Лечение. Течение и прогноз

Лечение

Лечение ревматической полимиалгии осуществляется преднизолоном. Больные " оживают" уже на следующий день после приема небольших доз преднизолона, а через 2-4 недели наступает клинико-лабораторная ремиссия заболевания. Стандартная доза преднизолона - 15 мг/сут., причем она должна распределяться равномерно по 5 мг 3 раза в день. Альтернирующая схема (прием через день) для лечения этого заболевания не подходит (нет эффекта). Назначение преднизолона обязательно и должно осуществляться сразу при постановке диагноза, что снизит риск присоединения темпорального артериита. При наличии височного артериита требуются значительно большие дозы кортикостероидов. Другие препараты не нужны, кроме тех, которые предупреждают осложнения глюкокортикоидной терапии - гипокалиемии, остеопороза, артериальной гипертонии, стероидных язв желудка, стероидной миопатии, сахарного диабета, катаракты и др. Препараты кальция и витамин D3 необходимо назначать сразу же при планировании глюкокортикоидной терапии. Ремиссию удается достичь через 2-3 недели, а затем подобранная доза должна сохраняться еще в течение месяца. Достижение ремиссии - это первый этап лечения.

Второй этап лечения - постепенное снижение дозы преднизолона - производится очень медленно (! ), на 1/4 таблетки с интервалом приблизительно в 14 дней под контролем СОЭ. Малейшие признаки обострения ревматической полимиалгии заставляют вернуться к предыдущей дозе гормона, то есть темп снижения дозы должен быть индивидуальным

(подбор поддерживающей терапии ревматической полимиалгии кортикостероидами называют искусством). Глюкокортикоиды применяют и местно в виде инъекций или фонофореза при наличии артрита, или апоневрозита, синдрома запястного канала, при торпидном течении заболевания, причем эффект, как правило, положительный.

Отмена глюкокортикоидов возможна в среднем через год, редко - через 6 месяцев, если не возникали обострения. Однако некоторые больные вынуждены принимать преднизолон до 3-10 лет. Оптимальная поддерживающая доза 5 мг/сут. (осложнения минимальны). Изучены факторы, затягивающие отмену препарата: женский пол, более молодой возраст (менее 65 лет), рефрактерность к начальной дозе преднизолона 10 мг, развитие первого обострения при его дозе более 5 мг/сут. Важную роль в лечении заболевания играет обучение пациентов. Лечение НПВП врачи используют чаще, чем следует, с целью облегчить боли у пожилого больного. Однако НПВП не устраняют болевой синдром; их можно применять только при умеренных проявлениях ревматической полимиалгии и обязательно сочетать с терапией преднизолоном: это позволяет применять меньшие дозы последнего, что важно при признаках стероидной миопатии (появляется слабость в ногах при ходьбе, особенно по лестнице, приседании). В последние годы для лечения ревматической полимиалгии, особенно при наличии противопоказаний к глюкокортикоидной терапии, при рефрактерности к преднизолону стали успешно использовать препараты аминохинолинового ряда - гидроксихлорохин и метотрексат. Накоплен опыт комбинированного применения преднизолона и метотрексата: меньшими дозами обоих препаратов удается добиться стойкой ремиссии и избежать осложнений, присущих глюкокортикоидам и цитостатикам.

Терапия темпорального артериита глюкокортикоидами приносит значительно меньше удовлетворения, чем лечение ревматической полимиалгии, часто сопровождается осложнениями и затруднена из-за отсутствия надежных лабораторных или инструментальных показателей активности васкулита. Глюкокортикоиды способны лишь устранять экссудативные проявления воспаления, предотвращать развитие новых сосудистых повреждений. Ишемические изменения зрительных нервов преднизолоном устранить нельзя. Первоначальная доза преднизолона, по мнению многих специалистов, должна достигать 60-80 мг/сут., причем при поражении крупных артериальных стволов (прогноз хуже) доза глюкокортикоидов выше, а ее снижение медленнее. Появился обнадеживающий опыт
лечения височного артериита и ревматической полимиалгии цитостатиками и ингибиторами FNO?.

Течение и прогноз

При классическом течении заболевания глюкокортикоидами удается подавить воспалительный процесс и через 6-12 месяцев, иногда позднее, добиться полного выздоровления. Известны и спонтанные ремиссии и даже выздоровление от этого заболевания. Описано волнообразное течение ревматической полимиалгии, если отменяется преднизолон, как только боли в мышцах прекратились, или при форсированном уменьшении дозы препарата, причем меняется локализация болей, появляются новые симптомы заболевания (артриты, апоневрозит и. т. д., в том числе может присоединиться височный артериит, если его раньше не было).

Н. Бунчук и М. Рытикова, имеющие наибольшее количество клинических наблюдений ревматической полимиалгии, выделили в 1991 г. торпидное течение заболевания, при котором стандартная доза преднизолона не приводит к полному устранению полимиалгий, хотя их выраженность может заметно уменьшаться. СОЭ у этих пациентов снижается и даже приходит к норме, но остаются болевые или безболевые ограничения движений, преимущественно в плечевых суставах, обычно более выраженные с одной стороны. При этом определяются признаки, характерные для изолированного поражения той или иной периартикулярной структуры, чаще - простого тендинита надостной мышцы или длинной головки двуглавой мышцы плеча. Таким больным требовались большие дозы преднизолона (не всегда достаточна доза 25 мг/сут. ). Необходимы инъекции глюкокортикоидов в область пораженной мышечно-сухожильной структуры. У одних больных наступает стойкая ремиссия, у других - рецидивирующее течение.

При изолированной ревматической полимиалгии (без васкулита) прогноз для жизни благоприятный; при наличии темпорального васкулита прогноз всегда сомнительный. При снижении дозы преднизолона возможны рецидивы артериита с наступлением слепоты; васкулит может привести к внезапной смерти вследствие стеноза и окклюзии церебральных, коронарных артерий, аневризмы аорты. В ряде случаев темпоральный артериит, хотя и имеет длительное течение, заканчивается выздоровлением.

Заключение

Несмотря на хорошо изученную клинику и течение ревматической полимиалгии, остается невыясненным, почему заболевание поражает только пожилых лиц, почему поражаются артерии головы и шеи, а не внутренних органов, а главное - до сих пор не ясны причины болезни. Значит, невозможна этиотропная терапия.

Ирина ТЕРЕЩЕНКО,

профессор.

Пермская государственная
медицинская академия.

⇐ Предыдущая 1 2 34