ЛИИ = (С +2П + 3Ю + 4Ми)(Пл - 1) (Мо + Ли)(Э + 1)

ЛИИ = (С +2П + 3Ю + 4Ми)(Пл - 1) (Мо + Ли)(Э + 1)

где С - сегментоядерные нейтрофилы, П - палочкоядерные лейкоциты, Ю - юные лейкоциты, Ми - миелоциты, Пл - плазматические клетки, Мо - моноциты, Ли - лимфоциты, Э - эозинофилы.
ЛИИ = 1 в норме. Повышение индекса до 2 - 3 свидетельствует об ограниченном воспалительном процессе, повышение до 4 - 9 - о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации.
Лейкопения с высоким ЛИИ является плохим прогностическим признаком для больных с септическим шоком.

Основные принципы интенсивной терапии септического шока:
1. Немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии.
2. Коррекция гемодинамических нарушений путем проведения инотропной терапии и адекватной инфузионной терапии с постоянным мониторингом геодинамики.
3. Поддержание адекватной вентиляции и газообмена.
4. Хирургическая санация очага инфекции.
5. Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание.
6. Своевременная коррекция метаболизма под постоянным лабораторным контролем.
7. Антибактериальная терапия под постоянным микробиологическим контролем.
8. Антимедиаторная терапия.
Основной целью инфузионной терапии у септических больных является поддержание адекватного кровоснабжения тканей. Объем инфузионной терапии в случае септического шока определяется комплексной оценкой реакции гемодинамики на инфузию (реакция АД, особенно пульсового АД, ЦВД, частоты сердечных сокращений - ЧСС, скорость диуреза). Особое значение в этих случаях имеет определение ЦВД в динамике. Ориентиром является проверка реакции ЦВД на дозированное введение жидкости (проба с объемной нагрузкой). Пациенту в течение 10 минут вводят внутривенно тест - дозу жидкости (см. таблицу 1) и оценивают реакцию гемодинамики.

Таблица 1. Проба с объемной нагрузкой.

Исходный уровень ЦВД	Объем введенной жидкости
8 см вод. ст. и менее	200 мл
8–10 см вод. ст.	100 мл
14 см вод. ст.	50 мл

Реакцию гемодинамики оценивают следующим образом: если ЦВД увеличилось более, чем на 5 см вод. ст., то инфузию прекращают и проводят инотропную поддержку; если ЦВД увеличилось не более, чем на 2 см водн. ст., то продолжают инфузионную терапию без инотропной поддержки.

Рекомендована следующая программа инфузионной терапии в случае септического шока. Сначала жидкость вводят со скоростью 10 мл/мин. в течение 15 - 20 мин., а потом - в обычном темпе, в зависимости от показателей гемодинамики, дыхания, диуреза и т.д.

Для проведения инфузии применяют производные гидроксиэтилкрахмала (венофундин, рефортан, ХАЭС-стерил) и кристаллоиды (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера) в соотношении 1 : 2. В отличие от других коллоидов, растворы гидроксиэтилкрахмала уменьшают степень повреждения эндотелия капилляров, улучшают функцию легких и уменьшают проявления системной воспалительной реакции (В).

С целью коррекции гипопротеинемии назначают концентрированные растворы альбумина - 20 - 25%. Применение 5% альбумина при критических состояниях способствует повышению летальности пациентов (А).

Включение в состав трансфузионных сред глюкозы нецелесообразно (В). Назначение глюкозы больным в критическом состоянии повышает продукцию лактата и СО₂, а также увеличивает ишемические повреждения головного мозга и других тканей. Инфузия глюкозы оправдана только в случаях гипогликемии и гипернатриемии.

В состав инфузионных сред необходимо включать свежезамороженную плазму (600 - 1000 мл), которая является донатором антитромбина (В). Антитромбин является ингибитором активации лейкоцитов и предотвращает повреждение эндотелия сосудов, благодаря чему уменьшаются проявления системного воспалительного ответа и эндотоксемии. Кроме того, введение свежезамороженной плазмы необходимо и для лечения ДВС-синдрома, который, как правило, развивается при прогрессирования септического шока.

Инотропная поддержка. Если после нормализации ЦВД артериальное давление остается низким, то вводят допамин в дозе 5 - 10 мкг/кг/мин. (максимум до 20 мкг/кг/мин.) или добутамин, который вводится со скоростью 5 - 20 мкг/кг/мин. Если эта терапия не приводит к устойчивому повышению АД, то симпатомиметическую терапию дополняют введением норадреналина гидротартрата со скоростью 0,1 - 0,5 мг/кг/мин. одновременно снижая дозу допамина до „почечной” (2 - 4 мкг/кг/мин.) (А).
Учитывая роль бета-эндорфинов в патогенезе септического шока, одновременно сипатомиметиками оправдано применение налоксона до 2,0 мг, который способствует повышению АД (А).

В случае неэффективности комплексной гемодинамической терапии возможно применение глюкокотикостероидов. Эквивалентной дозой (в пересчете на гидрокортизон) является 2000 мг/сутки (С). Его введение, с целью профилактики эрозивных повреждений желудка, необходимо комбинировать с Н₂-блокаторами (ранитидин, фамотидин) (В).

