23-24 выходные дни.

22. 04. 16г 10-00ч

Жалобы: на онемение нижних конечностей справа, шум в ушах, головокружение, общая слабость.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, за счет основного заболевания, Сознание ясное. Положение пассивное, Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 68 уд. в мин. АД 80/60 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Поверхность гладкая, ровная. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

23-24 выходные дни.

Қ азақ стан Республикасы Денсаулық сақ тау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Терапевтическое отд.

Қ азақ стан Республикасы Денсаулық сақ тау министрінің 2010 жылғ ы « 23» қ арашадағ ы № 907 бұ йрығ ымен бектілген № 003/е нысанды мединалық кужаттама

Ұ йымнын атау Наименование организации КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница № 1» УЗ Павлодарской области, акимата Павлодарской области

Мединская документация форма № 003/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Республики Казахстан « 23» ноября 2010 года № 907

КӨ ШІРМЕ

ВЫПИСКА

Медицинской карты стационарного больного № 4739

Кө шірме жолдағ ан ұ йымнын атауы мен мекен- жайы

( название и адрес организации, куда напрвляется выписка поликлиника

Науқ астын тегі, аты, ә кесінің атыФ. И. О. Батымбаева Гульжан Ерганатовна

Туғ ан кү ні Возраст: 31. 08. 1979 г. р.

Мекен- жайы Домашний адрес: ул. Ткачева 12/3-23

Жұ мыс орыны мен кә сібі Место работы: инв 2 гр.

стационар бойынша: тү сү і Поступление по стационару 12. 04. 13г

шығ уыВыбытия) 27. 04. 13г

Толық диагнозы(негізі сырқ аты)Қ осалқ ы асқ ынулар).

Клинический диагноз: Неспецифический аортоартериит (Болезнь Такаясу) с поражением дуги аорты. Стеноз сонных артерий. Окклюзия 1 сегмента подключичной артерии. ХСМН - 4 степени. Подострое течение. Активность 2. ФА 2-3.

Дисциркуляторная энцефалопатия, последствие ОНМК в 2013г, правосторонний гемипарез. Сенсорная, моторная афазия.

Жалоб при поступлении: на давящую головную боль интенсивного характера, головокружение, сердцебиение, зябкость и онемение рук и ног, больше справа, слабость и боль на обеих нижних конечностях, больше справа, ограничение движении в них, шум в ушах, общая слабость

Анамнез заболевания : вышеуказанные жалобы беспокоят с 2013 г после перенесенного ОНМК по ишемическому типу. В протяжении этого времени обследовалась по месту жительства. С целью верификации диагноза направлена РДЦ г Астана. Диагноз неспецифический аортоартериит с поражением дуги аорты выставлен сосудистым хирургом в марте 2016 г. Была на консультации у ревматолога диагноз подтверждён. По рекомендации ревматолога направлена по месту жительства в плановом порядке на стационарное лечение.

Анамнез жизни: Травмы, туберкулез, вирусные гепатиты, операции, инфекционные заболевание, Болезнь Боткина, гемотрансфузии отрицает.. Эпид анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы РК последние 3 месяца не выезжала. Вредных привычек нет. Перенесенные заболевания: простудные, ОНМК 2013 правосторонний гемипарез с гемиплегией, тромбоз каротидной артерий 2013 г. Операции: тромбоз каротидной артерии 2013 г. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: не отягощен.

Объективные данные при поступлении : Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Умеренного питания. Кожные покровы несколько бледной окраски, чистые. Потливость умеренная. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы мягкие, уплотнений нет. Положение пассивное из-за гемирпареза справа.

Органы дыхания: Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки правильная.

Перкуторно: укорочение перкуторного звука. Ясный перкуторный звук. ЧДД - 18 в мин. При аускультации над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы кровообращения: Область сердца и крупных сосудов без особенностей. Верхушечный толчок по срединной подключичной линии, в 5-м м/р. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС- 80 уд. в мин. АД на руках измерит не удалось из-за окклюзии сосудов.

АД правая нога -140/90 мм рт. ст. АД левая нога - 140/90 мм. рт. ст.

Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, болезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный.

Органы мочевыделения: С-м поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нейроэндокринный статус: В сознании. Адекватна. В позе Ромберга шаткость. Тремора рук нет.

Лабораторные исследования:

Амбулаторно:

ОАК от 07. 04. 16 г: Л – 11, 1 *10/9/л, гемоглобин – 90 г/л, Эр – 4, 4 ммолль/л, СОЭ - 11 мм/час

ОАМ от 07. 04. 16 г: белок – отр, глюкоза – отр, 1020

Кал ная/г от 07. 04. 16 г: н/о

Кровь на РВ от 07. 04. 16 г: № 11 отр

БХАК от 07. 04. 16 г: холестерин – 4, 3 ммоль/л, белок – 83, 4 г/л, АСТ – 16, 7, АЛТ – 9, 5, СРБ – 6, 35, РФ – 8, , креатинин – 54, 0 ммоль/л

АНЦА – отрицательно, АНФ – 1: 80

Лабораторные исследования в стационаре:

ОАК от 18. 04. 16 г: Л – 14, 4 *10/9/л, гемоглобин – 95 г/л, Эр – 4, 52 ммолль/л, тр442*10/9г/л,

СОЭ - 20 мм/час, э/0, п/0, с/52, л/42, м/6.

