25.11.2016г. Первичный осмотр №708

Жалобы: на ноющую боль в плечевом суставе, ограничение подвижности.

Анамнез заболевания: со слов, болеет в течение двух недель, когда появились выраженные боли в плечевом суставе. Учитывая болевой синдром направлена на дневной стационар.

Анамнез жизни: туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. Состоит на «Д» учете с АГ.

Аллергологический анамнез: не переносит карбоксилазу.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание–ясное, адекватна, ориентирована в месте и времени. Удовлетворительного питания. Рост 165 см, вес 70 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно - суставная система: болезненность в плечевом суставе. Дыхание через нос свободное, зев спокоен. Над легкими перкуторно легочный звук, выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 74 уд/мин, АД 130/90. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Физиологические отправления не нарушены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Нейро-эндокринная система: речь внятная, реакция на свет живая, парезов, параличей нет. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Предварительный диагноз: ДОА плечевого сустава, обострение. НФС 0 степени.

Лечение: Дексаметазон 4 мг 1, 0 + NaCl 0, 9% 100, 0 в/в капельно, Кетотоп 2, 0 в/м, Диклоген 3, 0 в/м, Мильгамма 2, 0 в/м.

Леч. врач Ямковая В. С.

25. 11. 2016г. Обоснование клинического диагноза н а основании жалоб: на ноющую боль в плечевом суставе, ограничение подвижности.

Анамнеза заболевания: со слов, болеет в течение двух недель, когда появились выраженные боли в плечевом суставе. Учитывая болевой синдром направлена на дневной стационар.

Анамнеза жизни: туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. Состоит на «Д» учете с АГ.

Аллергологического анамнеза: не переносит карбоксилазу.

Объективного осмотра: Общее состояние удовлетворительное. Сознание–ясное, адекватна, ориентирована в месте и времени. Удовлетворительного питания. Рост 165 см, вес 70 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно - суставная система: болезненность в плечевом суставе. Дыхание через нос свободное, зев спокоен. Над легкими перкуторно легочный звук, выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 74 уд/мин, АД 130/90. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Физиологические отправления не нарушены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Нейро-эндокринная система: речь внятная, реакция на свет живая, парезов, параличей нет. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Обследования: ОАК 25. 11. 2016г: НВ 126 г/л, л 6, 0, СОЭ 10 мм/ч, СРБ отр, РФ отр. МР – отр. ОАМ: белок, сахар отр, УВ 1018.

ФОГ 25. 11. 16г- б/о. Рентгенография плечевого сустава 23. 11. 16г – ДОА плечевого сустава.

Выставлен клинический диагноз: ДОА плечевого сустава, обострение. НФС 0 степени.

Леч. врач Ямковая В. С.

12 3 Следующая ⇒