НМУ імені О.О.Богомольця Кафедра педіатрії №2

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 6

НМУ імені О. О. Богомольця Кафедра педіатрії №2

Реферат на тему: " Патологічні пологи".

Виконав інтерн 1 року Каленченко Д. В

Куратор інтернатури

Логінова І. О.

Київ 2014.

Патологічні пологи

Аномалії пологової діяльності
Діагностика.
Будують графік розкриття шийки матки і просування передлежачої частини по родовим шляхам і порівнюють його з нормою.

1. Класифікація

2. Затяжна фаза повільного розкриття шийки матки. Діагноз ставлять, якщо фаза повільного розкриття шийки матки у першонароджуючих продовжується понад 20, 1 год, а у повторнородящих - більше 13, 6 ч. Діагноз нерідко ставлять ретроспективно, оскільки беруть фазу повільного розкриття шийки матки за підготовчі перейми.

3. Затяжна фаза швидкого розкриття шийки матки. Діагноз ставлять, якщо у фазі швидкого розкриття шийки матки його швидкість становить менше 1, 2 см/год у первісток і менше 1, 5 см/год у повторнородящих.

4. Зупинка розкриття шийки матки. Діагноз ставлять, якщо у фазі швидкого розкриття стан шийки матки не змінюється протягом 2 ч.

5. Затяжний другий період пологів. Діагноз ставлять, якщо відсутність знеболення другий період пологів триває понад 2, 9 год у первісток і більше 1, 1 год у повторнородящих, а при регіонарної анестезії - більше 3 год у первісток і більше 2 год у повторнородящих. Зупинкою просування плода по родових шляхах називають стан, коли при повному розкритті шийки матки положення передлежачої частини плоду залишається незмінним понад 1 ч.

6. Стрімкі пологи. Діагноз ставлять, коли загальна тривалість пологів не перевищує 1 ч.

7. Оцінка скоротливої активності матки. Частоту сутичок визначають при пальпації, а також за допомогою тензометричних датчиків. Внутрішньоматкове тиск визначають за допомогою тензометричних датчиків (в міліметрах ртутного стовпа). Широке поширення для оцінки скорочувальної активності матки отримали умовні одиниці Монтевідео. Цей показник визначають шляхом множення середньої амплітуди перейми (в міліметрах) на кількість перейм за 10 хв. Згідно з дослідженнями, при нормальному перебігу пологів скорочувальна активність матки становить більше 100 умовних одиниць Монтевідео

Етіологія.
Причинами аномалій пологової діяльності можуть бути клінічно вузький таз, аномалії положення і передлежання плоду та інші фактори, що перешкоджають пологах через природні родові шляхи. У деяких випадках причину аномалії пологової діяльності виявити не вдається. Аномалій пологової діяльності сприяють седативні засоби та анальгетики, положення породіллі лежачи на спині. Крім цього до аномалій пологової діяльності привертають рубці на шийці матки, хориоамнионит, а також перерозтягнення і міома матки.

Лікування

1. Затяжна фаза повільного розкриття шийки матки. Дослідження, проведені Friedman, показали, що при цій патології у 85% випадків ефективні седативні засоби і приблизно в 5% випадків - окситоцин. У 8% випадків за слабкість пологової діяльності приймають підготовчі перейми. При підозрі на підготовчі перейми призначають морфін або нальбуфін, 10-15 мг в/м або п/к. Замість морфіну і нальбуфина можна використовувати гидроксизин, 100 мг усередину. В останні роки для лікування первинної слабкості пологової діяльності все ширше стали застосовувати ранню амніотомію і родостимуляцию окситоцином. Порушення серцевого ритму плода також служить показанням до амниотомии.

2. Затяжна фаза швидкого розкриття шийки матки і зупинка розкриття шийки матки. У цих випадках зазвичай застосовують родостимуляцию окситоцином. Попередньо виключають аномалії положення та передлежання плода, а також клінічно вузький таз. Якщо передлежачої частина притиснута до входу в малий таз, проводять амніотомію і встановлюють внутрішньоматковий катетер з тензометричним датчиком. В даний час для лікування цієї патології стали використовувати різні схеми активного ведення пологів.