ОАК от 25. 04. 16 г: Л – 13, 7*10/9/л, гемоглобин – 103 г/л, Эр – 4, 80 ммолль/л, тр 397*10/9г/л,

СОЭ - 11 мм/час, э/0, п/0, с/58, л/39, м/3.

ОАМ от 21. 04. 16 г: цвет с/ж, пр, белок отр, л-7-8в. п. зр.

Б/Х от 21. 04. 16 г: о. белок 76г/л, мочевина 4, 7ммоль/л, креатинин 70, 7 ммоль/л, глюкоза 4, 7ммоль/л, холестерин – 5, 1 ммоль/л, АСТ –22 ммоль/л, АЛТ – 36ммоль/л, билирубин общий 10, 2ммоль/л. СРБ – отр, РФ – отр.

Коагулограмма от 21. 04. 16г- АЧТВ 35сек, Ф-Н-3, 2г/л.

Инструментальные исследование:

УЗДГ БЦА от 04. 04. 16 г: критический стеноз ОСА справа 90%. ОСА слева 87, 31 %. Аортоартерииттакаясу

УЗДГ верхней конечностей от 04. 04. 16 г: стеноз подключичной артерии справа, проксимальной общей позвоночной артерии справа.

КТ – ангиография сосудов головы шеи от 12. 04. 16 г: КТА – признаки аортоартериита (Болезни Такаясу). Окклюзии БЦС, правой ОСА, ПА. Утолщение стенок левой подключичной артерии и ОСА с сужением просвета. Замкнутого Виллизиева круга. Диссекция дуги аорты.

ЭХОКГ от 18. 03. 16г- пролапс передней створки митрального клапана 1ст. камеры сердца не расширены. Систолическая и диастолическая функции миокарда ЛЖ удовлетворительные. Трикуспидальнаярегургитация 1ст.

УЗИ ОБП от 26. 04. 16г- деформация желчного пузыря.

ЭКГ от 18. 03. 16г- ритм синусовый ЧСС 70 уд в мин. нормальное положение ЭОС.

МРТ от 8. 4. 16г-закл: признаки кистозно-атрофических изменений височно-теменной, затылочной долей левой и теменной доли правой гемисфер мозга.

Консультация специалистов:

Невропатолог от 26. 04. 16г-Дисциркуляторная энцефалопатия, последствие ОНМК в 2013г, правосторонний гемипарез.

Ангио хирург от 17. 03. 16г- Неспецифический аорто-артериит с поражением дуги аорты. Стеноз сонных артерий. Окклюзия 1 сегмента подключичной артерии. ХСМН4ст.

Лечение. Стол 15, режим полупостельный, Метипред 250, 0мг+гепарин2500тыс ед+Натрий хлор 0, 9% 200, 0в/в кап№3, Преднизолон 30мг в/в кап№2, Преднизолон 20мг№1, 15мг№10мг№5мг№3, NaCl 0, 9% 200, 0+ пентоксифиллин 5. 0 в/в №7, Калий хлор 7, 4% 10, 0+вит С5, 0+Натрий хлор 0, 9% 200, 0в/в кап№5, Винпосан 2, 0мл+Натрий хлор 0, 9% 200, 0в/в кап№5, Фамо 40мг 1рв/д, Максифер по 1т-2рв/д№15, Астромбин 100мг 1рв/д№6, Цеф 3 1, 0мл в/в стр2рв/д№6. ГБО№3, Физиоличение, массаж№5.

Курс лечения получила в полном объеме. Выписывается в удовлетворительном состоянии.

Исход лечения: Улучшение.

Емдік жә не ең бек ұ сынымдары (Лечебные и трудовые рекомендации):

Наблюдение участкового терапевта, ревматолога, Ангио хирурга, Невропатолога по месту жительства.

Избегать переохлаждения, инсоляций, перегрузок, своевременная санация очагов инфекции. Диета богатая калием, кальцием, железом.

Метотрексат 7, 5 мг 1рв неделю, Пн8-00ч-20-00ч, Вт 8-00ч. под контролем ОАК и ОАМ, Б/Х.

Метипред 4 мг утром запивать с молоком или Преднизолон 5мг 1т.

Ферро-Фольгамма по 1к-1р в\д до нормализации анализов крови, затем по 10 дней в месяц полгода.

Курантил 1т-3рв/д 1 месяц.

ТромбоАсс 100мг вечером

Выписка выдана пациенту на руки, Претензий к медицинскому персоналу не имеет. С рекомендациями ознакомлена.

подпись _________________ дата 27. 04. 16г 12 ч

ИО зав. отделения. Алпыспаева. Л. Б. леч. врач: Бакауова. А. А.

⇐ Предыдущая 1 23