Главная

Контакты

Случайная статья

• Автоматизация
• Антропология
• Археология
• Архитектура
• Биология
• Ботаника
• Бухгалтерия
• Военная наука
• Генетика
• География
• Геология
• Демография
• Деревообработка
• Журналистика
• Зоология
• Изобретательство
• Информатика
• Искусство
• История
• Кинематография
• Компьютеризация
• Косметика
• Кулинария
• Культура
• Лексикология
• Лингвистика
• Литература
• Логика
• Маркетинг
• Математика
• Материаловедение
• Медицина
• Менеджмент
• Металлургия
• Метрология
• Механика
• Музыка
• Науковедение
• Образование
• Охрана Труда
• Педагогика
• Полиграфия
• Политология
• Право
• Предпринимательство
• Приборостроение
• Программирование
• Производство
• Промышленность
• Психология
• Радиосвязь
• Религия
• Риторика
• Социология
• Спорт
• Стандартизация
• Статистика
• Строительство
• Технологии
• Торговля
• Транспорт
• Фармакология
• Физика
• Физиология
• Философия
• Финансы
• Химия
• Хозяйство
• Черчение
• Экология
• Экономика
• Электроника
• Электротехника
• Энергетика

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ 3 страница

8. 5. При расследовании очагов с групповой заболеваемостью и вспышек ОГA среди населения проводится:

- определение границ очага;

- определение круга лиц, подвергшихся риску заражения, и установление за ними медицинского наблюдения в течение 35 суток;

- госпитализация заболевших;

- факторный анализ у заболевших;

- лабораторное обследование больных и подозрительных на заболевание, включающее определение анти-HAV IgM или РНК ВГA, необходимость которого и контингенты, подлежащие лабораторному обследованию, определяются специалистом органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор;

- отбор проб для проведения бактериологических и вирусологических исследований из объектов окружающей среды (вода и пищевые продукты), количество и объем которых определяется специалистом, отвечающим за организацию эпидемиологического расследования.

Алгоритм санитарно-вирусологического контроля за объектами водоснабжения, в т. ч. при групповой и вспышечной заболеваемости ОГA, с указанием методов концентрирования и последующей индикации вируса гепатита A представлены в прилож. 1.

8. 6. В ходе расследования устанавливаются:

- источник поступления возбудителя в объекты окружающей среды;

- причины, пути и факторы передачи инфекции (водный, пищевой);

- условия, способствующие распространению инфекции.

8. 7. Причиной возникновения одновременных групповых заболеваний в различных коллективах или вспышек ОГA среди населения водного характера могут являться нарушения режима обработки и обеззараживания воды на водопроводных станциях, аварии на магистральных и разводящих водопроводных сетях, прорывы на канализационных коммуникациях, проникновение сточных вод в сети централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения, массивные залповые или постоянно действующие сбросы необеззараженных стоков в поверхностные водоемы в районе формирования водосбора для источников питьевого водоснабжения и др.

8. 8. Во время вспышки вводится усиленный надзор за: объектами системы водоснабжения и водообеспечения населения; организациями пищевой промышленности; организациями торговли и оборота в них продовольственного сырья и пищевых продуктов; организациями общественного питания, изготовления и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья; благоустройством территории; организацией питания и соблюдением противоэпидемического режима в детских образовательных организациях, организациях круглосуточного пребывания детей и взрослых, лечебно-профилактических и других организациях, коллективах военнослужащих.

Вакцинопрофилактика гепатита A проводится в пределах границ эпидемического очага с максимальным охватом лиц, ранее не болевших этой инфекцией.

8. 9. Организация работы со средствами массовой информации по вопросам профилактики гепатита A среди населения проводится по инициативе органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор и органов управления здравоохранением.

9. Вакцинопрофилактика острого гепатита A

9. 1. Объем специфической профилактики ОГA определяется специалистами органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор в соответствии с эпидемиологической обстановкой, а также с учетом особенностей динамики и тенденций развития эпидемического процесса ОГA на конкретной территории.

