Клиническая картина.. Нарушение собственно функций кишечникахарактеризует триада симптомов: абдоминальная боль, дискомфорт, расстройство стула.

Клиническая картина.

Больные, имеющие СРК, предъявляют жалобы не только на нарушение функций кишечника, но и на внекишечные расстройства, что, по-видимому, связано с неадекватными нервно-вегетативными реакциями. В первую очередь у таких больных отмечается гипералгезия (повышенная чувствительность к болевым и неболевым стимулам), а также аллодиния (расстройство функций, вызванное болевыми стимулами, например «искры из глаз»). Такие больные часто предъявляют жалобы на ком в горле при глотании, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать на левом боку, головные боли по типу мигрени. У таких больных нередко диагностируется синдром раздраженного мочевого пузыря (учащенное мочеиспускание), вазоспастические реакции, а у женщин — гинекологические нарушения ( альгоменорея ). Следует отметить, что эти жалобы отмечаются при относительно хорошем общем соматическом состоянии пациентов.

Нарушение собственно функций кишечникахарактеризует триада симптомов: абдоминальная боль, дискомфорт, расстройство стула.

Абдоминальная боль встречается у 80—90% больных и имеет разнообразные проявления (от неприятных ощущений и ноющих болей до болей нестерпимых, схваткообразных). Особенность болевого синдрома при СРК в том, что боли беспокоят больного утром или днем, когда пациент активен, и стихают или исчезают во время сна или отдыха. Абдоминальная боль может быть любой локализации (только боли, возникающие в верхней части живота по средней линии, относятся к синдрому диспепсии).

В клинической картине СРК можно выделить ряд болевых синдромов [11].

Синдром селезеночного изгиба. Данный синдром встречается наиболее часто. Характеризуется жалобами на неприятные ощущения (чувство распирания, давления, полноты) в левой подреберной области, редкие боли в левой половине грудной клетки, в верхней части левого плеча, в левой стороне шеи (имитируют клинику стенокардии). Эта симптоматика может сочетаться с сердцебиением, одышкой, редко — с ощущением удушья, чувством страха. Боли обычно связаны с приемом большого количества пищи, дефекацией, эмоциональными факторами, физической нагрузкой. Факторы, способствующие развитию синдрома селезеночного изгиба: нарушение осанки, ношение тесной одежды. При перкуссии в области левого подреберья определяется выраженный тимпанит, пальпаторно — умеренная чувствительность.

Синдром печеночного изгиба. Встречается редко. Характеризуется жалобами на чувство полноты или давления в правом подреберье (имитирует патологию желчных путей). Возможна иррадиация болей в эпигастральную область, в среднюю часть грудной клетки, редко в правое плечо или спину. Интенсивность болей может изменяться с течением времени.

Синдром слепой кишки. Встречается часто и характеризуется жалобами на боли (ощущение полноты, тяжести) в правой подвздошной области с иррадиацией в правый боковой отдел живота (имитирует клинику аппендицита). При пальпации слепой кишки отмечаются неприятные ощущения. Ослабление поясного ремня и массаж в области проекции слепой кишки приносят некоторое облегчение.

Абдоминальный дискомфорт проявляется по-разному у отдельных пациентов. Чаще всего встречается метеоризм, который в ряде случаев может становиться ведущей жалобой больного [7]. Пациентами отмечается ощущение увеличения живота в объеме, его вздутие или растяжение. Кроме метеоризма абдоминальный дискомфорт может проявляться урчанием, переливанием в животе, императивными позывами на дефекацию и избыточным отхождением газов из кишечника. Особо следует отметить такую жалобу больных, как чувство неполного опорожнения кишечника и/или неудовлетворенность после акта дефекации, которая позволяет выделять в ряде случаев СРК с аноректальными проявлениями [7].

