Техника ХМ-ЭКГ.. Методика проведения ХМ-ЭКГ.

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 5Следующая ⇒

Техника ХМ-ЭКГ.

ХМ-ЭКГ- это метод постоянной записи ЭКГ в условиях естественной активности человека в течение суток.

Современная компьютерная аппаратура должна реализовывать следующие элементы ХМ:

1. многочасовая регистрация ЭКГ в условиях естественной суточной

активности исследуемого;

2. воспроизведение зарегистрированной ЭКГ;

3. анализ ЭКГ;

4. обработка и интерпретация результатов произведенного исследования.

Дополнительно существуют программы анализа ЭКС, поздних потенциалов желудочков, интервала QT, вариабельности сердечного ритма.

Аппаратура, используемая при ХМ ЭКГ:

1. портативный регистратор, работающий от аккумуляторных батарей,

который является записывающим устройством. Вес регистратора 100-300 г, он носится в сумочке через плечо;

2. комплект электродов, который обеспечивает прием и передачу сигнала

ЭКГ;

3. компьютер с программой для обработки ЭКГ.

Методика проведения ХМ-ЭКГ.

1. Установка электродов.

Для получения качественной записи ЭКГ при ХМ необходимо перед наложением электродов обезжирить кожу пациента. При наличии волосяного покрова его необходимо сбрить. Между электродом и кожей наносят специальный проводящий гель. В настоящее время применяются самоклеющиеся электроды, при необходимости их можно закрепить лейкопластырем. Дистальные концы проводов подключаются к регистратору.

Обычно используют системы из трех отведений ЭКГ, формирующихся 7 электродами и приближающимися к ортогональной системе Неба. Применяют отведения V4, условно характеризующее переднюю стенку левого желудочка, отведение Y, характеризующее заднюю стенку и отведение V6, характеризующее боковую стенку левого желудочка. Широкое распространение получают системы из 12 отведений, для записи которых требуется 10 электродов.

2. Контрольные действия.

В том случае, если ХМ-ЭКГ проводится в трех отведениях, перед началом исследования следует на стационарном электрокардиографе снять ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Это позволяет:

1) отличить синусовый ритм от предсердного;

2) определить топику фасцикулярной блокады (блокада правой ножки, левой ножки, её ветвей);

3) определить топографию желудочковой экстрасистолии или желудочковой тахикардии;

4) выяснить локализацию дополнительного проводящего пути по морфологии волны дельта;

5) судить о варианте установления электрода (эндокардиальном или эпикардиальном) у больного с имплантированным ЭКС, месте стимуляции желудочка, режиме полярности (уни- или биполярный), локализации самого электрокардиостимулятора;

6) определить сопутствующую гипертрофию или дилатацию камер сердца.

3. Дневник пациента.

Пациентам должен вести дневник, в котором он отмечает своё самочувствие, жалобы, вид деятельности, физические нагрузки, приём лекарственных препаратов, время бодрствования и сна. Особое внимание следует уделять жалобам, в связи с которыми проводится мониторирование: головокружение, ощущение давления в груди, удушье, сердцебиение, боль в области сердца.

Пациенту предлагается детализировать кардиальные боли: указать их характер (тупая, давящая, колющая, сжимающая и т.д.), продолжительность. Следует указать, при каких обстоятельствах боль возникла (после физических или эмоциональных напряжений, в покое и т.д.) и прошла (остановка при ходьбе, после приема лекарства). Необходимо указать название и дозировку лекарственных препаратов, время их приема.

Приступая к анализу результатов ХМ-ЭКГ, врач вводит данные дневника в компьютер. Поэтому ведение дневника является чрезвычайно важным аспектом проведения качественного обследования и получения более точных результатов анализа.

Кроме этого пациент должен быть проинформирован о некоторых условиях проведения ХМ-ЭКГ. Так, во время исследования запрещается проведение водных гигиенический процедур, пользование электроприборами и мобильным телефоном, езда на троллейбусе и лифте. Пациент не должен самостоятельно манипулировать с регистратором, однако он должен следить за состоянием электродов и проводов.

Одним из обязательных условий проведения ХМ-ЭКГ является выполнение пациентом физических нагрузок в виде ходьбы в быстром темпе и подъемов по лестнице. Целью нагрузочных тестов является регистрация “спровоцированной” ишемии в условиях навязанной физической активности, по интенсивности близкой к субмаксимальной.

4. Анализ результатов холтеровского мониторирования ЭКГ.

По окончании мониторирования данные регистратора переносятся в компьютер, снабженный программой для воспроизведения и анализа ЭКГ.