3. Активне ведення пологів. В пологових будинках, де застосовується активне ведення пологів, вдалося знизити частоту кесарського розтину до 4, 10%. Метод, запропонований O Дрісколл з співавт., полягає в наступному. З початком пологів щогодини роблять піхвове дослідження і будують графік розкриття шийки матки. Якщо передлежачої частина притиснута до входу в малий таз, проводять амніотомію. При швидкості розкриття шийки матки менш ніж 1 см/год починають введення окситоцину. Якщо пологи тривають протягом 12 год і малоймовірно, що вони завершаться протягом найближчої години, роблять кесарів розтин.
Різницевих схем активного ведення пологів полягає в термінах амниотомии, тактику ведення пологів у фазі повільного розкриття шийки матки, допустимих строків тривалості пологів та показання до родостимуляции окситоцином.

4. Активізація породіллі. Дослідження показали, що у породіль, які у фазі швидкого розкриття шийки матки не лежать, а ходять або сидять, істотно скорочується тривалість пологів. Ефективність методу порівнянна з родостимуляцией окситоцином. КТГ плода при цьому можна реєструвати за допомогою телеметрії. У ряді досліджень показано, що при активізації породіль спостерігається підвищення скоротливої активності матки і скорочення тривалості пологів. Однак, оскільки обширних досліджень щодо активізації породіль при слабкості пологової діяльності не проводилося, метод застосовують з обережністю, і тільки якщо пологи не супроводжуються іншими ускладненнями.

5. Амніотомія. Дані про вплив амниотомии на перебіг нормальних пологів суперечливі. Тим не менш амніотомію широко застосовують при затяжній фазі швидкого розкриття шийки матки, а також при зупинці розкриття шийки матки та просування плода по родових шляхах.

6. Зміна положення тіла породіллі та ручна ротація плода. Для перекладу задній і поперечної позиції потиличного передлежання плода в передню позицію породілля повинна прийняти колінно-грудне положення або сісти. Якщо при цьому поворот плода не відбувається, застосовують ручну ротацію плода.

7. Оперативне розродження. Якщо при регулярних і досить інтенсивних сутичках у фазі швидкого розкриття шийки матки динаміка розкриття шийки відсутня протягом 2 год, показано кесарів розтин. До операції (при нормальному серцевому ритмі плода і відсутності протипоказань) допускається родостимуляция окситоцином. При зупинці просування плода по родових шляхах застосовують вакуум-екстракцію або накладення акушерських щипців. Обов'язкова умова для цих маніпуляцій - нормальні розміри плоду.

8. Застосування окситоцину. Існують різні схеми родостимуляции окситоцином. O Дрісколл з співавт. рекомендують починати введення препарату зі швидкістю 0, 006 од/хв, підвищуючи її на 0, 006 од/хв кожні 15 хв. Швидкість введення не повинна перевищувати 0, 04 од/хв, а кількість сутичок - 7 протягом 15 хв. Seitchik з співавт. показали, що зростання концентрації окситоцину в плазмі припиняється через 40 хв після кожного збільшення дози. Вони встановили, що якщо підвищувати швидкість введення з інтервалами 40 хв, то для розродження через природні родові шляхи буде достатньо більш низьких доз окситоцину - менш 0, 005 од/хв. У зв'язку з цим Американське товариство акушерів і гінекологів рекомендує починати введення окситоцину зі швидкістю 0, 0005 од/хв, підвищуючи її кожні 30-60 хв на 0, 001-0, 002 од/хв аж до початку регулярної пологової діяльності. Обмеження загальної дози окситоцину значно знижує ризик ускладнень, однак при низькій чутливості до препарату регулярні перейми можуть не з'явитися. Для приготування розчину 10 од окситоцину розводять в 1000 мл фізіологічного розчину або 5% глюкози і вводять в/в за допомогою інфузійного насоса. Протягом родостимуляции окситоцином показана безперервна КТГ.

