AVENANT DÉROGATOIRE À LA FICHE INFIRMERIE

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AVENANT DÉ ROGATOIRE À LA FICHE INFIRMERIE

ETABLI PAR LE OU LES REPRÉ SENTANT(S) LÉ GAU(X) DE L’ENFANT

Date: ……/……/…. …………………………

É lè ve: ……………………………………….

Classe: ………………………………………

É tablissement: ………………………………

Je, soussigné (e), d’unepart,

Madame/Monsieur…………………………………, né (e)le……/……/……à …………………………………….

Demeurant au………………………………………………………………………………………………………

Contactté lé phonique(mobile)……………………………………et/ou(fixe)………………………………………..

Etd’autrepart,

Madame/Monsieur... ………………………………, né (e)le……/……/……à ……………………………………..

Demeurant au………………………………………………………………………………………………………

Contactté lé phonique(mobile)……………………………………et/ou(fixe)………………………………………..

Responsable(s)lé gal/lé gauxdel’enfant………………………………………, né (e)le…. /. /……à …………………,

Refuse/onsquemon/notrefils ou notre/ma fillesoitsoumis(e)à unactemé dicaldequelquenaturequecesoit(notammentetsansquecettelistenesoitexhaustive, testRT-PCRoutestsé rologiqueet/outestsalivaire, injectionrelativeauCOVID19)sansquemon/notreconsentementlibreeté clairé nesoitpré alablementrecueillidanslesformesci-dessousindiqué esquejesuis/nous sommesendroitd’exigerautitredesdroitsetobligationsquime/noussontconfé ré sdanslecadre del’exercicedel’autorité parentaledont je suis/nous sommes titulaire (s).

Parconsé quent, jevousprie / nous vous prions debienvouloir noter que:

1) Jen’autorise / Nous n’autorisonsexpressé mentaucunpersonneldel’é tablissement, personnelmé dical, oupersonneexterneà l’é tablissement(notammentetsansquecettelistenesoitexhaustive, infirmiè resetmé decinsscolairesvolontaires, sauveteurs, sapeurspompiers, pharmaciensouencorelespersonnelsd’é tablissementsdesanté coordonné sounonparlesagencesré gionalesdesanté )etplusgé né ralementtoutepersonnephysiqueoumorale, à pratiqueroufairepratiquersurmon/notreenfanttouttestouactemé dicaltelquepré cisé ci-dessus, sansmon/notreaccordexpliciteé critetaprè stenueeffectivedel’entretienindividueltelpré vuparl’articleL1111-2Codede la santé publique (modifié parLOIn°2009-879du21juillet2009-art. 37).

2) Sil’é tablissementet/ouautre(s)entité (s)externe(s)à l’é tablissementtelsqu’é numé ré sci-dessus, entendaitfairevaloiruné ventuelrisquedetransmissionnotammentausensdel’articleL1111-2du Code de la santé publique susvisé, jen’autorise / nous n’autorisonsexpressé mentaucunepersonnephysiqueoumoralequecesoit, à isolermon/notre enfantdansunlieuautrequesondomicileprincipalsis

…………………………………………………………………………

3) Siunactemé dicaldequelque natureque ce soitet/ouune mesured’isolement, venai(ent)à ê tre envisagé (s, )ilyalieudeme/nouspré venirimmé diatementparappelvocalouSMSet de vous assurer de la bonne ré ception de cette communication auxcoordonné esté lé phoniquessuivantes:

…………………………………. et/ou………………………………………,

Pourfairevaloircequededroit, applicableà partirdu2 septembre2021, sansprescriptionnidé rogationpossiblesans nouvelé critdema/notrepart.

(Titulaire (s)del’autorité parentale)

Signature: Signature:

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