Анализ ЭКГ проводится по следующим параметрам:

1) коэффициент ширины комплекса QRS;

2) поляризация комплекса QRS - направление основного зубца комплекса QRS;

3) коэффициент преждевременности комплекса QRS - анализ интервалов R-R.

Эти параметры являются основой для идентификации нарушений ритма. Программа позволяет получить цифровую характеристику комплекса QRS, а также информацию, представленную в графической форме.

Обязательные блоки анализа и заключения по ХМ-ЭКГ:

1. общая часть;

2. динамика ЧСС;

3. выявленные нарушения ритма и проводимости;

4. изменения конечной части желудочкового комплекса;

5. определение толерантности к физической нагрузке;

6. связь выявленных изменений с симптоматикой больного.

Общая часть несет важную информацию об особенностях данного мониторирования, влияющих на трактовку полученных результатов. Вводятся паспортные данные больного, отмечаются условия проведения ХМ-ЭКГ (стационарное или амбулаторное), проводимая в день исследования терапия. Указываются тип аппаратуры, на которой проведено мониторирование, длительность наблюдения, использованные отведения и качество сигнала.

Следующим блоком является оценка динамики ЧСС. Здесь должна быть описана минимальная, средняя и максимальная ЧСС днем и ночью, вычислен циркадный индекс – это отношение средней дневной ЧСС к средней ночной ЧСС. При наличии у больного разных ритмов, ЧСС рассчитывается отдельно для каждого из них. Большое значение имеет реакция ЧСС на физическую нагрузку, поэтому она должна отмечаться отдельно. Динамика ЧСС в течение суток сравнивается с поло-возрастными нормативами и формируются соответствующие комментарии. Максимальная и минимальная ЧСС рекомендуется проиллюстрировать примерами ЭКГ, особенно если ЧСС выходит за нормальные значения (рис.2).

Анализ интервалов R-R является основой определения максимальной и минимальной частоты ритма в течение всего исследования, а также в течение каждого момента исследования. Частота ритма в процессе всего исследования отражается графически, по горизонтальной оси откладывается время исследования, а по вертикальной - значение частоты ритма.

Рис. 2. Исследование проводилось на системе «Кардиотехника», ИНКАРТ, С-Пб.

Длительность наблюдения – 21 час. 39 мин., из которых непригодны для анализа – 25 мин. Проводилось амбулаторно. Регистрировались отведения: V₄, Y, V₆.

ФИО: Иванов Н.Н. Дата рождения: 5.02.1985. Возраст: 18 лет.

1. ЧСС: средняя днем (продолжит. 11 час. 17 мин.)

-80 уд/мин., мин. 54 (12:56), макс. 137 (09:25);

средняя во время ночного сна (продолжит. 7 час. 57 мин).

- 54 уд/мин., мин. 44 (05:30), макс. 85 (23:40);

при функциональных нагрузках (продолжит. 3 час. 31 мин.)

-93 уд./мин., мин. 73 (14:16), макс. 137 (09:25);

Циркадный индекс – 1,48.

Динамика ЧСС без особенностей. Снижение ЧСС ночью – избыточное. Прирост ЧСС на нагрузку – адекватный.

Максимально подробно должны быть проанализированы и описаны нарушения ритма и проводимости. В этом же блоке дается описание основного ритма сердца (рис. 3). Ритм сердца здорового человека - синусовый. При нормальной функции синусового узла показатели суточной динамики ЧСС у пациентов старше 16 лет должны отвечать следующим условиям:

1. минимальная ЧСС, выявленная в течение суток, не ниже 40 уд/мин;

2. должен быть адекватный прирост ЧСС (до субмаксимальной) на фоне физических нагрузок или не менее чем до 90 уд/мин у пожилых лиц, не способных выполнить в ходе ХМ-ЭКГ значимые нагрузки;

3. паузы, обусловленные синусовой аритмией, должны быть не более 1500 мсек;

4. постэктопический интервал не более 1800 мсек;

5. нормальное значение циркадного индекса, составляющее 1,2-1,4.

Рис. 3. У больного К. во время исследования наблюдались следующие ритмы:

Фибрилляция-трепетание предсердий (МА) с ЧСС от 65 до 181 (в среднем 100) ударов в минуту, который состоял из 9 участков длительностью от 1 мин. до 10 час. 30 мин. (общая длительность 12 час. 11 мин), а также синусовый ритм с ЧСС от 70 до 139 (в среднем 90) ударов в минуту, состоящий из 8 участков, длительностью от 13 мин. до 2 час. 1 мин. (общей длительностью 6 час. 50 мин.).