9. Ускладнення включають тетанії матки, внутрішньоутробну гіпоксію, розрив матки, водну інтоксикацію, аритмії, алергічні реакції і післяпологове кровотеча. Для профілактики водної інтоксикації ретельно контролюють кількість введеної рідини.

10. Протипоказання ті ж, що і для пологів через природні родові шляхи. Рубець на матці після кесаревого розтину в нижньому матковому сегменті не вважається протипоказанням до родостимуляции окситоцином.

Аномалії положення та передлежання плода
Аномалії вставляння при потиличному передлежанні

1. Діагностика. Діагноз поперечної і задній позицій потиличного передлежання, а також асинклитизма ставлять при піхвовому дослідженні. До допоміжних методів відносять зовнішнє акушерське дослідження і УЗД. Позицію плода при піхвовому дослідженні визначають по положенню малого тім'ячка (вона має трикутну форму) і сагітального шва. При задній позиції малий джерельце звернений до крижів. При поперечної - сагітальний шов розташовується в поперечному розмірі площини входу в малий таз. Асинклитизмом називається таке вставлення голівки в малий таз, коли сагітальний шов відхилений до мису або лобкового симфізу.

2. Лікування. Найбільш сприятливою для пологів через природні родові шляхи вважається передня позиція потиличного передлежання. При цьому голівка плода проходить порожнину тазу найменшим діаметром. При інших видах потиличного передлежання пологи через природні родові шляхи можливі тільки при нормальних розмірах таза і невеликих розмірах голівки плоду. Найважливіша умова профілактики ускладнень - діагностика задній і поперечної позицій і прийняття заходів щодо їх усунення до початку другого періоду пологів. Для цього змінюють положення тіла породіллі і проводять ручну ротацію плода. При поперечної позиції зазвичай відбувається пізній мимовільний поворот. Ротацію виробляють у другому періоді пологів з допомогою високих акушерських щипців. У зв'язку з можливістю тяжких ускладнень у плода, а також більшою безпекою кесаревого розтину високі акушерські щипці в даний час практично не застосовують.

Лобне передлежання

1. Діагностика. Лобне передлежання формується внаслідок часткового розгинання голівки. При піхвовому дослідженні визначаються лоб плоду, передній кут великого тім'ячка і надбрівні дуги.

2. Поширеність становить 0, 2% усіх пологів.

3. Тактика ведення. У 70% випадків у пологах лобне передлежання переходить в обличчя або потиличний. При клінічно вузькому тазі лобне передлежання стабілізується. При цьому пологи через природні родові шляхи неможливі. Показано кесарів розтин.

Лицьове передлежання

1. Діагностика. Лицьове передлежання формується при максимальному розгинанні голівки. При піхвовому дослідженні визначаються підборіддя, ніс, надбрівні дуги. Позицію і вид лицьового передлежання визначають по розташуванню підборіддя.

2. Поширеність. Лицьове передлежання спостерігається у 0, 2% усіх пологів.

3. Тактика ведення. При нормальних розмірах таза й передньої позиції лицьового передлежання пологи ведуть через природні родові шляхи. При задній позиції до початку пологів проводять ручну ротацію плода. Якщо змінити позицію не вдається, показано кесарів розтин.

Тазове передлежання

1. Діагностика. Тазове передлежання діагностують з допомогою зовнішнього акушерського дослідження піхвового дослідження і УЗД. Позицію плода визначають по розташуванню крижів. Тазове передлежання ділять на чисте сідничне, змішане сідничне і ножне. При тазовому передлежанні поширеність вад розвитку у плода становить 6, 3% (підвищена в 2, 5 рази). Рання діагностика можлива за допомогою УЗД.

2. Поширеність. Тазове передлежання спостерігається в 3-4% всіх пологів.

3. Етіологія. Тазове передлежання частіше спостерігається при передчасних пологах, вадах розвитку плоду і матки.

