Клиника. Картина крови

Клиника

Чаще болеют пожилые. В клинической картине характерна триада: нарушения со стороны пищеварительной, нервной и кроветворной систем. Последовательность появления и степень выраженности симптомов различна у отдельных больных. Заболевание развивается медленно. Чаще первые жалобы касаются пищеварительной системы. Нередко они предшествуют развитию анемии. Это снижение аппетита, изменение вкуса, отвращение к некоторым продуктам (мясо, хлеб), чувство жжения и боли в языке, особенно при употреблении кислых продуктов. Язык воспален, постепенно атрофируются сосочки и он приобретает вид сглаженного (лакированного). В более тяжелых случаях вся поверхность и края языка покрыта участками воспаления ярко-красного цвета – глоссит Хантера, может быть изъязвление. Тошнота, рвота, чувство боли и тяжести под ложечкой, отрыжка, часто атрофия слизистой желудка разной степени выраженности, снижена желудочная секреция, иногда увеличена печень и селезенка. Кожа бледная, может быть с лимонно-желтым оттенком, субиктеричность склер.

Поражение нервной системы обусловлено фуникулярным миелозом. Появляются парестезии конечностей, слабость в ногах, могут быть опоясывающие боли, явления полиневрита.

Изменения со стороны кроветворной системы – мегалобластическое кроветворение. Нарушается синтез нуклеиновых кислот, замедляется удвоение ДНК и, вследствие этого, деление клеток. Снижается количество митозов, но увеличивается продолжительность митотических циклов. Нарушается синхронность в созревании ядра и цитоплазмы. Замедляется созревание ядер при ненарушенной способности клетки к синтезу Нв. Образуются мегалобласты – крупные клетки с относительно молодыми ядрами и широкой, богатой Нв цитоплазмой. Иногда синтез гемоглобина можно обнаружить у промегалобласта – то есть клеток, по степени зрелости соответствующих эритробластам при нормобластиченском кроветворении. Ранняя гемоглоблинизация – важный признак клеток мегалобластического ряда. Это хрупкие клетки, они разрушаются в КМ, а меньшая часть вызревает и превращается в мегалоциты. Продолжительность их жизни по сравнению с нормальными эритроцитами снижена в 2-3 раза. По морфологии мегалоциты – это эритроциты огромных размеров, гиперхромные, диаметр – 12 и более микрон. Замедленное созревание, повышенное разрушение мегалобластов в КМ и мегалоцитов в периферической крови приводит к развитию глубокой анемии. Снижается количество эритроцитов, развивается гипоксия, которая стимулирует образование клеток-предшественниц красного ряда в костном мозге. Вызревание этих клеток резко замедлено, следовательно в костном мозге накапливается много мегалобластов.

Картина крови

Нв снижен, Эритроциты снижены, ц. п. повышен

Анизоцитоз за счет мароцитов, могут быть мегалоциты (колличество зависит от тяжести анемии)

Мегалобласты или нормобласты (в периферической крови) при смешанном типе кроветворения

Включения – тельца Жолли (остаток ядерного вещества), кольца Кебота (остаток ядерной оболочки), что связано с тем, что мегалобласты в отличие от нормобластов избавляются от ядра не путем выталкивания, а в них сначала происходит распад ядра на фрагменты, которые поочередно выталкиваются из клетки.

Базофильная зернистость в эритроцитах

Лейкопения за счет нейтропении, сдвиг вправо и влево

Тромбоцитопения (макроформы).

Если у пожилого человека выявляется анемия, лейкопения и тромбоцитопения, то прежде всего нужно исключить диагноз МА.