Максимально подробно должны быть описаны наиболее клинически значимые нарушения ритма и проводимости, такие как пароксизмы тахикардии или мерцания предсердий, эпизоды асистолии, периоды нарушения внутрижелудочкового проведения. В описании таких аритмий должно быть указано число, длительность, ЧСС. Частые нарушения ритма (экстрасистолия, миграция водителя ритма по предсердиям и т.д.) могут быть описаны с меньшей детализацией. Необходимо обязательно отдельно отмечать желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма, а также одиночные, парные и групповые экстрасистолы. Подсчитывается их число за время наблюдения, день и ночь, среднее число за час наблюдения и разброс (рис. 4).

Рис. 4. Больной К. Во время проведенного ХМ-ЭКГ зарегистрировалось: одиночная желудочковая экстрасистолия с предэктопическим интервалом от 312 до 554 (средний - 428) мсек.

ВСЕГО: 1258 (от 0 до 201, в среднем 103 в час). Днем: 500 (103 в час). Ночью 758 (103 в час). Во время ФН: 97 (55 в час).

Все выявленные нарушения ритма и проводимости должны иллюстрироваться примерами ЭКГ (рис. 5, 6).

Рис. 5. Нарушения ритма у больной С. с идиопатической дилатационной кардиомиопатией. Регистрируется парная желудочковая экстрасистолия, короткие пароксизмы желудочковой тахикардии. Исследование выполнено на холтеровской системе Holter for Windows 3+, Rozinn Electronics (США).

Рис. 6. Холтеровское мониторирование ЭКГ больного Д. с парасистолией, атриовентрикулярной блокадой II степени с периодами Самойлова-Венкебаха.

Для длительных эпизодов демонстрируется два примера – начало и окончание аритмии (рис. 7, 8).

Рис. 7. Пароксизм и выход из пароксизма наджелудочковой тахикардии у больного Д. с синусовым ритмом и синдромом WPW. Исследование проведено на системе Кардиотехника (фирма ИНКАРД, С-Петербург).

Рис. 8. У больного А. с синдромом слабости синусового узла, пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, регистрируется период асистолии 5,8 сек., предшествующий восстановлению синусового ритма, синоатриальная блокада, аллоритмированная суправентрикулярная экстрасистолия по типу би-, три- и квадригеминии. Исследование выполнено на холтеровской системе Holter for Windows 3+, Rozinn Electronics (США).

Все выявленные аритмии, по возможности, группируются в синдромы, такие, как СССУ, WPW и др. и комментируются применительно к нормативам (рис. 9).

Рис. 9. Больной Е., 9 лет. СССУ. Основной ритм – синусовый. Выраженная синусовая аритмия. Эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям. СА-блокада II степени с выскальзывающими сокращениями из АВ-соединения, периодами асистолии длительностью до 5 сек (ночью). Исследование проведено на системе Кардиотехника (фирма ИНКАРД, С-Петербург).

У некоторых больных в течение времени мониторирования наблюдается смена основного ритма сердца. В этих случаях в заключении необходимо дать описание смен основного ритма сердца, а динамика ЧСС и характеристика выявленных нарушений ритма и проводимости дается по каждому ритму.

Необходимым блоком анализа и заключения по данным мониторирования является оценка конечной части желудочкового комплекса, или анализ сегмента ST-T. Изменение сегмента ST, как возможный признак ишемических изменений миокарда, оцениваются особенно тщательно. Если изменения отсутствуют, этот факт констатируется в заключении.

Оценка сегмента ST проводится по следующим параметрам:

1) величина депрессии или элевации сегмента ST;

2) тип смещения сегмента ST;

3) продолжительность смещения сегмента ST.

Измерение этих параметров проводится по трем точкам:

1) точка изоэлектричности на сегменте PQ;

2) точка сочленения (j) находится в месте перехода зубца S в сегмент ST;

3) точка ишемии (i) отстоит от точки j на 0,06-0,08 сек.

К ишемическим изменениям ЭКГ относятся:

1) депрессия сегмента ST в точке i на 1мм горизонтального или косонисходящего типа;

2) медленная косовосходящая депрессия сегмента ST в точке i на 2мм и более;

3) элевация сегмента ST на 1мм и более.

4) продолжительность смещения сегмента ST должна быть не менее 1 мин.

Изменения полярности и амплитуды зубца Т имеют меньшее диагностическое значение в связи с их большой изменчивостью, связанной с вегетативными влияниями, электролитными нарушениями и другими причинами.