Расстройство стула может проявляться запором, диареей или их чередованием. Запор диагностируется в том случае, когда опорожнение кишечника происходит три и менее раз в неделю [6, 7]. При этом отмечается низкая продуктивность акта дефекации, отсутствие ощущения полноты опорожнения кишечника, необходимость приложения дополнительных усилий для полноценной дефекации. Кал уплотненный, непластичный, фрагментированный. Запор легкой степени тяжести — частота стула до 1 раза в неделю, средней — до 1 раза в 10 дней, тяжелой — менее 1 раза в 10 дней.

Диарея диагностируется в случае опорожнения кишечника три и более раз в сутки [6, 7]. При этом кроме отсутствия ощущения полноты опорожнения кишечника отмечается неоформленный или жидкий стул с измененным внешним видом и наличием примесей. Диарея длительностью до 3 недель считается острой (в большинстве случаев имеет инфекционную природу), более 4 недель — хронической. Диарея легкой степени тяжести — частота стула до 6 раз в сутки, средней — 6—8 раз в сутки, тяжелой — более 8 раз в сутки.

Диагностика и дифференциальная диагностика.

· Предварительный диагноз СРК базируется на следующих симптомах: «наличие болей или абдоминального дискомфорта в течение 12 необязательно последовательных недель за последние 12 месяцев в сочетании с двумя из следующих признаков:

1. купируются после акта дефекации;

2. связаны с изменением частоты стула;

3. связаны с изменением формы кала».

Данные признаки, входящие в перечень «Римских критериев», не являются специфичными. Они также могут присутствовать при различных органических заболеваниях кишечника (опухоли, дивертикулярная болезнь кишечника, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона). Диагноз СРК становится весьма вероятным, если выявлены клинические особенности, характерные для функциональных заболеваний кишечника [9]:

· длительное течение заболевания, без заметного прогрессирования;

· разнообразие и многообразие предъявляемых жалоб (сочетание жалоб на кишечные и внекишечные расстройства);

· изменение характера жалоб с течением времени;

· зависимость ухудшения самочувствия от психосоциальных факторов;

· исчезновение болей, абдоминального дискомфорта и расстройства стула в ночное время;

· отсутствие «симптомов тревоги» (лихорадка, немотивированное похудание, примесь крови в кале, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ), при наличии которых диагноз СРК маловероятен.

Окончательный диагноз СРК выставляется только после исключения органических заболеваний кишечника. Поэтому необходимо первичное, тщательное обследование пациентов с подозрением на СРК.

Минимальный, обязательный объем исследования [3, 7, 9]:

· общий анализ крови;

· общий анализ мочи;

· анализ кала на скрытую кровь (трехкратно);

· УЗИ органов брюшной полости и малого таза;

· ректороманоскопия.

Дополнительный объем исследований (на уровне специализированной гастроэнтерологической медицинской помощи) [3, 7]:

· определение общего белка и белковых фракций, билирубина, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП крови;

· эластазы кала;

· баллонно-дилатационный тест ректальной чувствительности (биологический маркер СРК);

· оценка времени кишечного транзита;

· рентгеновская дефектоскопия (оценка акта дефекации);

· колонофиброскопия.

По показаниям производится биопсия слизистой оболочки толстой кишки, эзофагогастродуоденоскопия с биопсией, консультация колопроктолога, гинеколога, уролога, невропатолога, физиотерапевта и других специалистов. Для исключения инфекционной патологии в кале определяют бактерии кишечной группы (сальмонеллы, иерсинии, клостридии и др. ) [3, 9].

Пациентам, имеющим результаты обязательных вышеперечисленных исследований, при повторном обращении назначение дополнительных исследований без веских на то причин нецелесообразно [7].

Заболевания, которые необходимо исключить при постановке диагноза СРК:

· хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);

· опухоли кишечника;

· ишемическая болезнь органов пищеварения;

· туберкулез;

· гельминтоз.

