Дракункулез

Дракункулез (ришта) – гельминтоз, вызываемый Dracunculus medinensis. Поражает преимущественно подкожную жировую клетчатку.

Этиология. Возбудитель – крупная нематода Dracunculus medinensis (от названия г. Медина на Аравийском полуострове). Размер самки – 32‑ 120 мм в длину и 0, 5–1 мм в ширину самец значительно меньше – 12–30 мм в длину и 0, 2–0, 4 мм в ширину Самка живородящая, производит в течение жизни огромное количество личинок (более 10 млн), их размер ‑ 0, 5x0, 02 мкм. Полость тела самки заполнена маткой, занимающей почти все тело и содержащей множество личинок.

Жизненный цикл. Окончательные хозяева – человек, низшие приматы, плотоядные животные, крупный рогатый скот, лошади, а также собаки. Промежуточные хозяева – рачки рода циклопов и другие (около 15 видов), обитающие в пресноводных водоемах. Взрослые самки гельминта у человека паразитируют в подкожной жировой клетчатке нижних конечностей, реже – других частей тела, включая голову и шею, а также в полости суставов, перикарде, оболочках спинного мозга и др.

Перед отрождением личинок самка головным концом продвигается к поверхности кожи, где с помощью секретов головных желез образует выпячивание и через несколько дней на коже формируется пузырь диаметром 2–7 см, который при соприкосновении с водой разрывается, из него выходят в воду миллионы личинок. После отхождения личинок самка паразита погибает, а ее тело подвергается рассасыванию. Личинки сохраняют активность в течение 3–6 дней, их дальнейшее развитие до инвазионной стадии происходит в организме промежуточного хозяина (низших ракообразных) в течение 3–6 недель в зависимости от температуры воды. В кишечник человека паразиты попадают вместе с промежуточным хозяином, высвобождаясь из него, проникают через стенку двенадцатиперстной кишки, мигрируют по кровеносным сосудам в подкожную жировую клетчатку различных частей тела человека. Половозрелые самки появляются через 10–14 мес. после заражения.

Эпидемиология. Основной источник заражения – больной человек, который наиболее эпидемиологически опасен в первые 2 недели после разрыва кутикулы гельминта и массового выхода личинок. Восприимчивость человека к дракункулезу высокая. Заражение происходит при питье воды, содержащей инвазированных промежуточных хозяев, и случайном проглатывании их во время купания в загрязненных водоемах.

Географическое распространение. Дракункулез распространен в основном в сельских районах с засушливым климатом. Очаги дракункулеза отмечались в восточных, западных и северных районах Африки, на Ближнем Востоке, в Индии, Иране и Пакистане. В странах Азии болезнь была ликвидирована к 1997 г., теерритория ее распространения сокращается, за 2008 г. зарегистрировано 4619 случаев в нескольких странах Западной и Восточной Африки.

Патогенез. Основными патогенетическими механизмами являются сенсибилизация организма человека антигенами мигрирующих личинок и взрослых паразитов, а также механическое повреждение тканей с возможностью их последующего инфицирования вторичной бактериальной флорой.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается 8‑ 12 мес. К этому времени самки продвигаются к поверхности кожи, где образуется небольшой пузырек. Чаще всего гельминты мигрируют в области нижних конечностей. В момент достижения паразитом кожи больных появляются боли в конечностях при движении, отеки, иногда значительные, приводящие к ограничению подвижности суставов. Затем под кожей можно различить участок тела гельминта в виде небольшого валика или шнура. На месте головного конца паразита формируется очаг воспаления, а затем пузырь. После вскрытия пузыря образуется язва, из которой через 10–15 дней появляется головной конец паразита. При купании, мытье ног стенки матки гельминта лопаются и большое количество личинок выходит во внешнюю среду. В этот период иногда возникают различные осложнения в виде нагноения язв, развития абсцессов, флегмон. Нередко за несколько дней до прорыва пузыря у больных отмечаются тяжелые аллергические реакции: повышение температуры тела, распространенная крапивница, тошнота, рвота, кожный зуд. После прорыва пузыря эти явления стихают.