Ишемические изменения сегмента ST-T описываются максимально подробно. Для каждого эпизода смещения ST определяется величина и форма смещения в каждом из регистрируемых отведений, длительность эпизода, пороговая и максимальная ЧСС, ЧСС при исчезновении смещения, условия возникновения (физическая или эмоциональная нагрузка, покой и т.д.), наличие ощущений. По всей записи определяется число эпизодов, их суммарная длительность. Необходимо привести несколько эпизодов измененной ЭКГ в сравнении с исходной. Ишемические эпизоды должны иллюстрироваться графиками смещения сегмента ST (рис.10).

Рис. 10. Больной А., ишемические изменения с. ST-T.

№	Время возникновения	Длитель-ность (мин)	Полярность и амплитуда смещения в отведениях			ЧСС (уд/мин)		ФН	№ фрагмента	Ощуще- ния
№	Время возникновения	Длитель-ность (мин)	V₄	Y	V₆	порог	макс	ФН	№ фрагмента	Ощуще- ния
	10:24		-295	-225	-248			+		+
	11:49		-279	-200	-240			+		+
	16:21		-267	-223	-242			+		+
	Всего		-295	-225	-248					100%

При исходном: -119 -68 -90.

Эпизоды депрессии сегмента ST, выраженной, в отведениях, характеризующих потенциалы передней, нижнее-диафрагмальной и боковой стенок левого желудочка на фоне выраженных исходных изменений ST-T, сопровождающиеся болями за грудиной, одышкой (см дневник), возникающие при нагрузке при пороговой ЧСС 98 уд/мин.

ХМ-ЭКГ дает возможность не только диагностировать ИБС, но и получить информацию о тяжести состояния больного с известным диагнозом “ИБС”, определить прогноз и особенности ведения больного.

При стабильной стенокардии может быть использована величина пороговой ЧСС - это та величина, при превышении которой на ЭКГ регистрируются признаки ишемии.

Если стенокардия ФК I и IV достаточно четко определяют по клиническим данным, то ФК II и III различить трудно. Считают, что для ФК II характерна пороговая ЧСС, превышающая 95 ударов в минуту, а для ФК III- 95 ударов в минуту и меньше.

Важно учитывать и общую длительность ишемии за сутки. Неблагоприятным прогностическим признаком считается общая продолжительность ишемии более 60 минут за сутки.

Приведенные выше параметры учитываются при оценке динамики заболевания, подборе антиангинальной терапии и определении ее эффективности. Однако в некоторых случаях оценка ишемических изменений ЭКГ невозможна или затруднена, что связано с исходными изменениями конечной части желудочкового комплекса, маскирующими ишемические, при следующих видах патологии:

1) блокада ЛНПГ;

2) синдром WPW (рис. 11);

3) синдром укороченного интервала PQ (невозможно установить изолинию при тахикардии);

4) при аневризме миокарда;

5) блокады ножек п. Гиса;

6) выраженные гипертрофии миокарда.

Рис. 11. Больной Д. Ритм синусовый с синдромом WPW. Диагностика ишемических изменений ST-T затруднена из-за наличия WPW синдрома.

Чувствительность и специфичность ишемических изменений сегмента ST для диагностики ИБС при ХМ-ЭКГ ниже, чем пробы с физической нагрузкой. Это связывают с меньшим уровнем физической активности больных при проведении ХМ-ЭКГ, а также небольшим количеством анализируемых отведений, не всегда наиболее информативных для выявления смещений сегмента ST.

Однако ценность метода состоит в том, что исследование проводится в условиях естественной активности больного. Метод позволяет выявлять закономерности появления ишемических изменений ЭКГ у больных ИБС, которые могут быть обусловлены не только увеличением потребности миокарда в кислороде, но и другими механизмами. В связи с этим особую ценность ХМ ЭКГ представляет для выявления безболевой ишемии миокарда, ишемии миокарда в условиях покоя, в ночные часы, при подозрении на вариантную стенокардию (рис. 12). Эпизоды безболевой ишемии миокарда при ХМ ЭКГ выявляются у большего процента пациентов с ИБС по сравнению с нагрузочными тестами.

Рис. 12. Безболевая ишемия миокарда, представленная в виде значимой депрессии сегмента ST. Исследование выполнено на холтеровской системе Holter for Windows 3+, Rozinn Electronics (США).

Безболевая, “немая” ишемия миокарда может встречаться у больных ИБС с типичными болевыми приступами, а может быть единственным проявлением заболевания.