4. Зовнішній поворот плода на голівку показаний при виявленні тазового передлежання після 37-го тижня вагітності. Цю маніпуляцію проводять в умовах операційної, щоб при виникненні ускладнень провести екстрене кесарів розтин. Перед операцією оцінюють стан плода за допомогою нестрессового тесту. Вводять токолітичні засоби. Тазовий кінець плоду зміщують до дна матки, а голівку - до входу в малий таз. Поворот можна здійснювати як по ходу, так і проти ходу годинникової стрілки. Маніпуляцію виконують під контролем УЗД. Ефективність становить 60-70%. Основне ускладнення - внутрішньоутробна гіпоксія внаслідок передчасного відшарування плаценти, притиснення або обвиття пуповини.

5. Розродження. Ускладнення пологів у тазовому передлежанні: обмеження голівки, пошкодження спинного мозку внаслідок перерозгинання головки, пошкодження плечового сплетення, випадання пуповини, асфіксія, внутрішньочерепний крововилив і пошкодження внутрішніх органів новонародженого. Діти, що народилися в тазовому передлежанні, нерідко отримують низьку оцінку за шкалою Апгар. Вважається, що пологи в тазовому передлежанні через природні родові шляхи можливі лише при наявності наступних умов: чисте сідничне передлежання, передбачуваний вага плоду 2500-3800 р, нормальні розміри тазу вагітної, підтверджені за допомогою КТ - або рентгенопельвиметрии, відсутність перерозгинання голівки плоду. При цьому ризик родової травми у плода не перевищує 3, 3%. В інших випадках більшість авторів рекомендують розродження шляхом кесаревого розтину, хоча основна причина ускладнень і загибелі новонародженого після пологів у тазовому передлежанні - недоношеність і вроджені вади, а не метод розродження. Витягання плоду за тазовий кінець в даний час не застосовують. Ручне допомога при пологах у тазовому передлежанні полягає в наступному. Яке народжується тулуб підтримують до появи нижніх кутів лопаток. Потім звільняють ручки. Для цього ніжки і тулуб відводять вгору і в бік пахового згину породіллі, протилежної визволеної ручці. Першою виводять задню ручку: витягнуті пальці акушера ковзають по спинці, лопатки і плечику до ліктьового згину плоду, ручку зводять донизу, не відводячи від тулуба. Після цього тулуб плода повертають на 180°, щоб тим же прийомом звільнити з боку крижів другу ручку. Після виведення ручок тулуб плода розташовують горизонтально і звільняють голівку по методом Морисо-Смелли-Файту (згинання голівки натисканням пальцями на верхню щелепу плода) і шляхом натискання на передню черевну стінку над лобком породіллі. Рекомендується здійснити епізіотомію. Для витягання голівки можна використовувати щипці Пайпера

6. Пельвиметрия. В даний час використовують два методи: рентгенопельвиметрию і КТ-пельвиметрию. КТ-пельвиметрия вважається більш безпечною, так як доза опромінення, одержувана плодом, в 3 рази менше, ніж при рентгенопельвиметрии.

Поперечне положення плоду

1. Діагностика. Діагноз ставлять при зовнішньому акушерському дослідженні та підтверджують за допомогою УЗД.

2. Поширеність. Поперечне положення плода спостерігається в 0, 3% всіх пологів.

3. Етіологія. Поперечне положення плода частіше виникає у жінок з великою кількістю пологів у анамнезі, при передчасних пологів, багатоплідної вагітності, передлежанні плаценти, міомі матки.

4. Тактика ведення. При постановці діагнозу до пологів, після 37-го тижня вагітності, намагаються виправити положення плода шляхом зовнішнього повороту на голівку (відсутність протипоказань до цієї маніпуляції). Умови і техніка операції ті ж, що і при тазовому передлежанні. Якщо поперечне положення плода діагностовано у пологах, показано кесарів розтин. Щоб знизити ризик травм у матері і плода, матки розкривають поздовжнім розрізом. При вилитті навколоплідних вод поперечне положення плоду часто ускладнюється випаданням пуповини.

Змішане передлежання (наприклад, передлежання голівки і ручки плода) діагностують при піхвовому дослідженні та підтверджують за допомогою УЗД. При розташуванні голівки нижче дрібної частини плода пологи ведуть через природні родові шляхи. Якщо при УЗД виявлено змішане сідничне передлежання або поперечне положення плода, пологи ведуть як описано в попередніх розділах.

