Нематодозы. Анкилостомидозы

Нематодозы

Анкилостомидозы

Анкилостомидозы (анкилостомоз и некатороз) – группа гельминтозов, вызываемых нематодами семейства Ancylostomatidae. Характеризуются аллергическим поражением кожи, органов дыхания в ранней фазе и поражением желудочно‑ кишечного тракта и гипохромной анемией в поздней фазе.

Этиология. Возбудители анкилостомидоза Ancylostoma duodenale и некатороза Necator americanus принадлежат к одному семейству Ancylostomatidae. Большое биологическое сходство этих гельминтов, частое совместное паразитирование, однотипность патогенеза и клинических проявлений и, наконец, сложность проведения дифференциальной диагностики при обычных копроскопических исследованиях являются причиной того, что две различные нозологические формы фигурируют обычно под обобщающим названием «анкилостомидозы».

Анкилостомы – небольшие нематоды длиной от 5 до 15 мм, живые черви красноватого цвета, после смерти беловато‑ серые. На завернутом дорсально головном конце находится хорошо выраженная капсула, у анкилостомы с зубцами, а у некатора с двумя режущими кутикулярными пластинами. Самки крупнее самцов. Анкилостомы – облигатные паразиты человека. Продолжительность их жизни от 3 до 7 лет, хотя большинство анкилостом через 1–2 года погибает. Aduodenale выделяет за сутки 10–25 тыс. яиц, a Namericanus – 5‑ 10 тыс. яиц. Вместе с фекалиями яйца попадают в почву, где уже через 1–2 сут при благоприятных условиях внешней среды (тепло и влажность) из них вылупляются рабдитовидные личинки длиной до 0, 25 мм. Личинка растет, линяет и ведет сапрофитный образ жизни. Достигнув длины 0, 6 мм, она после второй линьки превращается в филяриевидную личинку, которая способна проникнуть через кожные покровы человека (перкутанная инвазия), перемещаться по горизонтали до 10 см, а по вертикали, в глубину, в песчано‑ глинистых почвах до 91 см, подниматься по траве до 30 см. Для развития и сохранения личинок во внешней среде необходимы высокая температура (24–32 °C), значительная увлажненность (2000–3000 мм осадков в год) и определенный механический и химический состав почвы.

Проникшие в организм человека через кожу инвазионные личинки совершают миграцию по сосудам и тканям хозяина, проходят через легкие, далее в глотку, полость рта, заглатываются, попадают в желудок и кишечник и спустя 4–5 недель достигают половой зрелости. При пероральном заражении личинки не мигрируют.

Эпидемиология. Источником инвазии служит пораженный человек. Механизм передачи фекально‑ оральный и контактный. Человек заражается при контактах с почвой, содержащей инвазионных личинок; хождении в легкой обуви или без обуви, лежании на траве. Заражение через рот возможно с овощами и ягодами, реже оно происходит при питье воды. Предполагается возможность вертикальной передачи, о чем свидетельствуют находки яиц анкилостомид в фекалиях новорожденных детей.

Болеют анкилостомидозами люди обоего пола и различного возраста, однако наибольшему риску заражения подвергаются дети, потому что они часто ходят босиком и не соблюдают элементарных правил личной гигиены. К группам риска в тропиках относятся также сельскохозяйственные рабочие, для которых анкилостомидозы являются профессиональным заболеванием.

Географическое распространение. Анкилостомидозы относятся к наиболее широко распространенным гельминтозам в тропических и субтропических странах. В мире поражено анкилостомидозами около 25 % населения, которые уступают лишь аскаридозу. Вследствие широкого географического распространения и почти тотальной пораженности населения во многих эндемических районах анкилостомидозы нередко принимают размеры масштабного бедствия. Общая территория распространения анкилостомидозов ограничивается 45° с. ш. и 30° ю. ш. (рис. 18). Наиболее подвержены заражению данным заболеванием малообеспеченные слои населения. Считается, что жители тропиков, которые пользуются уборными, инвазированы в 14 % случаев, а жители, которые не пользуются, – в 60 %. Жители, носящие обувь, предохраняющую от перкутанного заражения инвазионными личинками анкилостомид, инвазированы примерно в 15 %, а не носящие – в 33 %.

Рис. 18. Карта распространенности анкилостомидозов (Atlas of Tropical Medicine and Parasitology, 2006)

Патогенез. В патогенезе ранней (миграционной) фазы ведущими механизмами являются сенсибилизация паразитарными антигенами и травмирующее действие мигрирующих личинок. Проникновение личинок через кожу сопровождается развитием дерматита (зуд, эритема). При повторных заражениях возникают крапивница и локальный отек. В результате присоединения вторичной инфекции могут развиться воспалительно‑ гнойные процессы, экзема. Мигрируя, личинки травмируют дыхательные пути, где формируются эозинофильные инфильтраты, кровоизлияния, пневмонии. Патологические изменения в легких способствуют активации инфекции, особенно туберкулеза. Длительность ранней фазы – 1–2 недели.

Личинки паразитов, проникнув в ЖКТ, вызывают катаральное воспаление слизистой оболочки, эозинофильное инфильтрирование кишечной стенки, что сочетается с появлением в фекалиях большого количества кристаллов Шарко – Лейдена и эозинофилов.

