№ 1 Определение движений в суставах конечностей. Значение этого исследования для диагностики повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы. 5 страница

№ 42 Перелом надколенника. Разрыв собственной связки надколенника. Диагностика, лечебная тактика. Показания к оперативному лечению. ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА Причины: удар по колену или падение на него. Почти все переломы надколенника являются внутрисуставными. Степень расхождения отломков зависит от повреждения бокового сухожильного растяжения разгибательного аппарата коленного сустава. При значительных его разрывах проксимальный отломок тягой четырехглавой мышцы бедра смещается кверху. Если разгиба-тельный аппарат существенно не пострадал, то смещения отломков может не быть или оно незначительно. Признаки. Контуры сустава сглажены, в полости его определяется свободная жидкость — гемартроз; выражена неустойчивость в коленном суставе. При одновременном повреждении бокового разгибательного аппарата активное разгибание голени невозможно, больной не может удержать на весу разогнутую ногу. Она при этом скользит по плоскости кровати, не отрываясь от нее (симптом «прилипшей пятки»). При пальпации надколенника обычно удается прощупать щель перелома или концы разошедшихся отломков. Следует помнить, что иногда впечатление провала создается и при неповрежденном надколеннике, когда кровь скапливается в препателлярной сумке. Рентгенологическое исследование коленного сустава в двух проекциях необходимо даже при отчетливой клинической картине перелома надколенника, чтобы исключить другие повреждения. Обязательно следует сделать дополнительную рентгенограмму в аксиальной проекции. Больного при этом укладывают на живот, поврежденную ногу сгибают в коленном суставе под прямым или острым углом. Кассету подкладывают под колено, и центральный луч направляют косо под углом 45° к кассете со стороны нижнего полюса надколенника. При этом выявляются продольные переломы надколенника, невидимые на снимках в обычных проекциях. Лечение. При переломах без смещения или при смещении отломков на несколько миллиметров (что свидетельствует о целости разгибательного аппарата) лечение должно быть неоперативным. Оно заключается в пункции сустава и удалении скопившейся крови с последующей иммобилизацией конечности глубокой гипсовой лонгетой от пальцев до ягодичной складки. Пункцию сустава следует производить в первые часы после повреждения, так как кровь в суставе при переломах, в отличие от ушибов, быстро сворачивается. Местио назначают холод, а на 3-й день — УВЧ-терапию. Через 5—7 дней после спадения отека лонгетную повязку заменяют гипсовым тутором от голеностопного сустава до верхней трети бедра, в котором больной может ходить с опорой на больную конечность. Дальнейшее лечение проводят в поликлинике. Через 3—4 нед тутор снимают. Назначают ЛФК, массаж, тепловые процедуры. При переломах со смещением отломков показано оперативное лечение. Его следует предпринимать и в тех случаях, когда нарушена конгруэнтность суставных поверхностей отломков, хотя сами отломки по длине могут быть не смещены. Операцию производят под местной анестезией или под наркозом. Для соединения костных отломков применяют двойной полукисетный шов. Необходимо накладывать дополнительно швы на боковой разгибательный аппарат. В качестве шовного материала используют толстые шелковые нити. При оскольчатых переломах, особенно при раздроблении одного из отломков, допустимо удаление раздробленной части надколенника с восстановлением разгибательного аппарата сустава. Для скрепления отломков применяют также винты, спицы, проволочные серкляжи, аппараты наружной фиксации. После операции конечность фиксируют лонгетной гипсовой повязкой до верхней трети бедра. Через 10—12 дней снимают швы и заменяют лонгетную повязку гипсовым тутором, в котором больной может ходить с полной нагрузкой на больную ногу. Через 4—5 нед после операции гипсовую повязку снимают, назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 1—2 мес. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА И СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА Причины. Резкое перемещение надколенника кверху является результатом разрыва собственной его связки. Так же прямая травма при ударе или падении на одно или на оба колена. Признаки. Хронические заболевания сустава наряду с типичными жалобами больного сопровождаются увеличением объема сустава. Наличие жидкости в суставе отчетливо определяется по симптому баллотирования надколенника, когда при толчкообразных смещениях надколенника кзади ощущается скопление жидкости под ним. Деформация надколенника за счет образования краевых остеофитов происходит при хондромаляции надколенника. Смещение Ахиллова сухожилия возникает при плоскостопии. Деформация конечности в виде веретенообразного утолщения характерна для остеомиэлита Гаре (дифференцировать с саркомой! ). Лечение. Частичные повреждения разгибательного аппарата подлежат неоперативному лечению. Конечность фиксируют гипсовым тутором от голеностопного сустава до ягодичной складки при полном разгибании в коленном суставе. Через 4 нед повязку снимают, назначают ЛФК и тепловые процедуры. При полных повреждениях разгибательного аппарата показано оперативное лечение: наложение прочных П-образных шелковых швов на поврежденное сухожилие, ауто- или аллопластика широкой фасцией бедра или сухожильными трансплантатами. После операции конечность фиксируют гипсовым тутором от голеностопного сустава до ягодичной складки на 2 мес. В последующем проводят тепловые процедуры, массаж мышц, активную и пассивную ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 1—2 мес после операции.

