Приложение №2. ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЕ. об отказе от прижизненного и посмертного донорства органов и тканей

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 7Следующая ⇒

Приложение №2

ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЕ

об отказе от прижизненного и посмертного донорства органов и тканей

Наименование организации здравоохранения____________

___________________________________________________

Адрес организации здравоохранения____________________

____________________________________________________

___ __________ 20__ N _______________________________

Сведения о субъекте волеизъявления:

Я, ________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

проживающий(ая) (зарегистрированный)(ая) по адресу: ____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность __________________________ серия _________ номер _________________________

кем и когда выдан ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ контактные телефоны, адрес электронной почты

выражаю свой отказ от прижизненного и посмертного донорства органов и тканей.

____________________ ___________________ _________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

Данные первого свидетеля: Я,___________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) проживающий(ая), (зарегистрированный)(ая) по адресу_________________________________ _____________________________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ___________________серия ________номер____________

кем и когда выдан_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________контактные телефоны, адрес электронной почты

действуя добровольно, находясь в здравом уме и ясной памяти, подтверждаю волеизъявление об отказе от прижизненного и посмертного донорства органов и тканей, выраженное _____________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о котором изложены выше в данном волеизъявлении)

____________________ ___________________ _________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

Данные второго свидетеля:

Я,___________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) проживающий(ая), (зарегистрированный)(ая) по адресу____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ___________________серия ________номер____________

кем и когда выдан_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________контактные телефоны, адрес электронной почты

действуя добровольно, находясь в здравом уме и ясной памяти, подтверждаю волеизъявление об отказе от прижизненного и посмертного донорства органов и тканей, выраженное ____________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о котором изложены выше в данном волеизъявлении)

____________________ ___________________ _________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

Сведения о медицинском работнике:

Я, _________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________________________________________________________должность в данной медицинской организации

_____________________________________________________________________________________контактные телефоны, адрес электронной почты

заверяю своей подписью и печатью (при наличии) в присутствии двух свидетелей волеизъявление об отказе от прижизненного и посмертного донорства органов и тканей, выраженное _____________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о котором изложены выше в данном волеизъявлении)

Данное волеизъявление составлено в соответствии с требованиями к данному документу, изложенными в ПРИКАЗЕ Минздрава РФ от 16.08.2017 N 524н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВНЕСЕНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ ДОКУМЕНТАЦИЮ ДАННЫХ О ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИИ ЛИЦА О ЕГО НЕСОГЛАСИИ НА ПОСМЕРТНОЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА БИОМЕДИЦИНСКОГО КЛЕТОЧНОГО ПРОДУКТА", а также на основании ст.47 п.6 и п.9 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Настоящее волеизъявление оформляется в письменном виде и содержится в медицинской документации гражданина (медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или медицинской карте стационарного больного).

По требованию гражданина ему выдается заверенная медицинским работником и печатью медицинской организации (при наличии) копия документа, отражающего волеизъявление.

Данные сведения могут предоставляться заинтересованным государственным органам и организациям в целях осуществления функций, возложенных на них в соответствии с законодательством РФ.

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 Следующая ⇒