ANAMNESIS VITAE. STATUS PRAESENTS

ANAMNESIS VITAE

Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесенные детские инфекции: ветряная оспа. Туберкулез, гепатит, онкологические, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает. Операции: аппендэктомия. Перелом обеих берцовых костей справа в 1977 г. Гемотрансфузий не было. Из анамнеза инфаркт миокарда в 2003г. С 1976 года отмечает повышение АД с максимальными цифрами 180/110 мм.рт.ст., обычное давление 130/80 мм.рт.ст. Регулярно принимает кордафлекс. В 1995 году выявлена на ФГС язва лук ДПК, в настоящий момент вне обострения.

Вредные привычки: Стаж курения 60 лет, в количестве 5 – 6 сигарет в день. Индекс курильщика = 6*60/20=18. Алкоголь употребляет редко.

STATUS PRAESENTS

Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение активное. Голова среднего размера, правильной формы, без видимых дефектов. Осанка сутуловатая. Походка не нарушена. Телосложение правильное, тип конституции – астенический. Температура тела 37,5 °С. Рост 174 см, вес 60 кг, ИМТ=19,7.

Кожные покровы бледно - розовые, умеренно влажные. Кожа чистая, умеренно эластичная. Ногти естественного цвета, не измененные. Тургор ткани сохранен. Оволосение по мужскому типу.

Гиперемия стенок зева. Язык обложен грязно белым налетом не густо, на миндалинах и тканях зева налет отсутствует.

Подкожно-жировой слой развит очень слабо, распределен равномерно.

Периферическая лимфатическая система: затылочные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные и паховые лимфатические узлы не визуализируются, не пальпируются. Шейные л. узлы увеличены до 1 см. в размере, симметричны, безболезненны, не спаяны. Прилегающие кожные покровы и подкожная жировая клетчатка не изменены.

Мускулатура развита слабо (гипотрофирована), тонус снижен. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при пальпации отсутствует.

Костная система: Конечности одинаковой длины. При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации не выявлено. Болезненность при поколачивании и пальпации не отмечается.

Суставы: При осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы обычной конфигурации, без признаков воспаления. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Дыхательная система:

Дыхание через нос свободное, обоняние сохранено. Выделений из носа не наблюдается. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается.

Осмотр грудной клетки: тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД 20 в минуту. Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины грудной клетки симметричны, межреберные промежутки без особенностей, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол составляет менее 90°.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание усилено в н/отделах правого легкого.

Перкуссия грудной клетки:

При сравнительной перкуссии над н/отделами правого легкого отмечается укорочение перкуторного звука.

Топографическая перкуссия лёгких:

Высота стояния верхушек лёгких.

Границы	Слева	Справа
Спереди	3 см	3 см
Сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига: 6 см с обеих сторон.

Нижняя граница лёгких по топографическим линиям.

Линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Lin. Parasternalis	5 межреберье	-
Lin. Clavicularis medius	6 ребро	-
Lin. Axillaris ant.	7 ребро	7 ребро
Lin. Axillaris medius	8 ребро	8 ребро
Lin. Axillaris pos.	9 ребро	9 ребро
Lin. Scapularis	10 ребро	10 ребро
Lin. Paravertebralis	остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких справа уменьшена.

Пространство Траубе сохранено.

Аускультация легких: при аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, над н/отделами правого легкого выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в умеренном количестве, SpO₂= 94%.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр области сердца и крупных сосудов: при осмотре области сердца деформации не выявлено Верхушечный толчок: локализуется в пятом межреберье, на один см кнутри от левой средне-ключичной линии положительного характера. Положительный, ослабленный, разлитой шириной 3,5 см. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации, дрожания в области сердца нет.