№ 43 Внутрисуставные переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости. Классификация, диагностика, лечение. ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ Причины. Изолированные переломы мыщелков возникают при насильственном отклонении голени кнаружи, при этом целость большеберцовой коллатеральной связки может сохраниться, а суставной конец большеберцовой кости отламывает латеральный мыщелок бедренной кости. Напротив, при насильственном приведении голени может пострадать медиальный мыщелок. Переломы обоих мыщелков чаще всего происходят при падении с высоты на вытянутые ноги или при прямом ударе по коленному суставу во время автомо бильных или мотоциклетных аварий. В подобных случаях, по-видимому, вначале происходит надмыщелковый перелом бедра, а при продолжающемся насилии конец проксимального отломка раскалывает мыщелки бедра на отдельные фрагменты. Признаки. При переломах без смещения отломков ось конечности не нарушена и преобладающими симптомами являются выраженные боли в коленном суставе и гемартроз. Контуры сустава сглажены, окружность его увеличена по сравнению со здоровым. Скопившаяся в суставе кровь поднимает надколенник. Если надавить на надколенник, а затем отпустить его, то он снова займет свое прежнее положение. Этот симптом называют баллотированием надколенника. Наличие перелома мыщелков без смещения отломков устанавливается путем рентгенографии сустава в двух проекциях. Для изолированных переломов мыщелков характерно отклонение голени кнаружи (при переломе латерального) или кнутри (при переломе медиального мыщелка). Движения в коленном суставе резко ограничены, но имеется отчетливая боковая подвижность. При переломах обоих мыщелков голень отклоняется в сторону наиболее смещенного мыщелка. Выражены гемартроз и боковая патологическая подвижность. Движения в коленном суставе невозможны. Характерным отличием переломов обоих мыщелков со смещением отломков от изолированных переломов является укорочение конечности. Характер перелома и степень смещения отломков устанавливают при рентгенографии. Лечение. Больных с переломами мыщелков бедра необходимо лечить в стационаре. Переломы без смещения отломков. В первую очередь необходимо удалить из сустава кровь путем его пункции с последующим введением в его полость для обезболивания 30—40 мл 1% раствора новокаина. Конечность иммобилизуют глубокой гипсовой лонгетой. В последующие дни пункции иногда приходится повторять. С первых дней назначают УВЧ-терапию через гипсовую повязку. После исчезновения выпота из сустава лонгетную повязку можно заменить циркулярной типа тутора до голеностопного сустава, чтобы больной при ходьбе мог пользоваться обувью. Дальнейшее лечение проводят в поликлинике. Через 4—6 нед тутор делают съемным и назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Больной в это время продолжает при ходьбе пользоваться костылями. Полную нагрузку на ногу разрешают через 2—3 мес. Реабилитация — 6—10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес. При изолированных переломах мыщелков бедра вначале под местной анестезией можно предпринять попытку ручной репозиции. Ее производят путем отклонения голени в сторону, противоположную поврежденному мыщелку. При этом смешенный мыщелок сохранившейся боковой связкой подтягивается на свое место. Этот прием дополняется сдавлением мыщелков руками или специальными аппаратами (Новаченко, Кашкарова и др. ). При достижении удовлетворительного положения отломков конечность необходимо иммобилизовать циркулярной гипсовой повязкой до паховой области; повязку во избежание сдавления коленного сустава при нарастании гемартроза сразу же рассекают по передней поверхности. Повязку снимают через 1¹/г—2 мес, и назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Полную нагрузку на конечность разрешают через 3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес. Репозицию облегчает скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Через 1—2 мес скелетное вытяжение снимают и назначают ЛФК с физиотерапевтическим лечением. Скелетное вытяжение особенно показано при переломах обоих мыщелков бедра со смещением отломков (рис. 107). Полного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей мыщелков достигают открытой репозицией и фиксацией мыщелков металлоконструкциями. Оперативное лечение особенно показано при переломах с расклиниванием мыщелков. Применяют стягивающие шурупы с поддерживающими Т-образными пластинами, что обеспечивает стабильную фиксацию перелома. На 2-й день после