20.04.16г 10-00ч совместный осмотр с з/отделением

12. 04. 2016 г 10. 15 Совместный осмотр лечащего врача с зав т/о Динабековой А. С.

Жалоб при поступлении: на давящую головную боль интенсивного характера, головокружение, сердцебиение, зябкость и онемение рук и ног, больше справа, слабость и боль на обеих нижних конечностях, больше справа, ограничение движении в них, шум в ушах, общая слабость

Анамнез заболевания: вышеуказанные жалобы беспокоят с 2013 г после перенесенного ОНМК по ишемическому типу. В протяжении этого времени обследовалась по месту жительства. С целью верификации диагноза направлена РДЦ г Астана. Диагноз неспецифический аортоартериитс поражением дуги аорты выставлен сосудистым хирургом в марте 2016 г. Была на консультации у ревматолога диагноз подтверждён. По рекомендации ревматолога направлена по месту жительства в плановом порядке на стационарное лечение.

Анамнез жизни: Травмы, туберкулез, вирусные гепатиты, операции, инфекционные заболевание, Болезнь Боткина, гемотрансфузии отрицает.. Эпид анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы РК последние 3 месяца не выезжала. Вредных привычек нет. Перенесенные заболевания: простудные, ОНМК 2013 правосторонний гемипарез с гемиплегией, тромбоз каротидной артерий 2013 г. Операции: тромбоз каротидной артерии 2013 г. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: не отягощен.

Объективные данные при поступлении: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Умеренного питания. Кожные покровы несколько бледной окраски, чистые. Потливость умеренная. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы мягкие, уплотнений нет. Положение пассивное из-за гемирпареза справа.

Органы дыхания: Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки правильная.

Перкуторно: укорочение перкуторного звука. Ясный перкуторный звук. ЧДД - 18 в мин. При аускультации над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы кровообращения: Область сердца и крупных сосудов без особенностей. Верхушечный толчок по срединной подключичной линии, в 5-м м/р. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС- 80 уд. в мин. АД на руках измерит не удалось из-за окклюзии сосудов.

АД правая нога -140/90 мм рт. ст. АД левая нога - 140/90 мм. рт. ст.

Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, болезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный.

Органы мочевыделения: С-м поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нейроэндокринный статус: В сознании. Адекватна. В позе Ромберга шаткость. Тремора рук нет.

Костно-суставная система: Деформация коленных, голеностопных суставов, при пальпации болезненна, отмечается хруст в них.

С целью ранней диагностики злокачественных новообразований визуальной локализации- осмотрены кожные покровы, видимые слизистые, грудные железы, область щитовидной железы и периферические лимфоузлы- без патологии.

Perrectum: тонус сфинктера сохранен, инфильтраций и нависаний нет.

Предварительный диагноз: Неспецифическийаортоартериит (Болезнь Такаясу) с поражением дуги аорты. Стеноз сонных артерий. Окклюзия 1 сегмента подключичной артерии. ХСМН - 4 степени. Подострое течение. Активность 2. ФН 2-3. Состояние после перенесенного ОНМК. 2013 г март.

План лечения: физ р-р 0, 9% 200, 0+ преднизолон 30 мг + вит С 5, 0 + калий хлор 7, 4 % 5, 0 в/в кап, пентоксифиллин 5, 0 + физ р-р 0, 9 200, 0 в/в кап, винпоцетин 4, 0 + физ р-р 0, 9 % 200, 0 в/в кап.

Лечащий врач: Досжанова Ж. С.

                                                                                         Зав т/о: Динабекова А. С.

13. 04. 2016 г 10. 00

Жалобы: головную боль, головокружение, шум в ушах, общая слабость

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы несколько бледной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80 в мин. АД правой на ноге 110/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез сохранен.

Леч. Врач: Досжанова Ж. С.

14. 04. 2016 г 10. 00           Общий обход зав т/о

Жалобы: головную боль, головокружение, слабость в правых конечностях, шум в ушах значительно меньше, общая слабость

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы несколько бледной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80 в мин. АД правой на ноге 130/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез сохранен.

Рек-но: пульс терапия № 1

                                                                                                             Зав т/о: Динабекова А. С.

Леч. Врач: Досжанова Ж. С.

14. 04. 16 г                         ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании:

Жалоб при поступлении: на давящую головную боль интенсивного характера, головокружение, сердцебиение, зябкость и онемение рук и ног, больше справа, слабость и боль на обеих нижних конечностях, больше справа, ограничение движении в них, шум в ушах, общая слабость

Анамнез заболевания: вышеуказанные жалобы беспокоят с 2013 г после перенесенного ОНМК по ишемическому типу. В протяжении этого времени обследовалась по месту жительства. С целью верификации диагноза направлена РДЦ г Астана. Диагноз неспецифический аортоартериит с поражением дуги аорты выставлен сосудистым хирургом в марте 2016 г. Была на консультации у ревматолога диагноз подтверждён. По рекомендации ревматолога направлена по месту жительства в плановом порядке на стационарное лечение.

