БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ. ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Билиарный цирроз печени – особая форма цирроза печени, развивающаяся в связи с длительным поражением желчных путей и холестазом.

Различают первичный и вторичный билиарный цирроз печени.

ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Первичный билиарный цирроз печени – хроническое медленно прогрессирующее холестатическое заболевание печени аутоиммунной природы, характеризующееся хроническим негнойным деструктивным гранулематозным холангитом с поражением междольковых и септальных желчных протоков на различных этапах его эволюции в билиарный цирроз.

Этиология и патогенез.

Этиология ПБЦ неизвестна. В качестве возможных этиологических факторов рассматриваются бактериальная и вирусная инфекции. Не исключается полностью роль ряда лекарств (в первую очередь – хлорпромазина) в развитии ПБЦ.

Определенную роль играют генетические факторы, однако в отличие от других аутоиммунных заболеваний при ПБЦ нет четкой ассоциации между болезнью и генотипом HLA-системы. При ПБЦ описаны случаи семейных заболеваний (их частота – 1-7%). Заболеваемость среди родственников первой линии родства в 500 раз выше, чем в общей популяции.

В качестве возможных факторов патогенеза рассматриваются аутоиммунные реакции, характеризующиеся нарушением как клеточного, так и гуморального иммунитета. В спектр гуморальных изменений входит образование специфических антимитохондриальных антител (АМА). АМА являются серологическим маркером ПБЦ. В качестве основной антигенной детерминанты для АМА выступает липоамидный домен Е₂- субъединицы пируватдегидрогеназы 2-оксоглутаратдегидрогеназного комплекса.

Центральной мишенью для развития иммунного ответа и последующей воспалительной реакции являются междольковые и септальные желчные протоки, на эпителии которых показана экспрессия ПДГ-Е₂-подобных молекул. Причина экспрессии указанного эпитопа на поверхности билиарного эпителия неизвестна. АМА связываются с апикальной мембраной эпителиальных клеток желчных протоков в комплексе с белками главного комплекса гистосовместимости II класса, инициируя апоптоз эпителия внутрипеченочных желчных протоков Т-лимфоцитами, преимущественно CD4-положительными PDC-Е₂-специфичными Th1-клетками. Основным механизмом гибели клеток желчного эпителия является апоптоз, который инициируют Th1-лимфоциты.

В настоящее время концепция патогенеза ПБЦ представляется следующим образом. На 1-м этапе имеет место генетически детерминированная предрасположенность к аутоиммунной агрессии против эпителия междольковых и септальных желчных протоков, которая, вероятнее всего, реализуется с участием АМА под действием факторов внешней среды, среди которых лекарства и инфекции занимают ведущие позиции. Дальнейшее прогрессирование заболевания протекает по универсальному для всех холестатических заболеваний механизму – имеет место билиарный цитолиз гепатоцитов вследствие детергентного действия желчных кислот, накапливающихся в повышенных концентрациях в печеночных клетках из-за механической блокады желчетока на фоне прогрессирующей деструкции мелких внепеченочных желчных протоков. Основной механизм деструкции гепатоцитов с распространением фиброза связан с повреждением мембран митохондрий токсичными желчными кислотами, что приводит к уменьшению синтеза АТФ с последующим неконтролируемым поступлением ионов кальция в цитоплазму гепатоцитов и активацией кальцийзависимых гидролаз (протеиназ, липаз), осуществляющих лизис мембран органелл и клеточной стенки гепатоцитов. Результатом прогрессирования заболевания становится медленное формирование ПБЦ.

Клиническая картина.

Заболевание встречается преимущественно у женщин, чаще в возрасте старше 35 лет. Отличительная особенность ПБЦ – относительно редкая заболеваемость мужчин (10-15% в общей заболеваемости ПБЦ).

Начальная стадия.

    Кожный зуд – наиболее характерный начальный симптом ПБЦ, наблюдающийся у большинства больных. Вначале он имеет перемежающийся характер, затем становится постоянным, усиливается после теплой ванны и ночью. Кожный зуд сочетается с желтушным окрашиванием кожи и склер, но часто он предшествует желтухе, иногда за несколько месяцев и даже лет.

    Темно-коричневая пигментация кожи вначале в области лопаток, а затем диффузная у большинства больных наблюдается на начальных стадиях болезни. Ее связывают с отложением меланина.

    Желтуха холестатического типа, медленно нарастающая, выявляется как ранний симптом заболевания у 47-59% больных. Четкого параллелизма между окрашиванием кожных покровов и зудом почти нет. Желтуха, появляющаяся в момент установления диагноза и быстро нарастающая, может рассматриваться как прогностически неблагоприятный симптом, указывающий на быстрое прогрессирование болезни.

    Ксантелазмы на ранних стадиях определяются у 20-30% больных. Их образование прямо зависит от уровня и длительности гиперхолестеринемии. Снижение уровня холестерина у ряда больных сопровождается исчезновением ксантелазм.

    Внепеченочные знаки – «печеночные» ладони, сосудистые звездочки имеются лишь у отдельных больных; они всегда единичные. У большинства наблюдавшихся мужчин выявляли гинекомастию.

    Гепатомегалия обычно незначительная, выявляется у большинства больных. Печень выступает на 1,5-3 см из-под реберной дуги, плотная, с гладким краем.