В поздней (кишечной) фазе зрелые паразиты живут в кишечнике, где фиксируются к кишечной стенке путем втягивания слизистой оболочки кишечника в ротовую полость. Это сопровождается нарушением целости слизистой оболочки, образованием эрозий и даже язв. Каждая анкилостома всасывает за сутки до 0, 4 мл крови. Антикоагулянты, выделяемые пищевыми железами червей, замедляют свертываемость крови. На месте прикрепления паразитов наблюдаются кровоточащие изъязвления, которые иногда занимают обширные участки тонкого кишечника, так как гельминты часто меняют свою локализацию.

При длительном течении болезни и интенсивной инвазии развивается гипохромная анемия, тяжесть которой варьирует в зависимости от возраста и пола (более тяжелая анемия наблюдается у детей раннего возраста и у женщин), состояния питания, а также от сопутствующих инфекций и других факторов.

Клиническая картина. Проникновение личинок анкилостоматид через кожу при первичном заражении обычно остается незамеченным. Повторные заражения могут проявляться зудом кожи, эритематозными или папулезными высыпаниями, сохраняющимися до 2 недель. В ранней фазе анкилостомидозов нередко появляются кашель, охриплость голоса, одышка, повышение температуры тела. Число эозинофилов в мокроте и крови повышается. Уже к концу 1‑ го месяца развиваются симптоматика дуоденита с тошнотой, нарушением аппетита и болями в животе. Эти симптомы нередко сопровождаются поносом (до 5‑ 10 раз в день), что приводит к потере массы тела. Эозинофилия крови в это время достигает максимума (до 60 %), а затем постепенно снижается до почти нормального уровня.

В хронической (кишечной) фазе преобладают симптомы дуоденита и перидуоденита, что подтверждается данными гастродуоденоскопии. Пациентов часто беспокоят боли в эпигастральной области, временами тошнота, ощущение дискомфорта, метеоризм со скоплением газов в желудке и кишечнике, рецидивирующая диарея, в испражнениях иногда присутствуют слизь и кровь. Ведущим симптомом хронической фазы болезни является гипохромная микроцитарная анемия, тяжесть которой варьирует в зависимости от интенсивности инвазии и наличия сопутствующих заболеваний. Со стороны белой крови отмечаются умеренная лейкопения, относительный лимфоцитоз и непостоянная эозинофилия. При хроническом течении болезни лицо больных становится бледным и одутловатым, наблюдаются отеки, головные боли, головокружения, одышка, ослабление памяти и снижение работоспособности.

Диагностика основывается на учете суммы эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Решающее значение имеет обнаружение в кале и (или) дуоденальном содержимом яиц анкилостоматид. Необходимо исследовать свежесобранный кал. При исследовании флотационными методами рекомендуется раннее снятие пленки (по Фюллеборну – через 15–20 мин, по Калантарян – через 10–15 мин). Видовая диагностика анкилостоматид проводится с помощью метода Харады – Мори (метод культивирования личинок в пробирке на фильтровальной бумаге).

Лечение. Терапия больных анкилостомидозом без анемии ограничивается дегельминтизацией. Наличие анемии обязывает сочетать дегельминтизацию с патогенетической терапией. При тяжелых формах анемии ее проводят до назначения антигельминтного препарата, также показаны препараты железа. Для дегельминтизации используют мебендазол (вермокс), комбантрин (пирантел), албендазол, тиабендазол.

Мебендазол (вермокс) принимают по 100 мг 2 раза в день в течение 3 дней подряд, эффективность – 60–80 %. Комбантрин (пирантел) назначают однократно в суточной дозе 10 мг/кг массы тела (максимально 750 мг для взрослых) после еды, при интенсивной инвазии лечение проводят в течение 3–5 дней. Албендазол назначают по 400 мг/сут 3 дня подряд. Тиабендазол (минтезол) обладает умеренной активностью в отношении анкилостомидозов, его эффективность – 50–55 %. Суточная доза взрослому – 1, 5 г (курсовая – 3, 0), детям ‑ 10‑ 15 мг/кг в сутки в 2 приема 2 дня подряд. Тиабендазол не относится к препаратам первого ряда при анкилостомидозах, но именно он приводит к радикальному излечению кожной формы (ползучего высыпания). В этом случае наибольший эффект достается при использовании крема, состоящего из 15 % порошка тиабендазола в водорастворимой основе; зуд исчезает через 48 ч, личинки обездвиживаются через 72 ч.

Рекомендуется повторить стандартный курс лечения антигельминтным препаратом через 2 недели, поскольку один курс может быть неэффективен из‑ за частых ре‑ и суперинвазий. На фоне лечения антигельминтиками назначаются антигистаминные препараты, витамины группы В.

Прогноз, как правило, благоприятный. Длительно протекающая инвазия с тяжелой анемией может приводить у детей к задержке физического и умственного развития, истощению. Анкилостомидоз у беременных является угрозой для жизни плода и беременной женщины.

Профилактика. Профилактика проводится путем выявления и лечения больных (включая одновременное лечение всех членов семьи или коллектива), общесанитарных мероприятий. Уничтожение личинок в почве достигается засыпкой ее хлоридом натрия из расчета 0, 5–1 кг/м² через каждые 5‑ 10 дней. В целях личной профилактики во время пребывания в очагах не следует ходить босыми ногами, лежать без одежды на загрязненных участках.

12 3 Следующая ⇒