операции разрешают частичную нагрузку 10— 15 кг при ходьбе с костылями. Дальнейшее увеличение нагрузки зависит от типа перелома и надежности остеосинтеза. Продолжительность иммобилизации конечности циркулярной гипсовой повязкой — 6—8 нед. Реабилитация — 14—16 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес. При использовании аппаратов наружной фиксации сроки нетрудоспособности сокращаются вдвое. Переломы мыщелков большеберцовой кости Возникают чаще всего при падении на прямые ноги или при отклонении голени кнаружи либо кнутри. Клиническая картина при переломах мыщелков большеберцовой кости соответствует внутрисуставному повреждению: сустав увеличен в объеме, нога чуть согнута, выявляется гемартроз по симптому баллотирования надколенника. Голень отклонена кнаружи при переломе наружного мыщелка или кнутри при переломе внутреннего мыщелка. Поперечный размер большеберцовой кости в области мыщелков увеличен в сравнении со здоровой ногой, особенно при Т- и У-образных переломах. При пальпации области перелома резко болезнена. Характерна боковая подвижность в коленном суставе при разогнутой голени. Активные движения в суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают резкую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не может. Иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При этом может повреждаться малоберцовый нерв, что распознается по нарушению чувствительности, а также двигательным нарушениям стопы. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить особенности перелома. Лечение. При переломах мыщелков голени без смещения производят пункцию сустава для аспирации крови и введения 20-40 мл 1% раствора новокаина. Поврежденная конечность фиксируется циркулярной гипсовой повязкой (рис. 83). Со 2-го дня рекомендуется упражнения для четырехглавой мышцы бедра. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на больную ногу разрешается через неделю. Гипсовую повязку снимают через 6 недель. Нагружать ногу разрешают через 4-4, 5 месяца после перелома. При ранней нагрузке может произойти импрессия поврежденного мыщелка. При переломе мыщелка со смещением применяется как консервативное, так и оперативное лечение. Оперативное лечение показано при безуспешном консервативном лечении. Операцию производят на 4-5 день после травмы: открытую репозицию перелома и остеосинтез металлическими конструкциями. Швы снимают на 12-14 сутки, а дальнейшее ведение больного, как и при переломах мыщелков без смещения

№ 44 Внесуставные переломы костей голени. Механизмы повреждения, классификация, диагностика, варианты консервативного и оперативного лечения – их достоинства и недостатки. Причины: падение на ногу груза, непосредственный удар или прижатие голени к твердому предмету движущимися транспортными средствами. Непрямой механизм перелома наблюдается при падении с опорой на ногу при фиксированной стопе или при ходьбе по скользкой дороге, когда нога резко поворачивается вокруг своей оси. В детском и юношеском возрасте, наряду с полными переломами, наблюдаются и поднадкостничные переломы; последние еще иногда называют переломом по типу «зеленой ветки». Признаки: искривление оси голени иод углом, открытым кнаружи и кпереди. При косых и винтообразных переломах острый конец верхнего отломка виден и легко прощупывается под кожей; определяются подвижность и крепитация костных отломков, боль в месте перелома при надавливании на переднюю поверхность или по оси голени. При отсутствии смещения костных отломков диагностике помогают наличие в анамнезе значительной травмы голени, местная припухлость, деформация, увеличивающаяся при поднимании ноги, невозможность опоры на конечность, болезненность и крепитация при осторожном надавливании на место перелома. При неполных и поднадкостничных переломах большеберцовой кости диагностика основывается на наличии резкой боли при осевой нагрузке и при надавливании на переднюю поверхность голени, иногда определяется незначительная патологическая подвижность в месте перелома. Диагностика изолированных переломов малоберцовой кости затруднительна. В этих случаях появление боли в месте перелома при поперечном сдавливании костей голени вдали от перелома помогает в установлении правильного диагноза. Для уточнения вида и уровня перелома производят рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях. Лечение. При оказании первой медицинской помощи и эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение производят иммобилизацию голени стандартными лестничными шинами, а при