишка пальпируется в форме цилиндра толщиной 3 см, безболезненного, гладкого, слегка урчащего, упругого. Конечный отрезок подвздошной кишки не пальпируется. Червеобразный отросток не пальпируется.

Большая кривизна желудка определяется на 3 см выше пупка в виде мягкого, эластического, безболезненного валика по обе стороны от позвоночника.

Пальпация поперечно-ободочной кишки: пальпируется в форме цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см подвижного, безболезненного. Расположена на 3 см ниже большой кривизны желудка. Восходящий и нисходящий отрезки ободочной кишки пальпируются в виде цилиндра диаметром 3 см, плотного, гладкого, безболезненного, неурчащего, неподвижного.

Печень

Перкуторные размеры печени составляют по правой средне -ключичной линии-10см,по срединной линии-9см,по левой реберной дуге-8см. Край печени пальпируется на уровне реберной дуге по правой средне -ключичной линии. Край печени безболезненный, мягко-эластической консистенции, ровный, легко подгибается при пальпации. Пропальпировть нижний край печени по правой парастернальной и по срединной линиям не удалось.

Желчный пузырь

Область пальпации желчного пузыря безболезненна, не пальпируется. Погружение пальца правой руки на вдохе в правом подреберье(синдром Кера) и постукивание ребром ладони по правой реберной дуге( симптом Грекова-Ортнера) болезненный ощущений в области проекции желчного пузыря не вызывают.

Пальпация кожи в области желчно-пузырной точки, в области правого акромиального отростка лопатки, между ножками кивательной мышцы справа, около 10-12 грудных позвонков справа болезненности не вызывает. Симптом Курвуазье отрицательный.

Область пальпации поджелудочной железы безболезненная. Головка, тело и хвост не пальпируются.

Селезенка

Перкуторные размеры селезенки: длинник-8см, поперечник-6см.Край селезенки не пальпирутеся. Область левого подреберья при пальпации безболезненная.

Мочеполовая система.

Почки: В положении больного лежа на спине правая и левая почки не пальпируются. Область почек при пальпации безболезненная.

Мочевой пузырь перкуторно не выходит за рамки лонного сочленения и не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное.

Пальпация верхних и нижних мочеточниковых точек справа и слева безболезненна. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

Органы мочеиспускания и мочеполовая система сформированы по женскому типу.

Нервно-психическая сфера.

Сознание ясное. Речь четкая. Органы чувств в норме.

⇐ Предыдущая 123 4 5 Следующая ⇒