Багатоплідна вагітність

1. Діагностика. Багатоплідну вагітність слід запідозрити, якщо розміри матки перевищують передбачуваний термін вагітності. Діагноз підтверджують за допомогою УЗД. При цьому намагаються встановити кількість амніотичних мішків, оскільки при моноамниотической двійні високий ризик обвиття або притиснення пуповини.

2. Поширеність багатоплідної вагітності коливається в залежності від країни й етнічної належності подружжя. Ці фактори не впливають на поширеність вагітності однояйцовыми близнюками, яка постійна. У США народжуються двійні в 1 випадку на 90 пологів, а трійні - 1 на 8000.

3. Тактика ведення вагітності. Багатоплідна вагітність вимагає ретельного допологового спостереження. Ускладнення включають передчасні пологи, прееклампсії, багатоводдя, внутрішньоутробну затримку розвитку, вроджені вади і загибель плода. Можлива фето-фетальна трансфузія, що призводить до анемії та внутрішньоутробної затримки розвитку у одного плода і водянки і серцевої недостатності у іншого. Найважливіша умова ранньої діагностики описаних ускладнень - регулярні огляди лікарем і УЗД під час вагітності.

4. Тактика ведення пологів залежить від передлежання плодів, терміну вагітності і наявності акушерських ускладнень. Зазвичай спостерігається головне передлежання плодів, рідше - поєднання головного і тазового предлежаний. При потиличному передлежанні обох плодів у відсутність акушерських ускладнень пологи ведуть через природні родові шляхи. Думки авторів з приводу пологів при тазовому передлежанні одного або обох плодів суперечливі. Якщо передбачається вести пологи через природні родові шляхи, тактика ведення така ж, як при одноплодовій вагітності в тазовому передлежанні. Протягом пологів проводять безперервну КТГ обох плодів. Динаміку пологів і швидкість розкриття шийки матки оцінюють так само, як і при одноплодовій вагітності. Для лікування слабкості пологової діяльності застосовують окситоцин. Другий період пологів ведуть в умовах операційної в присутності анестезіолога і неонатолога. Після народження першого плода проводять УЗД і піхвове дослідження для визначення положення другого плода. При потиличному передлежанні другого плода після вставляння голівки плоду в малий таз проводять амніотомію. У відсутність регулярної родової діяльності вводять окситоцин. У післяпологовому періоді проводять ретельне спостереження для ранньої діагностики маткової кровотечі.

Вади розвитку плода, включають гідроцефалію, лимфогенную кісту шиї, тератоми органів черевної порожнини і крижово-куприкової області, можуть порушувати фізіологічний перебіг пологів. При гідроцефалії аномалії пологової діяльності виникають в першому періоді пологів, при пухлинах органів черевної порожнини - у другому періоді, при проходженні тулуба по родових шляхах. В даний час завдяки широкому використанню УЗД більшість вад розвитку діагностують завчасно. Виявлення розширення швів і тім'ячка або деформації кісток черепа при піхвовому дослідженні свідчить про гідроцефалії. При аномаліях пологової діяльності, обумовлених вадами розвитку плода, показано кесарів розтин.

Аномалії кісток таза і м'яких тканин родових шляхів
Порушення пологової діяльності може бути також обумовлено такими станами.

1. Пухлини органів малого тазу (міома матки або пухлина яєчників).

2. Аномалії кісток тазу (внаслідок недоїдання, спадкових хвороб, патологічного крижового кіфозу, сколіозу або травми).

3. Вади розвитку піхви (поздовжня або поперечна перегородка).

4. Зміни шийки матки (рубці після конізації або накладення кругового шва на шийку матки).

Діагностика.
Для визначення розмірів тазу достатньо зовнішньої пельвиметрии. При виникненні слабості пологової діяльності, відсутність виражених аномалій кісток тазу, застосовують родостимуляцию окситоцином. Якщо у разі тазового передлежання передбачаються пологи через природні родові шляхи, розміри тазу оцінюють за допомогою КТ - або рентгенопельвиметрии. Патологію піхви і шийки матки діагностують при піхвовому дослідженні та УЗД.

