LÉKAŘSKÉ POTVRZENÍ O VÝSLEDKU TESTU PCR NA PRŮKAZ SARS-CoV-2

LÉ KAŘ SKÉ POTVRZENÍ O VÝ SLEDKU TESTU PCR NA PRŮ KAZ SARS-CoV-2

K DOLOŽ ENÍ PŘ I PŘ EKROČ ENÍ HRANIC Č ESKÉ REPUBLIKY

MEDICAL CERTIFICATE ON SARS-CoV-2 PCR TESTING RESULTS TO BE SUBMITTED WHEN CROSSING THE CZECH REPUBLIC BORDERS

МЕДИЧНА ДОВІДКА ПРО РЕЗУЛЬТАТ ПЛР ТЕСТУ ЗГІДНО З ПАСПОРТОМ SARS-CoV-2 ДЛЯ ПРЕД'ЯВЛЕННЯ ПРИ ПЕРЕТИНАННІ КОРДОНУ ЧЕСЬКОЇ РЕСПУБЛІКИ

POTVRZUJI, Ž E /THIS IS TO CERTIFY THAT/ ПІДТВЕРДЖУЮ, ЩО

Př í jmení /Surname/ Прізвище ……………………………………………………………………

Jmé no/Name/Ім'я ……………………………………………………………………

Datum narození /Date of birth/ Дата народжен ………………………………………………

Mí sto narození /Place of birth/ Місце народження ……………………………………………

BYL/BYLA TESTOVÁ N/TESTOVÁ NA NA PCR PRŮ KAZ SARS-CoV-2 dne/ WAS TESTED FOR SARS-CoV-2 ON (DATE) / БУВ / БУЛА ПРОТЕСТОВАНИЙ / ПРОТЕСТОВАНА НА ПЛР ЗГІДНО З ПАСПОРТОМ SARS-CoV-2 в день ………………………………………….

* VÝ SLEDEK PCR TESTU NA SARS-CoV-2: / SARS-CoV-2 PCR TESTING RESULTS /РЕЗУЛЬТАТ ПЛР ТЕСТУ ВІДНОСНО SARS-CoV-2:

POZITIVNÍ /Positive/ПОЗИТИВНИЙ NEGATIVNÍ /Negative/НЕГАТИВНИЙ

V/In/ В ………………………………………. dne/date/ у день ……………………………

Podpis a razí tko potvrzují cí ho lé kař e: ……………………………………………

Signature and stamp of a certifying physician:

Підпис і печатка лікаря, який видає довідку:

Vysvě tlivky: / Explanatory note/ Примітки

* Odpově ď vyznač te kř í ž kem v př í sluš né m obdé lní ku/ Mark the answer with a cross in the appropriate rectangle/Відповідь позначте хрестиком у відповідному прямокутнику

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