P. Cohn предложил классификацию безболевой ишемии миокарда, в которой выделил 3 группы больных:

1) лица с доказанным гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий (например, при коронарографии), без приступов стенокардии, инфаркта миокарда в анамнезе, нарушений сердечного ритма и застойной сердечной недостаточности;

2) лица с инфарктом миокарда в анамнезе, без приступов стенокардии;

3) лица с типичными приступами стенокардии или их эквивалентами.

При наличии эпизодов безболевой ишемии миокарда ориентация только на клинику болевой ишемии приводит к недооценке тяжести состояния больного. Кроме того, эти пациенты не получают адекватной терапии и поэтому представляют группу высокого риска в отношении развития тяжелых осложнений ИБС, в том числе внезапной смерти. Предполагается, что безболевое смещение сегмента ST ассоциируется с вазоспазмом коронарных сосудов.

Определение толерантности к физической нагрузкепроизводится по данным выполнения лестничных проб.Подъемы по лестнице проводится в привычном для больного темпе, они должны быть необременительны для пациента и их следует повторять несколько раз в сутки.При каждой нагрузке фиксируется объем выполненной работы, мощность, достигнутая ЧСС (в том числе в % от максимальной для данного пациента). Отмечается причина прекращения нагрузки, а при появлении ишемических изменений на ЭКГ- их выраженность, локализация и время восстановления (табл.1).

Таблица 1

Функциональные нагрузки

№

Время начала подъема

t сек

h м

А кг*м

Р Вт

ЧСС исх

ЧСС макс

% от макс ЧСС

Ише- мия

Арит- мия

Причина прекращения

Тера- пия

12:08

одышка

14:57

одышка

В течение времени наблюдения выполнены 2 ФН в виде подъема по лестнице мощностью от 49 до 65 Вт (ср-57 Вт). Объем выполненной работы 600 кг/м с ЧСС от 103 до 118 (ср-110), что соответствует 69-79% (ср-74) от максимальной для данного возраста. Субмаксимальная ЧСС достигнута. Причина прекращения нагрузок- одышка (100%). Во время 1 нагрузки были зафиксированы ишемические изменения на ЭКГ. Толерантность к нагрузке ниже средней.

Большое значение имеет связьэпизодов ишемии миокарда с ЧСС, нарушениями ритма и проводимости. Возможно выявление “ишемических аритмий”, то есть таких нарушений ритма, появление которых связано с эпизодами транзиторной ишемии миокарда. В тех случаях, когда пациент ощущает эти аритмии, в дальнейшем врач подбирает терапию, ориентируясь на эти ощущения, в противном случае ведение больного становится возможным только под контролем мониторирования.

6.Формирование клинического заключения.

Заключение по ХМ-ЭКГ включает:

1. описание выявленных нарушений ритма и проводимости, эпизодов транзиторной ишемии миокарда, эпизодов тахи- и брадикардии и возможной связи этих нарушений между собой;

2. комментарии специалиста, проводящего исследование, в которых он обращает внимание на клинически значимые изменения, определяет их выраженность, тяжесть, прогностическое значение, возможный патогенез, объединяет выявленные нарушения в синдромы, оценивает данные применительно к поло-возрастным нормативам;

3. числовые параметры, характеризующие ЧСС, число аритмий, которые могут быть представлены в виде общего описания, таблиц или графиков;

4. эпизоды ЭКГ, иллюстрирующие все выявленные нарушения.

Корректно и подробно сформулированное заключение по ХМ-ЭКГ представляет лечащему врачу большой объем информации, позволяющий уточнить диагноз, разобраться в симптоматике пациента, оценить тяжесть состояния, а во многих случаях и выявить прогностически важные признаки и определить патогенез нарушений. Кроме того, даже однократное исследование помогает более корректно выбрать терапию для данного больного, учитывая возможные противопоказания, а при повторных наблюдениях – индивидуально подобрать оптимальные препараты и проконтролировать их эффективность и безопасность.

Таким образом, ХМ-ЭКГ применяется для диагностики нарушений ритма и проводимости сердца. Особенное диагностическое значение ХМ приобретает в тех случаях, когда подозревается ИБС, но проведение нагрузочных проб противопоказано или их применение не дает результатов - при стенокардии покоя и стенокардии Принцметала, сочетании стенокардии с атипичными болями. ХМ-ЭКГ позволяет получить информацию в тех случаях, когда противопоказаны фармакологические пробы, его проведение незаменимо у пациентов с безболевой ишемией миокарда.

⇐ Предыдущая 1 234 5 Следующая ⇒