9. 2. Вакцинацию населения против гепатита A проводят в соответствии с действующим календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, региональными календарями профилактических прививок и инструкциями по применению медицинских иммунобиологических препаратов, разрешенных к использованию на территории Российской Федерации в установленном порядке.

9. 3. Проведение вакцинопрофилактики рекомендуется следующим контингентам населения:

- детям, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости ОГA;

- медицинским работникам;

- воспитателям и персоналу детских дошкольных организаций;

- работникам сферы обслуживания населения, прежде всего занятым в организациях общественного питания, по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений, оборудования и сетей;

- выезжающим в эндемичные по гепатиту A регионы и страны;

- контактным в очагах по эпидемическим показаниям;

- военнослужащим воинских частей, дислоцированных или ведущих боевые действия в районах с неудовлетворительными санитарно-бытовыми условиями или негарантированным водоснабжением;

- лицам с хроническими заболеваниями печени или повышенным риском заболеваний печени (лица с хроническими вирусными гепатитами; хронические носители вирусов гепатитов B, C и D; лица, страдающие хроническими гепатитами алкогольного, аутоиммунного, токсического, лекарственного и другого генеза; лица с болезнью Вильсона-Коновалова, гепатозами и гепатопатиями и др. );

- пациентам с заболеваниями крови и лицам, находящимся на гемодиализе;

- лицам с поведенческим риском заражения ГA (мужчины, имеющие половые связи с другими мужчинами; лица, ведущие беспорядочную половую жизнь; лица, употребляющие инъекционные наркотики; пациенты наркологических диспансеров);

- ВИЧ-инфицированным при их выявлении.

9. 4. Детей вакцинируют против гепатита A без предварительного обследования на наличие антител к ВГA.

9. 5. Вакцинация взрослых без предварительного обследования на наличие anti-HAV IgG допустима в благополучных по ОГA регионах.

Перед вакцинацией взрослых старше 30 лет в регионах с высокими уровнями заболеваемости ОГA рекомендуется их предварительное обследование на наличие специфических антител к ВГA с последующей иммунизацией серонегативных лиц.

Условной защитной концентрацией специфических антител к ВГA для населения является 22 МЕ/л, а для спецконтингентов, в т. ч. военнослужащих, - не менее 30 МЕ/л.

9. 6. Введение медицинских иммунобиологичеких препаратов регистрируют в установленной медицинской учетной документации с указанием наименования, номера серии, контрольного номера, срока годности, даты введения, дозы и характера реакции на введение.

Нормативные ссылки

1. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ " О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (с изменениями от 30 декабря 2001 г., 10 января, 30 июня 2003 г., 22 августа 2004 г., 9 мая, 31 декабря 2005 г., 18, 29, 30 декабря 2006 г., 26 июня, 8 ноября, 1 декабря 2007 г., 12 июня, 14, 23 июля, 27 октября, 22, 30 декабря 2008 г., 28 сентября 2010 г. ).

2. Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ " Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" (с изменениями от 7 августа 2000 г., 10 января 2003 г., 22 августа, 29 декабря 2004 г., 30 июня 2006 г., 18 октября, 1 декабря 2007 г., 23 июля, 25, 30 декабря 2008 г., 24 июля 2009 г. ).

3. Положение об осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации. Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. N 569.

4. Положение о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 322.

5. СП 3. 1. 958-00 " Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами".

6. СанПиН 2. 1. 5. 980-00 " Гигиенические требования к охране поверхностных вод".

7. СанПиН 2. 1. 4. 1074-01 " Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества".

8. СанПиН 2. 1. 4. 1175-02 " Гигиенические требования к качеству воды нецентрализованного водоснабжения. Санитарная охрана источников".

9. СанПиН 2. 1. 4. 2496-09 " Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества. Гигиенические требования к обеспечению безопасности систем горячего водоснабжения".