    Спленомегалия наблюдается у половины больных, у некоторых она преходящая и зависит от фазы обострения или ремиссии, не сочетается с явлениями гиперспленизма. На ранних стадиях деминерализация костей проявляется болью в пояснице, ребрах, суставах.

    Развернутая стадия.

        В развернутой стадии ПБЦ неспецифические симптомы заболевания резко выражены. Больных беспокоит резко выраженная общая слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, значительное снижение массы тела, отсутствие аппетита.

    В этой стадии продолжается мучительный кожный зуд. Пигментированная кожа утолщается, грубеет, особенно в области ладоней и на подошвах, в далеко зашедшей стадии появляется плотный отек кожи (напоминающий склеродермию, сходство еще более усиливает пигментация). Видны следы многочисленных расчесов, которые могут инфицироваться. Возможна пигментация ногтей и утолщение их в виде часовых стеклышек, концевые фаланги пальцев кистей утолщаются в виде барабанных палочек. Характерны ксантелазмы, появление «печеночных ладоней» и «сосудистых звездочек».

    Увеличение печени и селезенки. В развернутой стадии ПБЦ печень резко увеличивается, становится плотной, край ее заостряется. Значительно увеличиваются размеры селезенки, у некоторых больных развивается синдром гиперспленизма.

    В развернутой стадии ПБЦ характерно развитие синдрома портальной гипертензии, в частности, определяются варикозно расширенные вены пищевода и желудка, возможны кровотечения из них.

    Синдром мальабсорбции жирорастворимых витаминов. Нарушение секреции и экскреции желчи приводит к атрофии ворсинок тонкого кишечника и развитию синдрома мальабсорбции жирорастворимых витаминов D, А, К. Дефицит витамина D проявляется следующей симптоматикой:

Ø развивается остеопороз, для которого характерны боли в суставах («билиарный ревматизм»), костях, ребрах, позвонках; патологические переломы; кифозы; обнаружение зон разрежения костной ткани на рентгенограммах костей;

Ø разрушается твердая пластина зубов, расшатываются и выпадают зубы.

Уменьшение всасывания витамина А способствует трофическим нарушениям кожи, увеличению ее сухости, а также нарушениям зрения.

Нарушение всасывания витамина К способствует развитию геморрагического синдрома, что усугубляется также нарушением синтеза в печени протромбина и других прокоагулянтов.

Системные проявления. Под системными поражениями при хронических диффузных заболеваниях печени, в том числе ПБЦ, понимают внепеченочные поражения, обусловленные иммунными механизмами.

В последние десятилетия установлен широкий спектр патологии, сопутствующей ПБЦ. В современной гепатологии внепеченочные системные проявления рассматриваются как характерные признаки ПБЦ.

Для общей характеристики внепеченочных поражений при ПБЦ достаточно полноценной представляется их классификация по патогенетическому механизму развития. С определенной условностью можно выделить 2 группы системных проявлений ПБЦ. 1-я представлена патологией, обусловленной реакциями гиперчувствительности замедленного типа, сочетающимися с иммунокомплексными реакциями. Это поражение суставов, скелетных мышц; миокардит, перикардит; поражение легких (фиброзирующий альвеолит, васкулиты, гранулематоз); панкреатит, гастрит; синдром Шегрена, тубулоинтерстициальный нефрит. 2-я группа объединяет патологию преимущественно иммунокомплексного генеза, которая является чрезвычайно полиморфной. Она обусловлена главным образом васкулитами, развивающимися вследствие повреждающего воздействия иммунных комплексов,, содержащих антигены вируса и антитела к ним. В зависимости от калибра вовлеченных в процесс сосудов (венулы, капилляры, артериолы, мелкие и средние артерии) возникают различные поражения – кожные васкулиты, синдром Рейно, хронический гломерулонефрит.

Частое сочетание ПБЦ с заболеваниями ревматического круга - диффузными заболеваниями соединительной ткани – позволило ряду авторов отнести ПБЦ к «коллагеновым болезням» и считать ПБЦ системным заболеванием, в основе которого лежит единый генерализованный аутоиммунный процесс. До настоящего времени учение о ПБЦ как о многосистемном страдании развивалось в основном в направлении изучения синдрома Шегрена; по образному выражению одного из авторов, ПБЦ является «родственником» диффузных болезней соединительной ткани, представляя собой синдром «сухих желез» - генерализованного поражения секреторного эпителия экзокринных желез (билиарного, слезного, слюнного, панкреатического, кишечного). Вовлечение слезных и слюнных желез при синдроме Шегрена наиболее часто клинически проявляется сухим кератоконъюктивитом, ксеростомией, снижением слезоотделения при пробе Ширмера, рецидивирующим паротитом и сухостью кожи. Генерализация процесса сопровождается вовлечением слизистых оболочек носа, глотки, гортани, трахеи и бронхов, желудочно-кишечного и мочеполового трактов.

Эндокринные нарушения проявляются нарушением функции яичников у женщин (аминорея, дисменорея), нарушением функции яичек у мужчин (снижение libido sexualis, половая слабость, редукция вторичных половых признаков, атрофия яичек, уменьшение размеров полового члена); развитием гипофункции коры надпочечников; гипоталамуса; недостаточностью инкреторной функции поджелудочной железы в виде нарушенной толерантности к глюкозе или манифестного сахарного диабета.

⇐ Предыдущая 9 10 11 12 131415 16 17 18 Следующая ⇒