Если диагностических критериев для постановки диагноза СРК недостаточно, используют другие рубрики международной классификации [7]. Например, при наличии единственного симптома в виде диареи и отсутствии органической патологии выставляется диагноз функциональная диарея, при выявлении только запора — функциональный запор, метеоризма — функциональный метеоризм, абдоминальной боли — диагноз функциональная абдоминальная боль.

Лечение.

Комплексное лечение СРК включает диетологические рекомендации, психотерапевтические методы, лекарственную терапию, физиотерапевтические процедуры.

Специальной диеты для пациентов с СРК нет. Больные с СРК должны иметь полноценный и разнообразный рацион питания. В него должны входить пектины и пищевые волокна (злаки), корнеплоды (свекла, капуста, морковь), фрукты нежных сортов (сливы), крупы (гречневая, овсяная). Рекомендуется обильное питье (1, 5—2 л в сутки). Исключаются продукты, богатые эфирными маслами (редька, зеленый лук, чеснок), тугоплавкие жиры, цельное молоко, а также продукты и напитки, непереносимые больными. Часто к ним относятся цитрусовые, бобовые, шоколад, алкоголь, углекислые напитки, блюда в экстремально холодном или горячем виде, а также сырые овощи в больших количествах.

Психотерапия играет ведущую роль в лечении СРК. Психотерапевтические беседы важны для установления хорошего контакта с больным и выяснения психотравмирующих факторов. При наличии у больных с СРК депрессивного и ипохондрического синдромов желательно назначение (после консультации психотерапевта) антидепрессантов и анксиолитиков.

При преобладании в клинической картине СРК запоров основной акцент делается на диетические рекомендации. Следует избегать неоправданного назначения слабительных средств.

Общие рекомендации при лечении запоров:

· отмена приема закрепляющих препаратов (опиаты, антациды, содержащие калий и алюминий, холестирамин, антихолинергические препараты, антидепрессанты, диуретики, препараты железа, пероральные противозачаточные средства);

· отмена или ограниченное употребление продуктов, способствующих запорам (хлебобулочные изделия из пшеничной муки, сладости, черный чай, какао);

· прием большого количества жидкости (соки, кефир, негазированная минеральная вода);

· пища, богатая балластными веществами (хлеб из муки грубого помола, фрукты, овощи);

· при необходимости назначение балластных веществ;

· физическая активность, устранение стрессов.

В качестве балластного вещества можно использовать пшеничные отруби. Отруби назначают по 1 чайной ложке в день, увеличивая дозу до 3 чайных ложек 3 раза в день до появления слабительного эффекта (в исключительных случаях до 30 г отрубей в день). Пшеничные отруби запаривают кипятком 15—20 минут, принимают теплыми во время еды. При плохой переносимости продуктов, содержащих балластные вещества, и/или пшеничных отрубей возможно назначение препаратов из семян Plantagoovata (мукофальк) по 4 чайные ложки гранул в сутки или синтетического дисахарида лактулозы 30—60 мл в сутки, который не всасывается в желудочно-кишечном тракте, стимулирует перистальтику кишечника и способствует выделению аммиака из организма. Если нормализации стула после изменения характера питания и приема балластных веществ не происходит, оправдано назначение осмотического слабительного средства форлакса (макроголя 4000), которое увеличивает объем содержимого кишечника, тем самым восстанавливает его перистальтику. После приема форлакса (слабительный эффект которого наступает через 24—48 ч после приема) целесообразно назначение координакса (цисаприда) по 5—10 мг 3—4 раза в сутки, усиливающего пропульсивную моторику тонкой и толстой кишки.