Костный мозг: очень богат клетками, преобладают клетки красного ряда. При менее выраженной МА – кроветворение по смешанному типу = нормо и мегало (обнаруживаются эритро- и нормобласты + промегало- и мегалобласты). При тяжелой форме болезни – все клетки красного ряда являются промегало- и мегалобластами. Морфология мегалобластов – размер большой, ядра базофильные и полихроматофильные, часто лежат эксцентрично. Структура хроматина ядра напоминает мясной фарш и никогда не бывает колесовидной, как у нормобластов. Цитоплазма шире, чем у нормо. Для мегалобластов характерна ранняя гемоглобинизация цитоплазмы на фоне относительно молодых ядер. Об этом судят по грязновато-серому оттенку базофильной цитоплазмы промегалобластов и базофильной мегалобластов. Этот оттенок обусловлен тем, что начав синтезировать Нв, цитоплазма становится оксифильной – розовое окрашивание, смешение цветов. О гемоглобинизации также судят по розовоме оттенку перинуклеарной зоны. В костном мозге можно увидеть много дегенеративных и разрушенных мегалобластов. Оксифильные мегалобласты часто имеют почкующиеся ядра и ядра в виде цветочков. В цитоплазме мегалобластов часто тельца Жолли. Лейкопения, сдвиг вправо и влево. Выраженный макроцитоз нейтрофилов, особенно крупные – метамиелоциты и полиморфноядерные нейтрофилы. Такой мкроцитоз нейтрофилов сохраняется длительно и после гематологической ремисссии. Он подтверждает, что больной перенес МА. Исследование костного мозга нужно делать до применения В12 и фолиевой кислоты, так как даже пару инъекций витамина может изменить картину костного мозга.

После установления диагноза назначают витамин В12 и фолиевую кислоту. На 3-5 день, реже на 7 день появляются ретикулоциты. Увеличение их количества до 15-30 промилей расценивают как ретикулоцитарный криз. Это хороший прогностический признак, свидетельствующий о начале гематологической ремиссии. Если в течение 2-х недель введение препаратов В12 не эффективно, это свидетельствует о неправильном диагнозе.

Анемии, связанные с дефицитом фолиевой кислоты

Фолиевая кислота и витамин В12 участвуют в синтезе нуклеиновых кислот и необходимы для сохранения нормобластического кроветворения. Фолиевая кислота содержится в продуктах животного происхождения (мясо, яйца) и растительного (свежие овощи, салат, шпинат). Она легко всасывается в тонком кишечнике, для всасывания не требуется гастромукопротеин (внутренний фактор). Запасов фолиевой кислоты при ее нехватке в организме в случае прекращения ее поступления приблизительно на 4 месяца. Дефицит ФК развивается при нарушении ее всасывания – вследствие дисфункции части тонкого кишечника, особенно тощей кишки, опухолях, синдроме слепой петли (когда в кишечнике имеются участки, через которые не проходит пища, в них развивается большое количество бактерий, которые поглощают фолиевую кислоту). При нарушении всасывания дефицит ФК может сочетаться с дефицитом В12. При беременности потребность в ФК увеличивается. Дефицит ФК у беременных может развиваться при плохом питании и особенно часто, если беременность протекает на фоне наследственной или приобретенной гемолитической анемии, хронического алкоголизма. Если на 5 месяце нормальной беременности появляется макроцитоз эритроцитов и развивается анемия, то она обычно вызвана дефицитом фолиевой кислоты.

Дефицит ФК может быть у новорожденных, особенно у недоношенных, у грудных детей, находящихся на вскармливании козьим молоком без прикорма, при длительном приеме противосудрожных средств, а также у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

При дефиците ФК развивается мегалобластная анемия. Клинические проявления выражены слабее, чем при дефиците В12. У больных редко бывают явления глоссита, атрофический гастрит, перестезии.

Кровь: Гиперхромная макроцитарная анемия. Иногда могут быть мегалоциты, но редко. Ретикулоциты снижены или отсутствуют, лейкопения, тромбоцитопения.

Костный мозг Раздражен красный росток, много клеток красного ряда, преобладают мегалобласты. При необходимости в специализированном отделении определяют содержание фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах, витамина В12 в сыворотке.

Лечение: Назначают фолиевую кислоту. На 5-7 день увеличивается количество ретикулоцитов (до 15-30‰). То есть наступает ретикулоцитарный криз, который является хорошим прогностическим признаком (на фоне лечения).