В случае прерванной миграции и спонтанной гибели паразита или его гибели под воздействием лекарственных средств происходит кальцификация паразита либо его нагноение. В зависимости от совокупности факторов (глубина расположения гельминта, присоединение вторичной флоры, реактивность организма хозяина) могут возникать различные виды нагноения: поверхностный или глубокий абсцесс, инцистированный холодный абсцесс, флегмона с возможным переходом в гангрену. Иногда самки погибают до приближения к поверхности кожи, тогда они рассасываются или кальцифицируются. Обызвествленные паразиты хорошо заметны при рентгеновском исследовании, проведенном, как правило, по другому поводу. Паразит может задерживаться в области суставов, особенно коленного. Поражение суставного аппарата возможно в виде синовиальной реакции при близком расположении гельминта к суставной сумке, асептического воспаления при внедрении паразита в полость сустава, нагноения с последующим нарушением функции сустава при присоединении вторичной флоры.

Описаны редкие локализации ришты в области рук, живота, спины, молочных желез, в полости суставов, плевры, перикарда, между оболочками спинного мозга (помимо типичной локализации в области нижних конечностей). Клиническая картина инвазии в таких случаях определяется местом расположения паразита. Довольно часто (до 5‑ 10 % случаев) миграция паразита у мужчин может происходить в области мошонки, что симулирует кисту семенного канатика, реже вероятно развитие флегмоны мошонки.

Наиболее частыми осложнениями дракункулеза являются воспаление либо в месте выхода паразита, либо в месте его гибели; развитие столбняка. Описаны случаи возникновения сепсиса у больных дракункулезом.

Диагностика. Диагноз при типичной клинической картине дракункулеза несложен. Характерное воспаление кожи, обнаружение под кожей паразита в виде тонкого шнура, прорыв переднего конца самки с выходом большого количества личинок, наличие эозинофилии крови – все это помогает установить правильный диагноз.

При необычной локализации гельминта постановка диагноза затрудняется. В этих случаях используют рентгенологические методы исследования. Предложена также аллергическая внутрикожная проба с экстрактом из гельминтов. В последнее время стали чаще использоваться тесты ИФА, иммунопреципитации, РНИФ, а также РСК, которая остается положительной и спустя 5–6 мес. после излечения. Это дает возможность использовать ее для ретроспективной диагностики.

Лечение. Традиционным методом лечения дракункулеза является механическое извлечение путем наматывания выступающего конца гельминта на палочку или марлевый тампон. Паразита захватывают пинцетом за выступающий конец и в асептических условиях осторожно вытягивают до ощущения сопротивления. Вытянутый участок наматывают на плотный валик из стерильной марли, и пораженный участок забинтовывают вместе с валиком (рис. 21). Удаление производят медленно со скоростью в среднем 3–5 см в день в течение 2‑ 20 дней, так как обрыв гельминта сопровождается обострением аллергических реакций и бактериальным инфицированием. Извлечение паразита осуществляется лучше всего после его гибели. Используют также метод хирургического удаления гельминта под местной анестезией.

Применение химиотерапевтических препаратов ( ниридазол, тиабендазол ) может ускорить процесс извлечения гельминтов. Метронидазол (трихопол) назначают в суточной дозе 250 мг 3 раза в день в течение 10 дней.

Довольно часто на фоне применения антигельминтных препаратов отмечаются осложнения в виде нагноения, поэтому лечение проводится под прикрытием антибиотиков. Для снятия аллергических явлений применяют антигистаминные препараты, иногда глюкокортикостероиды. При загрязнении раневой поверхности проводят экстренную профилактику столбняка.

Рис. 21. Извлечение ришты (Dracunculus medinensis):

а – наматывание гельминта на марлевый валик; б – фиксация валика с риштой (из паразитологического музея Военно‑ медицинской академии имени С. М. Кирова, фотографии предоставлены С. С. Козловым, В. С. Турициным)

Прогноз благоприятный. Однако при присоединении вторичной инфекции, а также при нетипичной (не в области нижних конечностей) и не состоявшейся миграции паразита прогноз ухудшается.

Профилактика. Личная профилактика заключается в запрещении питья нефильтрованной или некипяченой воды. Основой общественной профилактики является оздоровление водоемов, строительство водопроводов, выявление и лечение больных. Проводится борьба с промежуточным хозяином биологическими (разведение рыб, поедающих рачков) и химическими (обработка воды темофосом) методами.

⇐ Предыдущая 1 23