Перкуссия сердца:

Перкуссия сердца

Границы	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Левая	На 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии на уровне 5 м/р.	на 0.5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
Верхняя	На 1 см. кнаружи от левой окологрудиной линии на уровень III ребра	На 1 см. кнаружи от левой окологрудиной линии на уровень IV ребра
Правая	на 1 см латеральнее от правого края грудины на уровне 4 м/р.	левый край грудины

Аускультация сердца: над всеми точками аускультации выслушиваются оба тона. I тон выслушивается лучше на верхушке и на основании мечевидного отростка, продолжительный, низкий. II тон выслушивается лучше на основании сердца, высокий, короткий. Патологические шумы не выслушиваются. Шум трения плевры и перикарда отсутствует. ЧСС – 88 в минуту.

Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена. При пальпации стенки мягкие и эластичные.

Пульс синхронный на обеих лучевых артериях – 88 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения и величины, дефицит пульса отсутствует.

АД на левой а. brachialis – 150/90 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения:

Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин и высыпаний нет. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски, высыпания и изъязвления отсутствуют. Десна бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык обычной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, обложен грязно-белым налетом не густо. Зев гиперемирован. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не увеличены, слизистая их розового цвета, налетов и гнойных пробок нет. Слизистая оболочка глотки розового цвета.

Осмотр живота: при осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут, активно и равномерно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается. Диастаза прямых мышц живота нет. Кожа живота чистая, послеоперационный рубец.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий, слабо болезненный в правом подреберье. При исследовании «слабых мест» грыжевых выпячиваний не отмечается. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформленный, коричневого цвета, без примесей. Акт дефекации свободный.

Печень и желчный пузырь: видимого увеличения области проекции печени нет, пульсации не наблюдается. Методом глубокой пальпации по Образцову-Стражеско: печень не выступает из-под края реберной дуги. Передний край печени закруглен, эластичной консистенции.

Размеры печени по Курлову:

· По правой среднеключичной линии– 10 см;

· По правой– окологрудинной линии 9 см;

· По левой реберной дуге – 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Шафара, френикус, Кера, Курвуазье отрицательные.

Поджелудочная железа: опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет. Симптомы Чухриенко, Воскресенского, Мейо-Робсона отрицательны.

Селезенка: при пальпации селезенка не определяется. При топографической перкуссии занимает область IX, X ребер. Длинник селезенки составляет 8 см, поперечник – 5 см.

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области припухлости, сглаживания контуров, выбухания и гиперемии кожи не выявлено. Симптом 12-го ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Мочеиспускание свободное, безболезненное, до 5 раз в сутки, цвет мочи – соломенно-желтый, прозрачный.

Эндокринная система:

Кожа умеренной влажности, бледная. Вес, рост, телосложение пропорциональны. ИМТ=19,7.

При осмотре и пальпации щитовидная железа 0 ст. (по классификации ВОЗ). Глазные симптомы (экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера) отсутствуют.

План обследования:

Рентгенография органов грудной клетки
Общий анализ крови
Развернутый анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, билирубин и его фракции, аминотрансферазы, амилаза, липидный спектр, K, Na крови, креатинин, мочевина, СРБ, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген)
Гликемический профиль
ЭКГ
ЭхоКГ
Кровь на RW, ВИЧ, HBs-Ag
Анализ мокроты

План лечения:

1. Госпитализация в пульмонологическое отделение

2. Режим палатный

3. Стол №15

4. Антибактериальные препараты (Цефтриаксон 2,0+ ципрофлоксацин 0,8 в/в №7)

5. Детоксикационная терапия ( Ацесоль 200 мл. в/в 2 раза в день)

6. Оксигенотерапия

7. Муколитики и мукорегуляторы (амбробене 2мл., 2рвд)

8. Бронхолитики (фенотерол 0,2 мг., 1рвс)

9. Ингибиторы АПФ (фозинап 20 мг., 1т., 2рвс)

10. Антагонисты Са (Кордафлекс 20мг., 1т., утром)

11. Мочегонные (Индапамид 1,5 мг., 1т., утром)

12. физиолечение

⇐ Предыдущая 123 4 Следующая ⇒