LÉKAŘSKÉ POTVRZENÍ O VÝSLEDKU TESTU PCR NA PRŮKAZ SARS-CoV-2

LÉ KAŘ SKÉ POTVRZENÍ O VÝ SLEDKU TESTU PCR NA PRŮ KAZ SARS-CoV-2

K DOLOŽ ENÍ PŘ I PŘ EKROČ ENÍ HRANIC Č ESKÉ REPUBLIKY

MEDICAL CERTIFICATE ON SARS-CoV-2 PCR TESTING RESULTS

TO BE SUBMITTED WHEN CROSSING THE CZECH REPUBLIC BORDERS

POTVRZUJI, Ž E /THIS IS TO CERTIFY THAT

Př í jmení / Surname ……………………………………………………………………

Jmé no/ Name ……………………………………………………………………

Datum narození / Date of Birth ……………………………………………………………………

Mí sto narození / Place of Birth ……………………………………………………………………

BYL/BYLA TESTOVÁ N/TESTOVÁ NA NA PCR PRŮ KAZ SARS-CoV-2 dne/ WAS TESTED FOR SARS-CoV-2 ON (DATE) ………………………………………….

* VÝ SLEDEK PCR TESTU NA SARS-CoV-2: / SARS-CoV-2 PCR TESTING RESULTS:

POZITIVNÍ /POSITIVE NEGATIVNÍ / NEGATIVE

V/ In ………………………………………………. dne/ date ……………………………………………

Podpis a razí tko potvrzují cí ho lé kař e: ……………………………………………

Signature and stamp of a certifying physician:

Vysvě tlivky: / Explanatory note

* Odpově ď vyznač te kř í ž kem v př í sluš né m obdé lní ku/Mark the answer with a cross in the appropriate rectangle