10. СанПиН 2. 1. 4. 1116-02 " Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды, расфасованной в емкости. Контроль качества".

11. СанПиН 2. 1. 2. 1188-03 " Плавательные бассейны. Гигиенические требования к устройству, эксплуатации и качеству воды. Контроль качества".

12. СП 2. 3. 6. 1079-01 " Санитарно-эпидемиологические требования к организациям общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья" (с изменениями от 1 апреля 2003 г., 3 мая 2007 г. ).

13. СанПиН 2. 1. 5. 2582-10 " Санитарно-эпидемиологические требования к охране прибрежных вод морей от загрязнения в местах водопользования людей".

14. Приказ Минздрава РФ от 27 июня 2001 г. N 229 " О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (с изменениями от 17 января 2006 г., 11 января, 30 октября 2007 г., 9 апреля 2009 г. ).

15. Приказ Минздрава РФ от 29 июня 2000 г. N 229 " О профессиональной гигиенической подготовке и аттестации должностных лиц и работников организаций".

16. Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 17 марта 2008 г. N 88 " О мерах по совершенствованию мониторинга за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней".

17. МУК 4. 2. 2029-05 " Санитарно-вирусологический контроль водных объектов".

18. МУК 4. 3. 2030-05 " Санитарно-вирусологический контроль эффективности обеззараживания питьевых и сточных вод УФ-облучением".

19. МУК 4. 2. 1018-01 " Санитарно-микробиологический анализ" питьевой воды".

20. МУ 2. 1. 5. 800-99 " Организация госсаэпиднадзора за обеззараживанием сточных вод".

21. МУ 2. 1. 5. 732-99 " Санитарно-эпидемиологический надзор за обеззараживанием сточных вод ультрафиолетовым излучением".

22. МУ 2. 1. 4. 1184-03 " Методические указания по внедрению и применению санитарно-эпидемиологических правил и нормативов СанПиН 2. 1. 4. 1116-02 " Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды, расфасованной в емкости. Контроль качества".

23. МУК 4. 2. 1884-04 " Санитарно-микробиологический и санитарно-паразитологический анализ воды поверхностных водных объектов".

Приложение 1

АЛГОРИТМ

САНИТАРНО-ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ВОДНЫХ ОБЪЕКТОВ

НА НАЛИЧИЕ ВГA

Мониторинг водных объектов хозяйственно-питьевого водоснабжения за контаминацией вирусом гепатита A является обязательным элементом в системе эпидемиологического надзора за этой инфекцией.

Санитарно-вирусологический контроль подразделяется на:

- плановый;

- внеплановый;

- производственный.

I. Санитарно-эпидемический контроль в плановом порядке

Кратность отбора проб: ежемесячно в течение года.

Точки отбора проб:

1) места водозабора;

2) резервуары чистой воды фильтростанций, обеспечивающих централизованное водоснабжение конкретной территории;

3) точки распределительной сети от каждой фильтростанции;

4) объекты нецентрализованного водоснабжения;

5) скважины, вода которых используется в производстве бутилированной питьевой воды, готовый продукт - каждая партия;

6) вода после установок по доочистке, используемая населением для питьевых целей без кипячения;

7) вода плавательных бассейнов;

8) техническая вода в случае наличия перекреста (перемычек) с водопроводом питьевого назначения;

9) сточные воды:

а) при поступлении на станцию аэрации;

б) после очистных сооружений перед спуском в открытые водоемы.

II. Внеплановый санитарно-вирусологический контроль

1. В следующие периоды:

- период эпидемического риска, к которому относятся весенние месяцы (март, апрель, май);

- зимние месяцы в случае потепления (положительная температура воздуха) и, как следствие, таяние снега;

- период сезонного подъема заболеваемости гепатитом A, который определяется на каждой конкретной территории по данным эпидемиологического анализа.