2. Гипо-, апластические анемиис - 29 мин

Это заболевания, при которых наступает резкое угнетение кроветворения. В КМ отсутствуют признаки опухолей кроветворной ткани, снижается количество клеток в периферической крови и КМ за счет угнетения всех трех ростков кроветворения.

Впервые заболевание описано Эрлихом как геморрагический диатез на фоне нервной депрессии кроветворения. Позже Франк описал подобное заболевание, которые проявлялось геморрагическим диатезом на фоне лейкопении, анемии и тромбоцитопении и назвал его злокачественной алейкией. Апластическая анемия и злокачественная алейкия – синонимы.

Гипопластическая анемия – полиэтиологическое заболевание, имеют значение экзогенные факторы, наследственная предрасположенность и др.

Различаются наследственные и приобретенные. Приобретенные связаны с воздействиями:

· Химических факторов (бензол и его производные, пары ртути, кислот, лаков, красителей, инсектицидов)

· Физических факторов (ионизирующая радиация)

· Лекарств (цитостатики, антибиотики, противосудорожные и другие).

· Инфекции, особенно вирусные - Иногда заболевание развивается на фоне вирусных инфекций, вирусного гепатита, инфекционного мононулеоза, генерализованных формах туберкулеза, тяжелых токсических состояниях.

· Эндокринные факторы, например, гипотереоз

· Доброкачественные опухоли вилочковой железы

· Истощение костного мозга при интенсивном кроветворении (гипопластический криз при гемолитических анемиях)

· Вытеснение нормального кроветворения при лейкозах, метастазах лпухолей в КМ (метапластическая гипоплазия)

· Гипоплазия аутоиммунного характера (коллагенозы, лимфопролиферативные заболевания, иммунодефициты)

· Гипоплазия изоиммунного генеза (при многократных переливаниях крови)

· Гипоплазия красного ростка вследствие угнетения синтеза эритропоэтина (почечная недостаточность, опухоли почек, инфекционные заболевания).

· Спленогенная панцитопения.

Причины развития коло 50% этих заболеваниях не выяснены.

Все гипопластические состояния кроветворения, несмотря на многообразие этиологических факторов, имеют один патоморфологический субстрат – это общее угнетение кроветворения – панмиелопатия. Предполагают, что под влиянием неблагоприятных факторов поражается родоначальная стволовая клетка или ее кроветворное микроокружение (обеспечивает регуляцию функций и деление стволовой клетки). Есть мнение об иммунологическом генезе заболевания – Увеличивается действие Т-супрессоров на стволовую клетку.

При гипопластической анемии заболевание прогрессирует и в процесс вовлекаются все 3 ростка – пазвивается панцитопения. Иногда в процесс вовлекается один росток – парциальная красноклеточная аплазия – то есть эритробластофтиз. При это поражаются только клетки красного ряда. При этом могут обнаруживаться антиэритроцитарные антитела (чаще G, у некоторых А).

Клиническое течение гипопластической анемии может быть острым, подострым и хроническим. При поражении красного растка – анемия, белого – лейкопения (за счет гранулоцитопении) вплоть до агранулоцитоза. М. б. септические осложнения, тромбоцитов – геморрагический диатез. Нет прямой зависимости между снижением уровня тромбоцитов и появлением геморрагического диатеза. Иногда он появляется при снижении числа тромбоцитов до 50х10⁹/л и отсутствует при меньшем их количестве. При длительном геморрагическом синдроме тоже может развиваться анемия.

Селезенка и лимфоузлы не увеличены, но при иммунологическом генезе может быть увеличена селезенка. Для подтверждения диагноза – исследование крови, КМ, трепанобиопсия.

Кровь:

· Нормо- редко гиперхромная анемия

· Анизо- и пойкилоцитоз незначительный

· Ретикулоциты отсутствуют, при иммунной природе – небольшой ретикулоцитоз

· Лейкопения стойкая с нейтропенией. Лейкопения сохраняется даже при присоединении вторичной инфекции

· Может быть относительная эозинофилия и/или лимфоцитоз. У некоторых больных общее количество лейкоцитов может быть в норме за счет лимфоцитов, которые составляют 80-90%.