их отсутствии — подсобными средствами (фанерные полосы, доски, ветки деревьев). Лечение переломов без смещения или при незначительном смещении, не требующем репозиции отломков, начинают с обезболивания места перелома обеих костей новокаином. Затем накладывают лонгетную или циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра. Через 7—10 дней производят контрольную рентгенографию. Сроки иммобилизации — 14—16 нед. Реабилитация — 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1-2мес. При переломах со смещением отломков показано скелетное вытяжение. В процессе лечения систематически проводят клинический и рентгенологический контроль за состоянием конечности и положением отломков. Через 4— 6 нед (после образования первичной мозоли между отломками) скелетное вытяжение заменяют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра на срок от 2до 3 мес Если в течение 3 дней с момента травмы репонировать отломки не удается, то ставят показания к операции. Перспективен функциональный остеосинтез титановыми стержнями без дополнительной наружной иммобилизации, позволяющий восстановить трудоспособность через 3 мес Эффективен также и накостный остеосинтез пластинами и шурупами. Независимо от способа фиксации отломков при поперечных и близких к ним по форме переломах обеих костей голени осевую нагрузку назначают спустя 2—2¹/₂ нед после перелома. Больным с винтообразными и косыми переломами осевую нагрузку назначают не ранее 4—5 нед, а при оскольчатых, многооскольчатых и раздробленных переломах, во избежание смещения отломков и образования искривления оси конечности, сроки нагрузки отодвигаются на 6—8 нед. Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова и его модификациями в настоящее время стал ведущим хирургическим методом при лечении больных с переломами костей голени. Прочная фиксация отломков в аппарате дает возможность в ранние сроки разрешить больному ходьбу с опорой на поврежденную конечность, что способствует нормализации процессов сращения перелома, облегчает уход за больными, а также предупреждает развитие сердечно-легочных осложнений, особенно у престарелых больных. Успешность лечения внеочаговым остеосинтезом во многом определяется тщательностью соблюдения правил асептики при наложении аппарата и в последующем. Для этого в первые дни после наложения аппарата проверяют состояние кожи в местах выхода спиц, устраняют натяжение кожиспицами, проверяют степень натяжения спиц и фиксацию колец к штангам аппарата. Тщательно изолируют места выхода спиц салфетками с этиловым спиртом. Возможны осложнения внеочагового остеосинтеза: 1) проникновение инфекции в мягкие ткани и кости через места выхода спиц; 2) повреждение сосудов, нервов, сухожилий при проведении спиц; 3) нарушение фиксации отломков при ослаблении (раскручивании) гаек и винтов. Трудоспособность больных восстанавливается в течение 3—4 мес.

№ 45 Классификация переломов лодыжек. Механизм травмы. Варианты повреждений, при которых может произойти вывих или подвывих стопы. Причины: непрямая травма при подвертывании стопы кнаружи или кнутри с одновременной внезапной нагрузкой по оси конечности (чаще собственным весом тела пострадавшего). Прямой механизм травмы встречается значительно реже и наблюдается при ударе движущимся транспортом, при спортивных играх или при падении на ногу тяжелых предметов. В зависимости от механизма травмы различают в основном два типа поврежденийи их комбинации: I. пронационные переломы лодыжек; 2. супинационные переломы лодыжек. Пронационные переломы возникают при насильственном и чрезмерном повороте стопы кнаружи (пронация). При этом за счет натяжени внутренней боковой (дельтовидной) связки голеностопного сустава может произойти ее разрыв или отрыв в месте прикрепления к верхушке лодыжки, или полный отрыв внутренней лодыжки на уровне щели голеностопного сустава. Линия перелома при этом, как правило, горизонтальная. Если травмирующая сила продолжает действовать, то таранная кость, потеряв стабильность, смещается в пространство между берцовыми костями В дальнейшем, упираясь в наружную лодыжку, блок таранной кости может привести к разрыву дистального межберцового синдесмоза или отрыву его от большеберцовой кости с костным фрагментом. Затем таранная кость упирается в малоберцовую и приводит к ее перелому на 5-7 см выше голеностопного сустава. Вследствие этого возникает вывих или подвывих стопы кнаружи. В некоторых случаях дистальный межберцовый синдесмоз может не повреждаться. В этих случаях происходит отрыв наружной