Інші ускладнення першого і другого періодів пологів
Випадання пуповини частіше відбувається при тазовому передлежанні, невеликих розмірах плода, а також після народження першого плоду при багатоплідній вагітності. Це ускладнення зустрічається при амниотомии, якщо голівка плода притиснута до входу в малий таз. Випадання пуповини - показання до екстреного кесаревого розтину. При головному передлежанні плода вагітну до операції укладають в положення Тренделенбурга, притримуючи передлежачої частина рукою, щоб уникнути притиснення пуповини. При інших видах передлежання і нормальному серцевому ритмі передлежачої частина плоду не притримують рукою.

Розрив матки може бути мимовільним, травматичною і по рубцю. Невеликий розрив матки може протікати безсимптомно і випадково виявитися під час кесаревого розтину. Значні розриви матки супроводжуються кровотечею, внутрішньоутробною гіпоксією і загибеллю плоду. Фактори ризику включають рубець на матці, перерозтягнення нижнього маткового сегмента і передозування окситоцину в пологах.

1. Поширеність становить 1 випадок на 1500 пологів.

2. Діагностика. Найбільш часті прояви розриву матки - внутрішньоутробна гіпоксія, кровотеча з статевих шляхів і біль у животі. Живіт вагітної при цьому може змінити форму. При тензометрії виявляють різке зниження внутрішньоматкового тиску. Розрив у нижньому матковому сегменті може протікати безсимптомно до кінця пологів і проявитися післяпологовим кровотечею. Травматичний розрив матки (наприклад, при автомобільній аварії) найчастіше проявляється внутрішньоутробною гіпоксією або загибеллю плоду.

3. Тактика ведення. Діагноз розриву матки - показання до екстреного кесаревого розтину. У більшості випадків розрив вдається вшити. Екстирпація матки потрібно рідко. Під час операції обов'язково перевіряють цілісність сечового міхура.

Передчасне відшарування плаценти

1. Передчасним відшаруванням плаценти називають часткове або повне відділення нормально розташованої плаценти від стінки матки, подію до народження плода під час вагітності або пологів.

2. Клінічна класифікація передчасне відшарування плацентыа.

3. Легка (40% випадків).

· Об'єм крововтрати з статевих шляхів не перевищує 100 мл. При утворенні ретроплацентарной гематоми зовнішня кровотеча відсутня.

· Тонус матки злегка підвищений.

· ЧСС плода в межах норми.

· Стан вагітної задовільний. Основні фізіологічні параметри та показники системи згортання в межах норми.

4. Середньої тяжкості (45% випадків).

· Об'єм крововтрати з статевих шляхів становить 100-500 мл За утворення ретроплацентарной гематоми зовнішня кровотеча відсутня.

· Тонус матки підвищений. Можлива болючість матки при пальпації.

· Змінюється характер серцебиття плоду. Відзначаються ознаки внутрішньоутробної гіпоксії, іноді - відсутність серцебиття.

· У вагітної відзначаються тахікардія, ортостатична гіпотонія і низький пульсовий тиск.

· Можливе зниження рівня фібриногену до 150-250 мг%.

5. Важка (15% випадків).

· Об'єм крововтрати з статевих шляхів перевищує 500 мл. При ретроплацентарной гематоми зовнішня кровотеча може бути відсутня.

· Матка різко напружена і болюча при пальпації.

· Плід зазвичай гине.

· У вагітної розвивається геморагічний шок.

6. Часто приєднується ДВЗ-синдром.

Утруднене народження плічок

1. Поширеність становить 1 випадок на 300 пологів.

2. Фактори ризику включають цукровий діабет, ожиріння, затяжний другий період пологів, накладення порожнинних акушерських щипців або вакуум-екстрактора, великий плід, а також утруднене народження плічок при попередніх пологах.

3. Ускладнення включають перелом ключиці або плечової кістки, пошкодження плечового сплетення і асфіксію. Можлива смерть дитини в пологах.

