(фамилия, имя отчество)

От гр. ______ ___________________________________

(фамилия, имя отчество)

проживающего _________________________________________________________________ (адрес местожительства, № контактного телефона)

паспорт _

(паспортные данные)

Прошу принять передачу для подозреваемого (обвиняемого, осужденного)

_____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Опись продуктов (предметов) передачи:

№

п/п Наименование продуктов Вес Срок Количество

питания или вещей годности

(упаковка завода поставщика) (число, месяц, год)

1. __________________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________________________

6. __________________________________________________________________________________

7. __________________________________________________________________________________

8. ___________________________________________________________________________________

Общий вес ____________________________________________________

Даю подписку о том, что в передаваемых мною, согласно заявления, предметах для подозреваемого, (обвиняемого, осужденного) наркотических средств, а также других запрещенных предметов не содержится.

Даю подписку о том, что ознакомлен (а) об ответственности
за нарушение требований Федерального закона от 23. 02. 2013 № 15-ФЗ, предусмотренной ст. 6. 23 Кодекса РФ об административных нарушениях, а также о том, что информация о факте вовлечения несовершеннолетних в процесс потребления табака будет направлена в комиссию по делам несовершеннолетних и защите их прав для принятия соответствующих мер реагирования.

Об уголовной ответственности за совершение преступления предусмотренного ст. 228. 1УКРФ и об административной ответственности по ст. 19. 12. КоАП РФ предупрежден (а).

Подпись заявителя________________ «_____» _______________20__г.

Подпись принявшего передачу «_____»______________20__г.

Заявление пишется собственноручно, в формате А4, в 3-х экземплярах с предоставлением паспортных данных

⇐ Предыдущая 1 23