ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 4Следующая ⇒

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Биохимический анализ крови(12.09):

Общий белок – 65 (Н: 60-80 г/л)

Альбумин - 29 (Н: 40-50 г/л)

Сахар – 6,0 (Н: 3,3-6,1 ммоль/л)

Мочевина – 4,1 (Н: 2,5-8,3 ммоль/л)

Креатинин – 60 (Н: 53-115 мкмоль/л)

Билирубин – 9,0 (Н: 8,6-20,5) р-я непрямая - 2,1

прямая – 6,9

АЛТ – 14 (Н: 8-40 ЕД)

АСТ – 20 (Н: 5-30 ЕД)

Амилаза – 31 (Н:15-30 г*ч/л)

К – 4,0 (Н: 3,0-5,3 ммоль/л)

Na – 136 (Н:135 – 150 ммоль/л)

Сахар – 6,1 ммоль/л

СРБ > 100

ОАМ (16.09):

Количество – 150 мл

Относительная плотность – 1020 (Н: 1002-1026)

Белок – нет.

Эпителий – ед., в поле зр.

Лейкоциты – 0-1.

Ураты - ++

РАК (12.09):

Эритроциты – 4.1*10¹²/л

Гемоглобин – 123 г/л

Лейкоциты –9,5 *10⁹/л

п/ядер – 16

с/ядер – 58

лимфоц – 18

моноц – 7

СОЭ - 44

Анализ мокроты (15.09):
Кол-во 0,2 мл. Цвет: серый. Характер: слизисто – гнойная. Консистенция: вязкая Эп.пл 0-2, дрожжи +, эп. Цил 4-6, лейкоциты 6-8, КУМ не обн.

ЭКГ от 12.09:

На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 82 уд/мин. ЭОС отклонена влево, признаки ГЛЖ: Индекс Соколова - Лайона = 37мм, Корнельский вольтажный индекс = 26 мм.

ЭхоКГ от 17.09:

Заключение: Гипокинез заднебазального, заднесреднего сегментов левого желудочка. Признаки циркулярной гипертрофии стенок левого желудочка.

Рентгенография легких от 12.09:

Заключение: инфильтративная тень н/доли справа, однородная, с нечеткими контурами.

RW, ВИЧ, HBs-Ag – отрицательно.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПАЦИЕНТЕ

В клинике заболевания можно выделить следующие синдромы:

1. Синдром инфильтрации легочной ткани: жалобы на непродуктивный кашель, голосовое дрожание усилено в н/отделах правого легкого, при сравнительной перкуссии над н/отделами правого легкого отмечается укорочение перкуторного звука, при аускультации над легкими определяется ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в умеренном количестве над н/отделами правого легкого. R- грамма: инфильтративная тень н/доли справа, однородная, с нечеткими контурами.

2. Синдром дыхательной недостаточности: SpО₂ при поступлении 94%.

3. Синдром активности воспалительного процесса: в анализе крови лейкоцитоз 9,5*10⁹/л, п/я 16%, повышение значений СОЭ = 44 мм/ч., С- реактивного белка > 100.

4. Интоксикационный синдром: общую слабость, повышение температуры тела до 39,0ºС.

5. Гипертонический синдром: Головокружение, ощущение “мушек перед газами”, при повышении АД. Гипертония в течении 35 лет с максимальными цифрами АД 180/110 мм.рт.ст., адаптирована к АД 130/80 мм.рт.ст. Левая граница сердца на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии на уровне 5 м/р. По ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка: смещение ЭОС влево, Индекс Соколова - Лайона = 37мм, Корнельский вольтажный индекс = 26 мм. По ЭхоКГ признаки циркулярной гипертрофии стенок левого желудочка: Гипотензивную терапию принимает регулярно (кордафлекс).

6. Синдром постинфарктного кардиосклероза: из анамнеза инфаркт миокарда в 2003г., по ЭХОКГ от 17.09: Гипокинез заднебазального, заднесреднего сегментов левого желудочка.

7. Синдром язвенного поражения двенадцатиперстной кишки: Имеется язвенный анамнез. В 1995 году выявлена на ФГС язва лук ДПК. В настоящее время клиники обострения язвенной болезни нет.

Наличие указанных данных позволяет диагностировать: Внебольничная полисегментарная пневмония справа, тяжелое течение.

Осл.: ОДН I ст., от 12.09.13.

Соп.: ИБС. Кардиосклероз. Гипертоническая болезнь IIIст риск 4. ГЛЖ. Язвенная болезнь лук ДПК, ст ремиссии.

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