При преобладании в клинической картине СРК диареи необходимо ограничить поступление с пищей грубой клетчатки и назначить медикаментозную терапию. В данном случае рекомендуется прием имодиума (лоперамида), который обладает наиболее выраженным и длительным антидиарейным эффектом. Связываясь с опиоидными рецепторами в стенке кишечника, он активно тормозит его перистальтику. Имодиум назначают от 2 до 4 мг на прием (2—12 мг/сут). Поддерживающую дозу подбирают так, чтобы частота стула составила 1—2 раза в сутки. Данный препарат обладает хорошей переносимостью. При длительном приеме имодиума возможно появление запора, тошноты, головокружения. В этих случаях следует прекратить прием препарата. Из других медикаментозных средств рекомендуется прием адсорбентов (активированный уголь по 1—3 таблетки 3—4 раза в день), буферных алюминийсодержащих антацидов (маалокс, гастал, альмагель и др. ) по 1 дозированной ложке 3—4 раза в день через 1 час после еды или цитомукопротекторасмекты (диосмектита) по 1 пакетику 3 раза в день после еды.

При преобладании в клинической картине СРК болевых ощущений необходимо назначение лекарственных препаратов, которые обладают спазмолитическим действием. Рекомендуется использовать препараты из группы миотропных спазмолитиков — дицетел (пинавериум бромид) по 50—100 мг 3 раза в день во время еды или дюспаталин (мебеверин) по 200 мг 2 раза в день за 20 минут до еды, назначаемые на 3—4 недели. Данные препараты оказывают спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру кишечника путем селективной блокады кальциевых каналов, расположенных в периферических нервных окончаниях и в клетках гладкой мускулатуры. Кроме данных препаратов, эффективным может оказаться прием других спазмолитиков — спазмомена (отилония бромида) по 40 мг или бускопана (бутилскополамина) по 10 мг 3 раза в день.

Физиотерапевтические процедуры рекомендуются при сильных спастических болях. В этом случае целесообразно назначать согревающие компрессы на живот, тепловые физиопроцедуры, электрофорез с сернокислой магнезией. Большое значение при лечении СРК имеет массаж кишечника. В ряде случаев после 5—6 сеансов массажа отпадает необходимость в применении лекарственной терапии.

Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что у большинства больных с СРК не удается добиться полного выздоровления. Данное заболевание обычно характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обострения и ремиссии. Ухудшение самочувствия больных с СРК часто связано с воздействием психоэмоциональных факторов. Тем не менее, синдром раздраженного кишечника не имеет тенденции к прогрессированию и протекает с благоприятным для таких пациентов прогнозом.

Литература

1. Болезни желудочно-кишечного тракта // Дж. Уиллис. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. — М.: Практика, 2000. — С. 27—28.

2. Гончарик И. И. Гастроэнтерология: стандартизация диагностики и обоснование лечения: Справочное пособие. — Мн.: Беларусь, 2000. — 143 с.

3. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. // Практикующий врач. — 2001. — Т. 1, № 19. — С. 2—14.

4. Губачев Ю. М., Симаненков В. В. Болезни системы пищеварения. — СПб., 2000. — 53 с.

5. Литвяков А. М. Цикл лекций по внутренним болезням. — Витебск, 1998.

6. Мараховский Ю. Х. Общая гастроэнтерология: Основная терминология и диагностические критерии. — Мн.: Репринт, 1995. — 172 с.

7. Мараховский Ю. Х. // Мед. панорама. — 2001. — Т. 11, № 3. — С. 31—34.

8. О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения: Приказ МЗ РФ №125 от 17. 04. 98. — М., 1998. — 40 с.

9. Рекомендации по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника / Под ред. В. Т. Ивашкина. — М., 1999. — 8 с.

10. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. — М.: АстраФармСервис, 2001. — 1536 с.

11. Фролькис А. В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. — Л.: Медицина, 1991. — 224 с.

12. Drossman D. A. // Gut. — 1999. — V. 45 (Suppl. 2). — II1—II5.

13. Rome I. I. // Gut. — 1999. — V. 45 (Suppl. 11).

14. Talley N. J., Stanghellini V., Heading R. C. et al. // Gut. — 1999. — V. 45 (Suppl. 2). — II37—II42.

⇐ Предыдущая 1 23