ЗАЯВЛЕНИЕ НА ИМЯ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДУЧРЕЖДЕНИЯ

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 7Следующая ⇒

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ИМЯ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДУЧРЕЖДЕНИЯ

Кому_________________________________________________,

Фамилия, имя, отчество

Руководителю_________________________________________,

название медицинской организации

расположенной по адресу:_____________________________

__________________________________________________

от___________________________________________________,

Фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) (зарегистрированного)(ой) по адресу:

_____________________________________________________

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу Вас в присутствие двух свидетелей заверить Вашей подписью и печатью организации мое волеизъявление об отказе от прижизненного и посмертного донорства органов и тканей для трансплантации в соответствии с требованиями к данному документу, изложенными в ПРИКАЗЕ Минздрава РФ от 16.08.2017 N 524н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВНЕСЕНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ ДОКУМЕНТАЦИЮ ДАННЫХ О ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИИ ЛИЦА О ЕГО НЕСОГЛАСИИ НА ПОСМЕРТНОЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА БИОМЕДИЦИНСКОГО КЛЕТОЧНОГО ПРОДУКТА", а также на основании ст.47 п.6 и п.9 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Приложение №1:

Выдержки из ПРИКАЗА Минздрава РФ от 16.08.2017 N 524н

"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВНЕСЕНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ ДОКУМЕНТАЦИЮ ДАННЫХ О ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИИ ЛИЦА О ЕГО НЕСОГЛАСИИ НА ПОСМЕРТНОЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА БИОМЕДИЦИНСКОГО КЛЕТОЧНОГО ПРОДУКТА"

Приложение №2:

Форма ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЯ об отказе от прижизненного и посмертного донорства органов и тканей для трансплантации, составленная в соответствии с требованиями, изложенными в Приказе Минздрава РФ от 16.08.2017 N 524н (см. Приложение №1)

Приложение №3:

ст.47 п.6 и п.9 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 Следующая ⇒