4. Тактика ведення. При великих розмірах плечового поясу його народження ускладнене у зв'язку з тим, що переднє плічко впирається в лобковий симфіз. Виведення плечиків можна полегшити за допомогою наступного прийому: породіллю просять зігнути ноги в тазостегнових суглобах і притиснути стегна до живота. У момент виведення плечиків асистент натискає долонею над лобком. Обов'язково проводять епізіотомію. Якщо ці заходи неефективні, плечовий пояс переводять у косий розмір. Іноді можна спробувати вивести заднє плічко, однак при цьому високий ризик перелому ключиці і плечової кістки. У виняткових випадках застосовують прийом Заванелли, коли народилася головку вводять назад у піхву і роблять кесарів розтин.

Ускладнення третього періоду пологів
Затримка відділення плаценти

1. Діагностика. Про затримку відділення плаценти кажуть, коли послід не народився через 30 хв після народження плода.

2. Етіологія. У більшості випадків причину встановити не вдається. Рідше це ускладнення обумовлено щільним прикріпленням плаценти (placenta adhaerens), коли ворсини хоріона досягають базального шару децидуальної оболонки. Можливо також проникнення ворсин хоріона в міометрій - вростання плаценти (placenta increta) і проростання плаценти (placenta percreta).

3. Тактика ведення. Якщо через 30 хв після народження дитини послід не вдається виділити з допомогою прийому Брандта-Ендрюса, проводять піхвове дослідження. Якщо плаценти у піхву немає, проводять ручне відділення плаценти і виділення посліду. Промежину і піхву обробляють розчином повідон-йоду, для знеболювання використовують загальну або регионарную анестезію. Руку вводять в порожнину матки, знаходять край плаценти і пиляючими рухами відокремлюють її від стінки матки. Після повного відокремлення послід видаляють рукою. Потім стінки матки обстежують ще раз. Для цього два пальці обмотують марлею. Якщо виявлений дефект плаценти, проводять вишкрібання порожнини матки і вводять окситоцин. При атонії матки вводять метилергометрин, 0, 2 мг в/м, або карбопроста трометамін, 0, 25 мг/м.

Виворіт матки

1. Поширеність становить 1 на 15 000 пологів.

2. Діагностика. Розрізняють частковий і повний виворіт матки. Повний виворіт зазвичай виникає при надмірному потягуванні за пуповину при спробі виділити послід. Частковий виворіт можна виявити при ручному обстеженні стінок порожнини матки з приводу післяпологового кровотечі.

3. Тактика ведення. Після знеболювання видаляють послід і намагаються вправити матку шляхом натискання на дно. Для розслаблення матки застосовують токолітичні засоби: тербуталін або сульфат магнію. Якщо вправити матку не вдається, проводять загальну анестезію галотаном, оскільки цей препарат сприяє розслабленню матки. До лапаротомії вдаються рідко. Після вправлення матки починають введення окситоцину. Для профілактики і лікування атонії матки можна додатково призначити метилергометрин, 0, 2 мг в/м, або карбопроста трометамін, 0, 25 мг/м.

Післяпологове кровотеча
Затримка у матці фрагмента плаценти - часта причина післяпологового кровотечі. Діагноз ставлять при огляді материнської поверхні плаценти. На затримку часточки або частини часточки вказує дефект тканини плаценти. Показано негайне ручне або інструментальне обстеження стінок порожнини матки під загальною анестезією.

Оперативне розродження
Акушерські щипці

1. Класифікація (на підставі рекомендацій Американського товариства акушерів і гінекологів ).

2. Вихідні щипці. Щипці накладають на голівку плоду знаходиться на тазовому дні. Сагітальний шов повинен розташовуватися в прямому або в одному із косих розмірів площини виходу з малого тазу, тобто кут повороту голівки плоду не повинен перевищувати 45°.

3. Порожнинні щипці. Щипці накладають на голівку, що знаходиться в малому тазі (ступінь вставляння «+2» і більше). При витяганні голівки плода її ротируют більш ніж на 45°.

4. Високі щипці. Щипці накладають на голівку, яка знаходиться великим сегментом у вході в малий таз (ступінь вставляння менше «+2»).

5. Моделі щипців відрізняються видом ложок (вираженість головного і тазової кривизни, форма вирізу), пристроєм замку.