лодыжки на уровне щели голеностопного сустава и стопа смещается кнаружи. Супинационные переломы возникают при чрезмерном насилии на голеностопный сустав в положении супинации стопы, т. е. поворота стопы кнутри. При этом за счет напряжения наружной боковой связки происходит ее разрыв или отрыв от места прикрепления у верхушки наружной лодыжки, или ее перелом. После чего, если внешнее насилие продолжает действовать, таранная кость смещается кнутри, приводя к возникновению вертикального или косого перелома внутренней лодыжки с подвывихом стопы кнутри. Если в момент травмы при пронации или супинации стопа была в положении подошвенного сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края большеберцовой кости, а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) - отрыв переднего края большеберцовой кости. Клиника. Больные жалуются на боли в поврежденном суставе, потерю опороспособности ноги, невозможность самостоятельной ходьбы. При осмотре выявляется деформация голеностопного сустава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы, боли усиливаются при пальпации в месте перелома лодыжек, ограничены активные и пассивные движения. Диагноз уточняет рентгенологическое обследование голеностопного сустава в двух проекциях. На рентгенограмме пронационное повреждение характеризуется смещением стопы кнаружи, увеличением диастаза между берцовыми костями, горизонтальным переломом внутренней лодыжки на уровне щели сустава. Супинационный перелом характеризуется смещением стопы кнутри, вертикальным или косым переломом внутренней лодыжки. Межберцовый синдесмоз, как правило, не повреждается.	№ 46 Диагностика и лечение изолированных переломов лодыжек, переломов типа Дюпюитрена. Дюпюитрена перелом — перелом медиальной лодыжки и малоберцовой кости в нижней трети с разрывом связок межберцового синдесмоза. Нередко сочетается в подвывихом стопы кнаружи. При осмотре обнаруживается припухлость в области голеностопного сустава. В случае подвывиха стопы кнаружи имеется ее патологическая вальгусная установка, наиболее четко видная сзади. Пальпаторно определяется резкая болезненность в области медиальной лодыжки, по ходу малоберцовой кости и в области межберцового синдесмоза. Активные и пассивные движения в голеностопном суставе резко болезненны и ограничены. На рентгенограмме в прямой проекции хорошо видна линия перелома медиальной лодыжки обычно на уровне суставной щели, а также малоберцовой кости на уровне суставной щели или выше нее. Разрыв межберцового синдесмоза выявляется при сравнительном изучении снимков обоих голеностопных суставов в прямой проекции, сделанных на одной пленке. Наружный подвывих стопы распознается на основании увеличения или расширения щели между суставным контуром медиальной лодыжки и прилежащим к ней суставным краем таранной кости. На рентгенограмме в боковой проекции обычно отчетливо видны плоскость перелома малоберцовой кости и характер смещения отломков. Линия перелома чаще всего имеет косое направление сверху вниз и сзади наперед, а сам перелом является оскольчатым и нередко внесуставным. Снимок в боковой проекции имеет большое значение для распознавания перелома переднего или заднего края эпифиза большеберцовой кости и соответствующего подвывиха стопы в голеностопном суставе, что очень важно для правильной репозиции отломков. Лечение, как правило, консервативное. Под общей или местной анестезией производят ручную репозицию, затем накладывают гипсовую повязку и проводят контрольную рентгенографию. Для профилактики вторичного смещения в гипсовой повязке прибегают к трансартикулярной фиксации стопы и закрытому (чрескожному) остеосинтезу спицами. Через 4—5 нед. спицы удаляют, а гипсовую повязку оставляют на срок, необходимый для консолидации перелома (обычно 12 нед. ). В последующем назначают лечебную гимнастику, массаж. В случае неэффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство с фиксацией костных отломков металлическими фиксаторами (спицами, винтами, болтами). При застарелых или неправильно сросшихся переломах в зависимости от давности процесса проводят различные восстановительные операции в области бывшего перелома или артродез голеностопного сустава.	