· Тромбоцитопения, макроцитоз тромбоцитов, тромбоцитопатия

· СОЭ увеличена ( до 30-50 мм/час)

· Сывороточное железо в норме или несколько увеличено.

Костный мозг:

Резко снижено количество клеток всех трех рядов. Иногда сохраняются единичные клетки миелоидного ряда, плазматические клетки. Могут сохраняться участки с нормальным кроветворением – тогда результат миелограммы неинформативен.

Трепанобиопсия:

При жировом перерождении КМ – замена красного КМ желтым, отмечается гнездное распределение плазматических и ретикулярных клеток.

Прогноз заболевания тем хуже, чем старше пациент. Основное лечение – пересадка КМ.

Среди наследственных форм болезни встречается чаще апластическая анемия Фанкони. Отмечается общее поражение гемопоэза +аномалии развития (отсутствие или гипоплазия большого пальца на руке, отсутствие или недоразвитие лучевой кости, микрофтальм, эндокринные нарушения, выраженная пигментация участков кожи, защищенных от света – подмышечные впадины, паховые и другие области. Картина крови: панцитопения, нормохромная анемия, реже гиперхромная (тогда и макроцитоз), выраженный смешанный пойкилоцитоз, в эритроцитах – базофильная зернистость, ретикулоциты отсутствуют, лейкопения, тромбоцитопения, геморрагический синдром, СОЭ – 30-80 мм/час. Пунктат КМ: в начале болезни норма или некоторое снижение, затем прогрессирующее снижение клеточных элементов. В КМ может быть увеличено число плазматических клеток и базофилов. В развернутой стадии – опустошение КМ или панмиелофтиз.

3. Агранулоцитоз – 15 мин

Клинико-гематологический синдром, который характеризуется снижением в периферической крови лейкоцитов менее 1х10⁹/л или гранулоцитов менее 0, 75х10⁹/л вплоть до полного исчезновения.

Основные формы:

· Миелотоксическая

· Иммунная

· Идиопатическая

Миелотоксическая развивается при воздействии на КМ факторов. Угнетающих гранулопоэз: лекарства (цитостатики, СА, декарис), особенно часто при наследственной предрасположенности или гиперчувствительности к лекарству; ионизирующая радиация, вирусные инфекции (мононуклеоз, грипп). В начальной стадии – скрытая клиника – недомогание, головная боль и т. д. В разгар – слабость, бледность, язвенные поражения полости рта, септические осложнения. При этой форме часто снижаются тромбоциты и эритроциты – напоминает гипопластическую анемию. Кровь: лейкоциты снижены за счет нейтрофилов, в сохранившихся клетках – токсическая зернистость, пикноз ядер; эозинофилы и базофилы отсутствуют, моноциты, тромбоциты, ретикулоциты снижены. В период выхода в ремиссию могут появиться плазматические клетки в периферической крови, может развиться моноцитоз. При восстановлении кроветворения – сначала выходят в периферическую кровь молодые клетки – миелобласты, промиелоциты, - затем более зрелые. В это же время может быть нейтрофильный лейкоцитоз. Костный мозг: - при прогрессировании заболевания постепенно замещается жиром.

Иммунная обусловлена гаптенами и аутоантителами. Причины: образование антител к лейкоцитам, образование комплексов, фиксирующихся на поверхности клеток. Аутоиммунные развиваются при системных заболеваниях. За счет АТ к лейкоцитам снижаются гранулоциты, моноциты, в сохранившихся нейтрофилах – выраженные дегенеративные изменения. Гаптеновые протекают с типичной клиникой – язвенно-некротические поражения слизистых, некротические ангины, энтеропатии, резкая слабость, повышение температуры, ускорение СОЭ. Кровь, как при миелотоксической. При выходе из агранулоцитоза появляются плазматические клетки, более молодые клетки миелоидного ряда. Красный и тромбоцитарный ростки сохранены.

Заключение. Ответы на вопросы- 3 мин

Зав. кафедрой клинической лабораторной диагностики

д. м. н. И. А. Новикова ____________________ /подпись/

⇐ Предыдущая 1 23