Начальнику ФКУ СИЗО-1 ГУФСИН. России по Новосибирской области. подполковнику внутренней службы. А.Е. Мартынову. З А Я В Л Е Н И Е. Прошу принять передачу для подозреваемого (обвиняемого, осужденного). Об уголовной ответственности за совершение преступлени

                                        ^{(фамилия, имя отчество)}

проживающего                                                                                                                           

^{(адрес местожительства, № контактного телефона)}

Паспорт                                                                                                                                      

^{(паспортные данные, серия, номер, выдан)}

Прошу принять передачу для подозреваемого (обвиняемого, осужденного)

^{(фамилия, имя, отчество, дата рождения)}

Опись продуктов (предметов) передачи:

Общий вес                                                                                                                                  

(обязательно от руки должно быть написано) Даю подписку о том, что в передаваемых мною, согласно заявления, предметах для подозреваемого, (обвиняемого, осужденного) наркотических средств, а также других запрещенных предметов не содержится. Передачу собирал лично, родство лица которому передается передача не подтверждаю.

Об уголовной ответственности за совершение преступления предусмотренного ст. 228. 1УКРФ и об административной ответственности по ст. 19. 12. КоАП РФ предупрежден.

Подпись заявителя________________                 «_____» _______________20__г.

Подпись принявшего передачу                            «_____»______________20__г.

Начальнику ФКУ СИЗО-1 ГУФСИН

России по Новосибирской области

подполковнику внутренней службы

А. Е. Мартынову

З А Я В Л Е Н И Е

От гр.                                 Иванова Ивана Ивановича