Кратность отбора проб: 2 раза в месяц.

Точки отбора проб:

а) вода поверхностных водоемов в местах водозабора;

б) резервуары чистой воды фильтростанций с источником водоснабжения из поверхностных водоемов.

2. При авариях или нарушениях в системах водоснабжения и/или канализации.

Кратность: при аварии - после устранения неисправности и дезинфекции.

Точки отбора проб:

а) распределительная сеть в местах возможного вирусного загрязнения.

3. В случаях спуска неочищенных или недостаточно очищенных от вируса гепатита A сточных вод в открытые водоемы, являющиеся водозабором для водоснабжения территорий, находящихся ниже по течению.

Кратность: определяется периодом времени с учетом расстояния от спуска неочищенных вод до водозабора и скорости течения реки.

Точки отбора проб:

а) место водозабора;

б) резервуар чистой воды.

4. По санитарно-эпидемиологическим показаниям:

- повышение уровня заболеваемости гепатитом A или иными кишечными инфекциями на территории или отдельных участках;

- наличие предвестников:

а) повышение заболеваемости гепатитом A в первом квартале текущего года по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года;

б) повышение уровня иммунной прослойки в возрастной группе 1 - 4 и 5 - 9 лет по данным динамического наблюдения за иммуноструктурой к ВГA населения данной территории. Рост доли иммунных в возрастной группе 1 - 9 лет является показателем активизации циркуляции вируса гепатита A в популяции и, возможно, повышения вирулентных свойств возбудителя. При соответствующих условиях (иммунная прослойка к ВГA совокупного населения < 70%; контаминация воды малыми дозами вируса гепатита A) может привести к значительному росту заболеваемости;

- во время вспышечной заболеваемости гепатитом A.

Кратность отбора проб: еженедельно и/или по эпидпоказаниям.

Точки отбора проб: водоисточники или РЧВ распределительная сеть в зависимости от эпидситуации.

III. Производственный санитарно-вирусологический контроль

Проводится постоянно, согласно МУК 4. 2. 2029-05. Он предусматривает исследования воды водных объектов:

- в организациях водоснабжения на этапах водоподготовки, выходе с водоочистительных сооружений (после обеззараживания), в разводящей сети;

- в организациях по производству воды, расфасованной в емкости;

- при выборе водоисточника;

- при оценке эффективности работы обеззараживающих установок, режима их работы;

- при повышении нормативов уровня колифагов, либо при обнаружении антигенов ВГA.

IV. Методы отбора проб

1. Вода из водопроводной сети, РЧВ, скважин, колодцев, плавательных бассейнов, бутилированная вода берется в объеме 5 - 10 л для метода концентрирования вирусов с использованием фильтрационных мембран (МУК 4. 2. 2029-05). Дополнительно к МУК рекомендуется использование полиамидных мембран с положительным потенциалом (ММПА+), что на один порядок повышает эффективность концентрирования вируса гепатита A.

2. Сточные воды, вода поверхностных водоемов пропускаются через установку с флизелиновыми пакетами с макропористым стеклом в течение 3 - 7 суток. Во время вспышечной заболеваемости гепатитом A целесообразно использовать метод концентрирования вирусов из воды распределительной сети с помощью флизелиновых пакетов с макропористым стеклом, с установкой их в протоке воды минимально на 3 суток, что позволяет исследовать кумулятивную пробу.

V. Определение РНК ВГA

Для индикации возбудителя ОГA в концентратах водных проб определяют РНК ВГA методом ПЦР. Выявление РНК ВГA проводят лаборатории, организации, структурные подразделения, оснащенные необходимым оборудованием и имеющие санитарно-эпидемиологическое заключение и лицензию на выполнение работ с микроорганизмами III - IV групп патогенности.

