21.04.16г 10-00ч совместный осмотр с з/отделением

21. 04. 16г 10-00ч совместный осмотр с з/отделением

Жалобы: на онемение нижних конечностей справа, шум в ушах, головокружение, общая слабость.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, за счет основного заболевания, Сознание ясное. Положение пассивное, Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые

Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 68 уд. в мин. АД 80/60 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Поверхность гладкая, ровная. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лечение продолжает.

22. 04. 16г Этапный эпикриз

Жалоб при поступлении: на слабость и онемение в правых конечностях, ухудшение памяти, нарушение речи, головные боли, головокружение, шум в ушах, повышение температуры тела до субфебрильных, общая слабость.

Анамнез заболевания: болеет с 2013 г после перенесенного ОНМК по ишемическому типу. Лечилась в инсультном центре. 2013г тромбоэктомия каротидных артерий по поводу тромбоза ОСА. Справа. 17. 03. 16г-дуплексное сканирование ветвей дуги аорты-признаки артериита. консультирована Ангиохирургом. Подозрение на болезнь Такаясу. С целью верификации диагноза направлена РДЦ г Астана. Диагноз неспецифический аортоартериит с поражением дуги аорты. 11. 04. 16г консультирована Ревматологом, диагноз подтверждён. в плановом порядке направлена на госпитализацию в терапевтическое отделение.

Анамнез жизни: Травмы, туберкулез, вирусные гепатиты, инфекционные заболевание, Болезнь Боткина, гемотрансфузии отрицает. Эпид анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы РК последние 3 месяца не выезжала. Вредных привычек нет. Перенесенные заболевания: простудные, ОНМК 2013 правосторонний гемипарез с гемиплегией, тромбоз каротидной артерий 2013 г. Операции: тромбоз каротидной артерии 2013 г. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: не отягощен.

Объективные данные при поступлении: Общее состояние средней степени тяжести. За счет основного заболевания, Сознание ясное. Умеренного питания. Шаткость походки, речь замедлена. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы мягкие, уплотнений нет.

Органы дыхания: Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки правильная.

Перкуторно: укорочение перкуторного звука. Ясный перкуторный звук. ЧДД - 18 в мин. При аускультации над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы кровообращения: Область сердца и крупных сосудов без особенностей. Верхушечный толчок по срединной подключичной линии, в 5-м м/р. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС- 80 уд. в мин. АД слева 80/60мм. рт. ст. АД справа не определяется. Пульс на лучевых сосудах не определяется. АД правая нога -130/80 мм рт. ст. АД левая нога - 110/70 мм. рт. ст.

Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, болезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный.

Органы мочевыделения: С-м поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нейроэндокринный статус: В сознании. Адекватна. В позе Ромберга шаткость. Тремора рук нет.

С целью ранней диагностики злокачественных новообразований визуальной локализации- осмотрены кожные покровы, видимые слизистые, грудные железы, область щитовидной железы и периферические лимфоузлы- без патологии.

Perrectum: тонус сфинктера сохранен, инфильтраций и нависаний нет.

Лабораторные исследования:

Амбулаторно:

ОАК от 07. 04. 16 г: Л – 11, 1 *10/9/л, гемоглобин – 90 г/л, Эр – 4, 4 ммолль/л, СОЭ - 11 мм/час

ОАМ от 07. 04. 16 г: белок – отр, глюкоза – отр, 1020

Кал ная/г от 07. 04. 16 г: н/о

Кровь на РВ от 07. 04. 16 г: № 11 отр

БХАК от 07. 04. 16 г: холестерин – 4, 3 ммоль/л, белок – 83, 4 г/л, АСТ – 16, 7, АЛТ – 9, 5, СРБ – 6, 35, РФ – 8, , креатинин – 54, 0 ммоль/л

АНЦА – отрицательно, АНФ – 1: 80

Инструментальные исследование:

УЗДГ БЦА от 04. 04. 16 г: критический стеноз ОСА справа 90%. ОСА слева 87, 31 %. Аортоартерииттакаясу

УЗДГ верхней конечностей от 04. 04. 16 г: стеноз подключичной артерии справа, проксимальной общей позвоночной артерии справа.

КТ – ангиография сосудов головы шеи от 12. 04. 16 г: КТА – признаки аортоартериита (Болезни Такаясу). Окклюзии БЦС, правой ОСА, ПА. Утолщение стенок левой подключичной артерии и ОСА с сужением просвета. Замкнутого Виллизиева круга. Диссекция дуги аорты.

Выставлен клинический диагноз: Неспецифическийаортоартериит (Болезнь Такаясу) с поражением дуги аорты. Стеноз сонных артерий. Окклюзия 1 сегмента подключичной артерии. ХСМН - 4 степени. Подострое течение. Активность 2. ФН 2-3.

Лечение: Метипред 250, 0+Гепарин 2500тыс Ед +Натрий хлор 0, 9% 200, 0в/в кап№3, Преднизолон 30мг в/в кап№3, Преднизолон 20мг 4т №2, 15мг№1, 10мг№1, 5мг№1, Цеф 31, 0мл в/в стр 2рв/д, Фамо 20мг утром, Винпосан 2, 0мл в/в кап, ТромбоАсс100мг, Пентоксифеллин 5, 0в/в кап. Физиолечение, Массаж, ГБО.

Учитывая тяжесть состояния, планируется продолжить лечение.

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