6. Щипці з паралельними ложками (Сімпсона, де, Хокса-Деннена) використовують при доліхоцефалів.

7. Щипці з перехресними ложками (Еліота, Такера-Мак-Лейн, Луикарта і Лауфа) використовують при брахіцефалія.

8. Щипці Пайпера застосовують для витягання голівки під час пологів у тазовому передлежанні.

9. Щипці Бартона і щипці Килланда застосовують, коли необхідна ротація головки на 90° і більше.

10. Методика операції. Показання до накладання акушерських щипців включають затяжний другий період пологів, внутрішньоутробну гіпоксію і захворювання серця у матері. Перед накладанням щипців уточнюють позицію і розміри плоду, а також ступінь вставляння голівки в малий таз. Підготовка до операції включає знеболювання (пудендальная, спинномозкова або епідуральна анестезія) і спорожнення сечового міхура за допомогою катетера. Під час операції проводять безперервну реєстрацію ЧСС плода. Накладання вихідних акушерських щипців при передній або задній позиції потиличного передлежання складається з наступних моментів. Ліву ложку беруть в ліву руку і вводять в ліву сторону таза породіллі під контролем чотирьох пальців правої руки. Потім, дотримуючись ті ж правила, правою рукою вводять праву ложку в праву сторону таза породіллі. Ложку щипців вводять в задні відділи піхви, розташовуючи рукоятку щипців майже вертикально. По мірі введення ложка переміщається в бічні відділи піхви, а рукоятка опускається донизу і приймає горизонтальне положення. Якщо щипці накладено правильно, рукоятки замикаються легко. Перед початком тракції ще раз перевіряють правильність накладання щипців. Сагітальний шов повинен розташовуватися на однаковій відстані від ложок. При передній позиції потиличного передлежання малий джерельце повинен розташовуватися на один палець вище рівня рукоятки. Тракції виробляють одночасно з переймами в напрямках, що відповідають природному механізму пологів. В момент прорізування тім'яних горбів виробляють епізіотомію.

11. Ускладнення. Накладання акушерських щипців може ускладнюватися пошкодженням лицьового нерва, кефалогематомой, переломом кісток черепа, пошкодженням плечового сплетення, асфіксією, гіпербілірубінемією та внутрішньочерепним крововиливом у новонародженого. Можлива загибель плода. У матері можливі маткова кровотеча, а також розриви піхви, шийки матки, прямої кишки або сечового міхура, гематома малого таза. На думку більшості авторів, при правильному накладання вихідних акушерських щипців ризик і тяжкість ускладнень не відрізняється від таких при самовільних пологах. Погляди на застосування високих щипців залишаються суперечливими.

Вакуум-екстракція плоду

1. Моделі вакуум-екстракторів

2. Вакуум-екстрактор Мальмстрема - перший вакуум-екстрактор. У складі є набір металевих чашечок різного діаметру (для накладення на голівку плоду) і насос.

3. Вакуум-екстрактор з силіконовою чашечкою. Менш травматичний для голівки плоду. Використовується електричний насос.

4. Вакуум-екстрактор з пластикової чашечкою. Використовується ручний насос.

5. Методика операції. Показання та підготовка до операції такі ж, як при накладенні акушерських щипців. Чашечку вакуум-екстрактора під контролем пальців розміщують на голівці плоду, переконавшись, що між чашкою і голівкою не потрапили м'які тканини родових шляхів. Негативний тиск створюють тільки під час сутички, при цьому породілля повинна тужитися.

6. Ускладнення у дитини - кефалогематома, пошкодження плечового сплетення, гіпербілірубінемія, асфіксія, внутрішньочерепний крововилив, крововилив у сітківку. Найбільш часті ускладнення у матері - розриви піхви і прямої кишки. Було виявлено, що вакуум-екстракція менш травматична для породіллі, ніж акушерські щипці. Ускладнення у новонародженого (утруднене народження плічок, пошкодження, гіпербілірубінемія), навпаки, зустрічаються частіше при вакуум-екстракції. Ризик кефалогематоми при обох операціях приблизно однаковий.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 56