№ 47 Диагностика и варианты лечения переломов лодыжек типа Десто. Диагноз перелома лодыжек уточняют при рентгенологическом исследовании. На рентгеновских снимках обращают внимание не только на линии перелома, но и на так называемую «вилку голеностопного сустава». Вилка голеностопного сустава образована нижней поверхностью большеберцовой кости, выступами лодыжек по бокам сверху и верхней частью таранной кости снизу. При расширении вилки голеностопного сустава на рентгеновском снимке предполагают наличие разрыва связок голеностопного сустава или смещения наружной лодыжки. Перелом Десто. Является разновидностью перелома Дюпюитрена. При данном повреждении имеет место перелом медиальной лодыжки, надлодыжечный перелом малоберцовой кости, разрыв дистального межберцового сочленения, перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости, подвывих стопы кзади и кнаружи. Механизм перелома Десто состоит в отведении стопы кнаружи, эверсии и подошвенном сгибании ее. Клинически перелом характеризуется резкой деформацией области голеностопного сустава, обусловленной смещением и поворотом стопы кнаружи, кзади, выступанием переднего отдела дистального метаэпифиза большеберцовой кости кпереди нарушением функции. Вид перелома и смещения отломков уточняется на задней и боковой рентгенограмме. Лечение. Основной метод лечения - консервативный. При изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкожном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель. При переломах со смещением показано одномоментное вправление под местным или общим обезболиванием. При пронационных переломах осуществляется тракция за стопу и пятку при выпрямленной конечности, затем стопу смещают кнутри, а оторванную внутреннюю лодыжку - кзади и адаптируют ее с большеберцовой костью, пятку супини-руют, голень и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети голени. При супинационных переломах сначала осуществляют тракцию по оси конечности, вправляют оторванную внутреннюю лодыжку вместе с фрагментом большеберцовой кости и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении. При переломе заднего края стопе придают положение тыльного сгибания под углом 10°-20°. При переломе переднего края фиксация осуществляется в положении подошвенного сгибания под углом 10°-20°. Во всех случаях в гипсовой повязке вскрывается " дорожка" над голеностопным суставом во избежание сдавления конечности (рис. 87). Больной должен быть госпитализирован для дальнейшего наблюдения. Оперативному лечению подвергаются открытые переломы, при безуспешной двухразовой репозиции, появлении вторичного смешения в гипсовой повязке. Фиксация переломов лодыжек производится различными металлическими фиксаторами. Вид внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и её сроки такие же, как при переломах со смещением. Восстановление трудоспособности больных наступает через 3-4 месяца.

№ 48 Переломы пяточной кости. Классификация, диагностика, лечение. Причины: падение с высоты на пятки или сильный удар по пяткам снизу (в результате, например, взрыва). Эти переломы часто сочетаются с компрессионными переломами тел позвонков. Во время падения с высоты на ноги таранная кость вдавливается в тело пяточной наподобие клина, сплющивает и разламывает ее. Различают поперечные, продольные и горизонтальные внутрисуставные и внесуставные переломы пяточной кости. Они могут быть многооскольчатыми, компрессионными, возможны изолированные переломы пяточного бугра. Задний отдел пяточной кости под действием травмирующей силы и резкого сокращения трехглавой мышцы голени приподнимается кверху, что приводит к уплощению продольного свода стопы. Признаки. Выявляется разлитой отек ниже голеностопного сустава, продольный свод стопы уплощен, контуры пяточного сухожилия сглажены, поперечник пятки расширен, высота стопы уменьшена. При надавливании определяется резкая болезненность, особенно интенсивная при поперечном сдавлении пятки. Диагноз уточняют по рентгенограммам в боковой и аксиальной проекциях. Лечение. При изолированных краевых переломах бугра пяточной кости и переломах пяточной кости без смещения отломков после местного обезболивания накладывают гипсовую повязку до коленного сустава с тщательным моделированием сводов. Стопу устанавливают под углом 95°. Для ходьбы пригипсовывают «каблучок» или металлическое «стремя». Ходьбу с опорой на ногу разрешают через 7—10 дней. Продолжительность иммобилизации —8—10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. Лечение оскольчатых или компрессионных переломовсо смещением костных отломков представляет большие трудности. Репозицию выполняют под внутрико-стной анестезией или наркозом. Конечность сгибают в коленном суставе до угла 90°, стопу — до угла 100—120°, а потом, создавая противовытяжение за передний отдел стопы, производят вытяжение по оси пяточной