Поддержка адекватной вентиляции и газообмена. В тяжелых случаях дыхательной недостаточности на фоне прогрессирования полиорганной дисфункции необходимо немедленно решать вопрос о переводе больного на ИВЛ.

Показания к ИВЛ:
- РаО2 < 60 мм рт.ст.;
- РаСО2, > 50 мм рт.ст. или < 25 мм рт.ст.;
- SpO2 < 85%;
- частота дыхания больше 40 за минуту.

Поток кислорода должен быть минимальным, обеспечивая РаО2 не менее 80 мм рт.ст. (С).
Респираторная терапия септическом шоке также должна включать и режим положительного давления в конце выдоха (3 - 6 см водн.ст.), но при условии адекватного восстановления ОЦК.

Хирургическая санация очага инфекции.
Показания к лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами:
- отсутствие эффекта от проведения интенсивной терапии;
- наличие гноя в матке;
- маточное кровотечение;
- гнойные образования в области придатков матки;
- выявление при ультразвуковом исследовании остатков плодного яйца.

Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание является одним из важных задач при лечении больных с сепсисом и септическим шоком, поскольку восстановление барьерной функции кишечника является залогом дальнейшей транслокации микроорганизмов в кровяное русло и уменьшения проявлений системного воспалительного ответа.
Это достигается энтеральным капельным введением 0,9% раствора натрия хлорида или негазированной минеральной воды 400 - 500 мл в сутки через желудочный зонд или нипельный дуодентальний зонд с последующим увеличением объема вводимой жидкости и расширением пищевых препаратов при условии нормализации перистальтики в режиме „алиментарного фактора”, что соответствует 2000 - 4000 ккал в сутки (В).
Целесообразно также одновременное применение прокинетиков (метоклопрамид) и глутаминовой кислоты, поскольку последняя нормализует обмен веществ в ворсинках кишечника (С).

После стабилизации состояния больного для дальнейшей профилактики бактериальной транслокации возможно проведение селективной деконтаминации кишечника: 4 раза в сутки в кишечник вводят смесь полимиксина - 100 мг, тобрамицина - 80 мг и амфотерицина - 500 мг. (С).

Одним из важных моментов в комплексной терапии сепсиса и септического шока является антибактериальная терапия. Учитывая, что сегодня почти невозможна микробиологическая экспресс-диагностика, при проведении антибактериальной терапии целесообразно придерживаться тактики эмпирической деэскалационной антибиотикотерапии. После идентификации микроорганизма и определения его чувствительности к антибиотикам переходят к антибиотикотерапию по данным антибиотикограммы (А).

Антимедиаторная терапия базируется на современных знаниях патогенеза септического шока и является весьма перспективной. Существуют убедительные доказательства применения многоклональных иммуноглобулинов в сочетании с пентоксифиллином (А). Учитывая отсутствие в Украине многоклональных иммуноглобулинов целесообразным является применение пентоксифиллина в комплексной терапии септического шока и сепсиса. С этой же целью оправдано применение дипиридамола (В).
Применение методов экстракорпоральной детоксикации возможно после стабилизации состояния пациентки. Применение этих методов при развернутой картине полиорганной недостаточности повышает летальность пациентов (В).

6. Материалы для методического обеспечения занятия.
6.1. Задания для самопроверки исходного уровня знаний-навыков:

6.1.1. Какие возбудители вызывают сепсис?
6.1.2. Что такое шок?
6.1.3. Клинико-лабораторная диагностика шока.

6.2. Информацию, необходимую для формирования знаний-умений можно найти в учебниках:
- основная:

1. Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.2004р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». – С. 83-86.

2. Сепсис, септичний шок: принципи діагностики та лікування / Д.Л. Міщенко, М.М. Пилипенко, М.В. Бондар, А.Б. Кучма // Острые и неотложные состояния в практике врача. – 2010. – №4. – С. 46-56.

- дополнительная:

1. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. II. – С. 138-143.

6.3. Ориентировочная карта для самостоятельной работы с литературой по теме занятия

№ п/п	Основные задания	Указания	Ответы

7. Материалы для самоконтроля качества подготовки.
1. Какие критерии синдрома системного воспалительного ответа?
2. Что такое сепсис?
3. Что такое септический шок?
4. Каковы причины и критерии септического шока?
5. Какие принципы лечения септического шока?
6. Какие причины рефрактерного септического шока?

8. Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки:
8.1. Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить во время практического занятия:
1. Курация больного с сепсисом и септическим шоком;
2. Определение степени тяжести;
3. Составление программы интенсивной терапии при сепсисе и септическом шоке;
4. Проведение оксигенотерапии;

9. Инструктивные материалы для овладения профессиональными умениями, навыками.
10. Материалы для самоконтроля овладения знаниями, умениями, навыками, предусмотренными данной работой.
10.1. Тесты различных уровней:
Задача № 1.
Нарушение сознания у больных с сепсисом могут быть обусловлены такими причинами, за исключением:
А. Действия интерлейкина-1.
В. Снижение мозгового кровотока.
С. Артериальной гипотензии.
D. Активации эндогенных опиоидных пептидов.
Е. Гипоксемии.
Задача № 2

В случаях грамм-отрицательного септического шока эндотоксин стимулирует или активирует следующие вещества:
А. Фактор Хагемана.
В. Комплемент.
С. Брадикинин.
D. b-эндорфин.
Е. Цитокины.

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