ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных

граждан: Я, паспорт:

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,

признанного недееспособным:

(Ф. И. О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)

Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации от 20. 12. 2012 № 1177н

(в ред. Приказа Минздрава России

от 10. 08. 2015 № 549н)

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

на проведение диспансеризации (профилактический медицинский осмотр), виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые

граждане дают информированное добровольное согласие

при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

(фамилия, имя, отчество – полностью)

года рождения, проживающий(ая) по адресу:

даю информированное добровольное согласие на:

- виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на

которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий»

(полное наименование медицинской организации, отделения (подразделения)

- проведение диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), включая анкетирование, антропометрию, опрос и осмотр (консультации) врачами-специалистами (средними медицинскими работниками), лабораторные, функциональные и инструментальные исследования (медицинские вмешательства), консультирование и иные медицинские мероприятия, проводимые в рамках диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) согласно полу и возрасту (объем диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), утвержденные порядком проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения (утвержден приказом Министерством здравоохранения РФ от 24 апреля 2019года №124н. );

- использование моих персональных данных и информирование меня о месте, времени, результатах диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), включая анкетирование, антропометрию, опрос и осмотр (консультации) врачами-специалистами, лабораторные, функциональные и инструментальные исследования (медицинские вмешательства), консультирование и иные медицинские мероприятия посредством телефонной связи (в том числе смс-информирование) на контактный телефон, электронной, Интернет-связи.

Медицинским работником

(должность, Ф. И. О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

(Ф. И. О. гражданина, контактный телефон)

(подпись)

(Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)

	(подпись)		(Ф. И. О. медицинского работника)
“	”		г.

(дата оформления)

12 3 Следующая ⇒