Выявление РНК проводится с использованием зарегистрированных коммерческих наборов реагентов, в состав которых входит внутренний контрольный образец (ВКО), методом ПЦР с электрофоретической детекцией продуктов амплификации в агарозном геле или с гибридизационно-флуоресцентной детекцией, которая проводится непосредственно в ходе ПЦР (ПЦР в режиме реального времени), или после завершения ПЦР (детекция по конечной точке). Исследование и интерпретация полученных в ходе его проведения результатов осуществляется в соответствии с инструкцией к используемому набору реагентов.

Приложение 2

КОНЦЕНТРИРОВАНИЕ ВГA ИЗ ВОДЫ

Оборудование

Весы лабораторные 2-го класса точности

с наибольшим пределом взвешивания 200 г       ГОСТ 24104-01

PH-метр любой марки с набором электродов

с погрешностью измерений +/- 0, 1

Дистиллятор электрический ДЭ-4

Центрифуга лабораторная рефрижераторная,

например, ЦЛР-1МРТУ-42-2145

Холодильник бытовой электрический

с температурой в камере 4 - 6 °C

Холодильник бытовой электрический

низкотемпературный с температурой

в камере -20 °C

Проточный мембранный фильтрующий модуль

с тангенциально-радиальным движением

жидкости МФМ 0142                             ТУ 3614-005-32915592-05

Мембрана микропористая капроновая ММК -

диаметр пор 0, 2 мкм                           ТУ 9471-002-10471723-03

Шприцы емкостью 20 мл одноразовые, стерильные,

отечественного или импортного производства

Шприцевые насадки для фильтров (маленькие,

разъемные)

Реактивы

Биф-экстракт (Sigma, хч)

Трисбуфер (трис(гидроксиметил) аминометан)

(Serva, хч)

Полиэтиленгликоль (ПЭГ М. в. 6000) импортного

или отечественного производства

Соляная кислота                               ГОСТ 14261-77

Натрия гидроокись                             ГОСТ 4328-77

Вода дистиллированная                         ГОСТ 6709-72

Спирт этиловый ректификованный                ГОСТ 5962-67

Перекись водорода 33%                         ГОСТ 177-88

Приготовление элюента

10-кратный раствор трисбуфера

Раствор готовят на дистиллированной воде. 30, 3 г триса (трис(гидроксиметил) аминометан) (Serva, хч) растворяют в 300 - 400 мл воды, доводят значение pH до 9, 1 концентрированной соляной кислотой и оставляют на сутки. Затем проверяют pH и при необходимости доводят еще раз значение pH до 9, 1. Конечный объем раствора получают добавлением дистиллированной воды до объема 500 мл.

Рабочее разведение трисбуфера получают добавлением 9 частей стерильной дистиллированной воды к 1 части концентрированного раствора.

Приготовление 3% бифэкстракта на трисбуфере

К 100 мл рабочего раствора трисбуфера добавляют 3 г мясного экстракта (бифэкстракт) (Sigma, хч) и доводят значение pH до 9, 1 - 9, 5 однонормальным раствором гидроокиси натрия.

Оптимальным методом концентрирования вирусов в настоящее время является метод мембранной фильтрации различных объемов воды. При этом в немалой степени эффективность концентрирования вирусов зависит от степени загрязнения воды, вида мембран, характеристик фильтровальной установки, типа фильтрации.

Одним из перспективных вариантов фильтровальных установок отечественного производства является проточный мембранный фильтрующий модуль МФМ 0142 с тангенциально радиальным движением жидкости, разработанный ООО НПП " Технофильтр" с использованием электропозитивных мембран, которые изготавливаются ООО НПП " Технофильтр" ТУ 3697-002-10471723-03.

В модифицированном варианте модуль состоит из верхней и нижней тарелок, между которыми зажимается электропозитивная мембрана ММК. Модуль устанавливается на треноге. Штуцер шланга для подачи исходной воды из расходной емкости соединяется со стыковочным штуцером. Фильтрат отводится через отводящую трубку.