кости. Этим устраняют смещение отломков пяточной кости по длине. В заключение вытяжением за пяточный бугор в подошвенную сторону устраняют смещение заднего отдела пяточной кости кверху, чем восстанавливают продольный свод стопы. Боковые смещения устраняют сжатием пяточной кости с боков руками или аппаратом. Для осуществления более мощного вытяжения за отломки при репозиции через пяточный бугор проводят спицу, которую закрепляют в скобе, за последнюю и производят вытяжение. Более эффективна репозиция с помощью двух спиц. Одну спицу для вытяжения проводят через проксимальный отломок бугра пяточной кости, а для противовытяжения — через дистальный отломок передней части пяточной кости на уровне задней таранной поверхности. Для точного проведения спицы через нужный отломок по рентгенограмме циркулем определяют расстояние от места введения спицы до внутренней лодыжки и пяточного бугорка (четко определяемых пальиаторно костных ориентиров). Затем от этих ориентиров непосредственно на стоне больного циркулем проводят две дуги (соответственно найденным расстояниям), на пересечении которых и будет находиться точка введения спицы. При безуспешности закрытой репозиции применяют оперативное лечение с использованием специальных реконструктивных пластин и шурупов, дефекты заполняют костными трансплантатами. Гипсовую повязку накладывают до середины бедра на срок до 3—4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес. При отрывном переломе верхнего отдела пяточного бугра в виде «утиного клюва» применяют одномоментную репозицию и наложение гипсовой повязки на срок до 6 нед (сгибание в коленном суставе до 100° и подошвенное сгибание стоны до 115°). Если одномоментная репозиция окажется несостоятельной, то производят открытую репозицию и фиксацию костного фрагмента пластиной, металлическими винтами. Иммобилизация такая же, как и при закрытой репозиции. После снятия гипсовой повязки независимо от применявшихся методов лечения проводят восстановительное лечение с использованием физиотерапевтических процедур, ЛФК и массажа. Для предупреждения послравматического плоскостопия обязательно назначают ношение ортопедической стельки-супинатора. В настоящее время для лечения сложных переломов пяточной кости (особенно застарелых) или открытых повреждений применяют комирессионно-ди-стракционный метод с помощью аппарата Илизарова. Под внутрикостной анестезией проводят три спицы во фронтальной плоскости: 1-ю — через пяточный бугор, 2-ю — через кубовидную и передний отдел пяточной кости, 3-ю — через диафиз плюсневых костей. Накладывают аппарат из двух полуколец и кольца. Перемещая кзади полукольцо со спицей в области пяточного бугра, устраняют смещение отломков по длине пяточной кости, а натяжением этой спицы, изогнутой в подошвенную сторону, восстанавливают свод стопы. Натяжением спицы, проведенной через область предплюсны, заканчивают формирование продольного подошвенного свода стопы. Неустраненное смещение при одномоментной репозиции в процессе лечения корригируют с помощью мик-родистракции.	№ 49 Повреждение ахиллова сухожилия. Диагностика, методы и сроки лечения. Разрыв ахиллова сухожилия чаще возникает у лиц с дегенеративным изменением сухожилия вследствие микротравм. Разрыв сухожилия происходит при прыжке на носки с чрезмерным напряжением икроножной мышцы. Клиника. В момент травмы больной чувствует треск и резкую боль, это сопровождается ослаблением или отсутствием подошвенного сгибания стопы. При пальпации выявляется диастаз между концами поврежденного сухожилия. Лечение преимущественно оперативное. При " здоровом" сухожилии возможно наложение только сухожильного шва. При дегенеративном изменении его проводят пластику собственными тканями по В. А. Чернавскому, при этом из здоровой части проксимального фрагмента сухожилия выкраивают лоскут, перебрасывают через имеющийся дефект и подшивают к дистальному фрагменту. После операции нога фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от средней трети бедра до кончиков пальцев стопы под углом сгибания в коленном суставе 5°, а стопа - под максимальным углом подошвенного сгибания сроком 4-5 недель. Затем гипсовая повязка меняется, стопа устанавливается под углом 0°, иммобилизация продолжается еще в течение 4-5 недель. После этого повязку снимают и приступают к восстановительному лечению - ЛФК, массаж, электрофорез с трилоном Б, элетростимуляция мышцы голени и др. В последние годы начато широкое применение закрытого чрезкожного шва сухожилия. Функциональные результаты такого способа восстановления целости поврежденного ахиллова сухожилия обнадеживающие.	