Анамнез жизни: Травмы, туберкулез, вирусные гепатиты, операции, инфекционные заболевание, Болезнь Боткина, гемотрансфузии отрицает.. Эпид анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы РК последние 3 месяца не выезжала. Вредных привычек нет. Перенесенные заболевания: простудные, ОНМК 2013 правосторонний гемипарез с гемиплегией, тромбоз каротидной артерий 2013 г. Операции: тромбоз каротидной артерии 2013 г. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: не отягощен.

Объективные данные при поступлении: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Умеренного питания. Кожные покровы несколько бледной окраски, чистые. Потливость умеренная. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы мягкие, уплотнений нет. Положение пассивное из-за гемирпареза справа.

Органы дыхания: Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки правильная.

Перкуторно: укорочение перкуторного звука. Ясный перкуторный звук. ЧДД - 18 в мин. При аускультации над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы кровообращения: Область сердца и крупных сосудов без особенностей. Верхушечный толчок по срединной подключичной линии, в 5-м м/р. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС- 80 уд. в мин. АД на руках измерит не удалось из-за окклюзии сосудов.

АД правая нога -140/90 мм рт. ст. АД левая нога - 140/90 мм. рт. ст.

Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, болезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный.

Органы мочевыделения: С-м поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нейроэндокринный статус: В сознании. Адекватна. В позе Ромберга шаткость. Тремора рук нет.

Костно-суставная система: Деформация коленных, голеностопных суставов, при пальпации болезненна, отмечается хруст в них.

С целью ранней диагностики злокачественных новообразований визуальной локализации- осмотрены кожные покровы, видимые слизистые, грудные железы, область щитовидной железы и периферические лимфоузлы- без патологии.

Perrectum: тонус сфинктера сохранен, инфильтраций и нависаний нет.

Лабораторные исследования:

Амбулаторно:

ОАК от 07. 04. 16 г: Л – 11, 1 *10/9/л, гемоглобин – 90 г/л, Эр – 4, 4 ммолль/л, СОЭ - 11 мм/час

ОАМ от 07. 04. 16 г: белок – отр, глюкоза – отр, 1020

Кал ная/г от 07. 04. 16 г: н/о

Кровь на РВ от 07. 04. 16 г: № 11 отр

БХАК от 07. 04. 16 г: холестерин – 4, 3 ммоль/л, белок – 83, 4 г/л, АСТ – 16, 7, АЛТ – 9, 5, СРБ – 6, 35, РФ – 8, , креатинин – 54, 0 ммоль/л

АНЦА – отрицательно, АНФ – 1: 80

Инструментальные исследование:

УЗДГ БЦА от 04. 04. 16 г: критический стеноз ОСА справа 90%. ОСА слева 87, 31 %. Аортоартерииттакаясу

УЗДГ верхней конечностей от 04. 04. 16 г: стеноз подключичной артерии справа, проксимальной общей позвоночной артерии справа.

КТ – ангиография сосудов головы шеи от 12. 04. 16 г: КТА – признаки аортоартериита (Болезни Такаясу). Окклюзии БЦС, правой ОСА, ПА. Утолщение стенок левой подключичной артерии и ОСА с сужением просвета. Замкнутого Виллизиева круга. Диссекция дуги аорты.

Выставлен клинический диагноз: Неспецифическийаортоартериит (Болезнь Такаясу) с поражением дуги аорты. Стеноз сонных артерий. Окклюзия 1 сегмента подключичной артерии. ХСМН - 4 степени. Подострое течение. Активность 2. ФН 2-3.

                                                                                                  Лечащий врач: Досжанова Ж. С.

15. 04. 16 г 10. 00 ч

Жалобы: слабость в правых конечностях, шум в ушах значительно меньше, общая слабость, отмечает улучшение самочувствия.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы несколько бледной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80 в мин. АД правой на ноге 140/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез сохранен.

Планируется пульс терапия Метипредом

                                                                                                Лечащий врач: Досжанова Ж. С.

16. 0-17. 04. 16 г выходные дни

18. 04. 16г 10-00ч

Жалобы: на головную боль, головокружение, онемение нижних конечностей справа, общая слабость.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, за счет основного заболевания, Сознание ясное. Положение пассивное, Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые

Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 70 уд. в мин. АД 80/60 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Поверхность гладкая, ровная. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.                                                                                                                 Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

19. 04. 16г 10-00ч

Жалобы: на головную боль, головокружение, онемение нижних конечностей справа, общая слабость.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, за счет основного заболевания, Сознание ясное. Положение пассивное, Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые

Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 70 уд. в мин. АД 80/60 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Поверхность гладкая, ровная. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.                                                                                                                 Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

20. 04. 16г 10-00ч          совместный осмотр с з/отделением

Жалобы: на онемение нижних конечностей справа, общая слабость.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, за счет основного заболевания, Сознание ясное. Положение пассивное, Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые

Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 68 уд. в мин. АД 90/60 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Поверхность гладкая, ровная. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.                                                                                                                 Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лечение продолжает.

12 3 Следующая ⇒