Перед проведением исследований верхнюю и нижнюю тарелки фламбируют, между ними (после остывания) помещают электропозитивную мембрану ММК, которую смачивают стерильной дистиллированной водой и зажимают между тарелками специальным устройством. Затем в расходную емкость заливают исследуемую воду и закрывают герметично крышкой, на которой размещается манометр для контроля давления в емкости.

При работе модуля исследуемая вода проходит под давлением вдоль поверхности мембраны в закрытой системе в режиме тангенциального потока, при этом неотфильтрованный продукт возвращается в цикл, а фильтрат удаляется. Накопление вирусов на мембране обеспечивается за счет сепарационных и сорбционных процессов.

После окончания фильтрации вирусы элюируют с поверхности мембраны путем их смыва в закрытом режиме при помощи подсоединения двух стерильных шприцев объемом 20 мл. Смыв вирусов проводится 3-кратно (по 20 мл) общим объемом элюента 60 мл. В качестве элюента используют 3%-й бифэкстракт на трисбуфере с pH 9, 0 - 9, 4. После проведения элюции pH элюата доводят до значений 7, 0 - 7, 2 с помощью 1%-го раствора соляной кислоты.

Для получения надежных результатов, свидетельствующих о наличии или отсутствии вирусов в воде, необходимо исследование всего объема элюата, в данном случае 60 мл, т. к. содержание вирусов даже после концентрирования, как правило, может не превышать единичных вирионов в мл элюата. В то же время существующие методы выделения вирусов на клеточных культурах из-за высокой стоимости и трудоемкости не позволяют исследовать полностью полученный элюат.

В этой связи, с целью максимального уменьшения объема полученного элюата, вводится этап вторичного концентрирования. В настоящее время для вторичного концентрирования наиболее широко применяют метод ультрацентрифугирования или осаждение вирусов полиэтиленгликолем. В соответствии с методикой в полученный элюат (60 мл) добавляют ПЭГ (М. в. 6000) и хлористый натрий до конечных концентраций соответственно 10% и 0, 5 М. Смесь тщательно перемешивают до растворения ПЭГ и затем выдерживают в течение 10 - 12 ч при 4 °C. Образовавшуюся суспензию центрифугируют при 10 000 g в течение 1 ч или при 6 000 g в течение 2 ч. Надосадочную жидкость удаляют, а осадок ресуспендируют в 6 мл стерильной дистиллированной воды. Полученный объем полностью используют для выделения вирусов на клеточной культуре и РНК/ДНК в ПЦР.

Таким образом, введение этапа вторичного концентрирования вирусов при помощи ПЭГ 6000 позволяет уменьшить объем первичного элюата в 10 раз, который в полном объеме может быть использован для выделения вирусов на различных культурах клеток и определения РНК и ДНК в ОТ-ПЦР. Высокая эффективность выделения вирусов из воды при использовании как фильтрующего модуля МФМ 0142, так и его модификации позволили включить в схему детекции вируса гепатита A оба варианта фильтрационных установок (рис. 1).

                        ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

                        │ Проба воды │

                        └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

                               │

                               \/

                   ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

                   │ 1 этап. Фильтрация │

                   └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

                               │

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐      │ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

│ Установка МФМ 0142 │ < ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ > │ Установка МФМ 0142 (мод) │

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘             └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

       │                                           │

       │                                           │

       │         ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐        │

       └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ > │ 2 этап. Элюция │ < ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

                     └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

           ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

           \/                                       \/

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐       ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

│ - снятие мембраны             │       │ в закрытом режиме   │

│ - смыв в условиях ламинарного бокса│       └ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘           │

                     │                     │

                     \/                   \/

            ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

            │ 3 этап. Вторичное концентрирование │

            └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

                                │

                                \/

        ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

        │ 4 этап. Выделение антигена в ИФА и РНК в ПЦР │

        └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

Рис. 1. Схема детекции вируса гепатита A

Приложение 3

Таблица 1

Госпитализация больных (в т. ч. с летальным исходом)