№ 50 Повреждения позвоночника. Классификация, механизм повреждения. Возможные осложнения и исходы. Определение стабильных и нестабильных переломов. Повреждения позвоночника относятся к тяжелым травмам, которые приводят к длительной нетрудоспособности и стойкой инвалидности. Различают ушибы, дисторсии, подвывихи и вывихи, переломовывихи, переломы. По анатомической локализации различают переломы тел позвонков, дужек, суставных, остистых и поперечных отростков. В возникновении различных повреждений позвоночника выделяют 6 основных механизмов травмирующего действия: 1. сгибательный; 2. сгибательно-вращательный; 3. разгибательный; 4. компрессионный или вертикально-компрессионный; 5. от сдвига; 6. от сгибания и растяжения. При сгибательном механизме повреждение позвоночника происходит в результате резкого сгибания туловища в момент падения на ягодицы, на выпрямленные ноги, при обрушивании тяжести на плечи пострадавшего. Возможно возникновение компрессионных переломов с типичной клиновидной деформацией тела позвонка с различной степенью смещения и разрыва заднего опорного комплекса. Такие повреждения отмечаются в шейном, нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника. Разгибательный механизм приводит к повреждению переднего опорного комплекса позвоночника. В результате форсированного разгибания позвоночника разрывается передняя продольная связка, повреждается межпозвоночный диск, может также возникнуть перелом корней дужек. Подобное повреждение возникает в шейном отделе позвоночника у водителя в момент запрокидывания головы после удара в его автомобиль сзади. При сгибательно-вращательном механизме на позвоночник действуют как сгибающая, так и вращающая позвоночный столб силы. Это наблюдается при автомобильной и железнодорожной травме. Повреждаются элементы обоих опорных комплексов позвоночника, возникает переломо-вывих или вывих позвонка. Данный тип повреждения характерен для шейного и поясничного отделов. При компрессионном механизме повреждения воздействие идет строго по вертикальной оси тел позвонков и межпозвонкового диска. Это возможно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Тело позвонка при этомуменьшается в вертикальном и увеличивается в передне-заднем размере. Для грудного отдела позвоночника характерно повреждение в результате сдвига. Травмирующая сила в данном случае направлена строго во фронтальной плоскости, в то время как нижележащая часть туловища имеет прочную точку опоры. Такой механизм приводит к возникновению нестабильных переломо-вывихов, часто осложняющихся повреждением спинного мозга. Повреждение от сгибания и растяжения возникают у водителей, которые пользуются неправильно подогнанными ремнями безопасности. В условиях резкого торможения туловище, неплотно фиксированное к сиденью, продолжает движение. При этом, нижняя часть туловища остается в первоначальном положении, а верхняя устремляется кпереди кверху. Возникающее резкое сгибание и растяжение позвоночника приводит к разрыву связочного аппарата и межпозвоночных дисков, компрессионным переломам тел позвонков. В зависимости от того, вовлечен в патологический процесс спинной мозг или нет, повреждения позвоночника подразделяют на неосложненные и осложненные. В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения проводимости различают следующие повреждения: · синдром полного нарушения проводимости; · синдром частичного нарушения проводимости (парез или паралич мышц, арефлексия, расстройства чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга, расстройства функции тазовых органов); · сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, расстройства чувствительности в зоне повреждения). К стабильным повреждениям относятся: 1. Изолированные повреждения структур заднего опорного комплекса (надоститстой и межоститистой связок, остистого, суставных или поперечных отростков, дужек тел позвонков); 2. Компрессионные клиновидные, оскольчатые и взрывные переломы со снижением высоты тела позвонка менее чем на 1/3; 3. Изолированные повреждения передней, задней продольной связок и межпозвоночного диска. К нестабильным повреждения относятся: 1. Вывихи и подвывихи позвонков; 2. Переломо-вывихи позвонков; 3. Травматический спондилолистез (постепенно развивающееся на фоне повреждения связочного аппарата смещение тела позвонка кпереди); 4. Повреждения от сдвига и от растяжения.

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 Следующая ⇒