Клинический протокол диагностики и лечения

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3

Клинический протокол диагностики и лечения

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST.

И ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST.

Цель этапа: Цель поддержание функции жизненно важных систем и органов, стабильной гемодинамики.

Код (коды) по МКБ10

I20 стенокардия (грудная жаба)

I20. 0 нестабильная стенокардия

I21 острый инфаркт миокарда

I21. 4 острый субэндокардиальный инфаркт миокарда

Определение: Острый коронарный синдром - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Инфаркт миокарда – ишемический некроз сердечной мышцы, развивающийся в результате недостаточности коронарного кровообращения. Является самой распространенной причиной смерти и инвалидизации населения.

Классификация: нестабильная стенокардия:

§ Впервые возникшая

§ Прогрессирующая

§ спонтанная

инфаркт миокарда:

· величине и глубине поражения сердечной мышцы: нетрансмуральный ИМ - очаг некроза расположен в субэндокардиальных или интрамуральных отделах сердечной мышцы;

· По характеру течения заболевания: первичный, повторный, рецидивирующий;

· По локализации: переднесептальный (переднее перегородочный), передневерхушечный, переднебоковой, преднебазальный (высокий передний), распространенный передний, заднедиафрагмальный (нижний), заднебоковой, заднебазальный, распространенный задний;

· По стадии заболевания: острейший, острый, подострый, постинфарктный периоды;

· По наличию осложнений: неосложненный, осложненный.

Диагностические критерии: главным клиническим признаком нестабильной стенокардии и ИМ является ангинозная боль. По силе боль варьирует от сравнительно нетяжелой до чрезвычайно сильной, нетерпимой. Больные характеризуют её как сжимающие, давящие, реже жгучая, разрывающая, раздирающая, кинжальная, обычно локализуется за грудиной, реже в левой половине грудной клетке или в эпигастрии, иррадиирует, в левое плечо, лопатку, шею, предплечье, кисть. Начало боли внезапное, длительность более 30 минут, не купируется повторным приемом нитратов. У части больных ведущими симптомами могут быть инспираторная одышка, бледность, мраморность, цианоз кожных покровов, холодный липкий пот, страх смерти, возбуждение или угнетение больного. При объективном обследовании выявляется бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот, тоны сердца глухие, артериальное давление незначительно снижается, преимущественно систолическое, но иногда может слегка повышаться или ИМ развивается на фоне гипертонического криза. Увеличение частоты дыхания, одышка.

n Впервые возникшая стенокардия: Называется так потому, что ангинозные приступы до этого у больного отсутствовали. Длительность течения впервые возникшей стенокардии определяется 4 неделями с момента возникновения первого ангинозного приступа. Ангинозные приступы у одного и того же больного на протяжение короткого периода времени отличаются по своей выраженности, тяжести, продолжительности. Приступы стенокардии могут возникать под влиянием физических нагрузок небольшой интенсивности. Нередко они протекают тяжело, сопровождаются резким ухудшением состояния, одновременно появляется чувство страха, одышка, тахикардия, обильный холодный липкий пот, резкая общая слабость.

n Прогрессируюшая стенокардия напряжения: У больных, длительно страдающих стенокардией, процесс как бы обостряется. Ангинозные приступы учащаются, становятся более тяжелыми и продолжительными, часто изменяется зона иррадиации. Прогрессирующая стенокардия может проявляться в нескольких клинических формах. В одних случаях резко учащается число ангинозных приступов без существенного изменения их характера. В других случаях увеличивается длительность и интенсивность болевых приступов, расширяются болевые зоны и участки иррадиации. К приступам стенокардии напряжения могут присоединяться ангинозные приступы в покое. Ухудшение состояния происходит на фоне прежней физической нагрузки. Нитроглицерин в привычных дозах не дает прежнего эффекта. Ее развитию способствуют стрессовые ситуации, физическое перенапряжение, резкие колебания артериального давления, нерациональное питание, нарушения сердечного ритма и другие неблагоприятные факторы.

n Спонтанная стенокардия: Эта форма стенокардии проявляется рядом специфических симптомов. Ангинозные приступы при ней возникают внезапно, без связи с физическими нагрузками, часто протекают циклично, появляясь в одно и тоже время, часто ночью. Боли могут иметь обычную локализацию, значительно более выражены по силе и продолжительности, длятся 10-15 минут и более. Морфологической основой спонтанной стенокардии является спазм крупных, чаще субэпикардиальных, артерий.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Электрокардиография - основной метод диагностики нарушений коронарного кровообращения на догоспитальном этапе. ЭКГ позволяет выявить смещение сегментаST, инверсию зубцаT. Смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии более чем на 2мм, появление сглаженного, двухфазного, отрицательного зубца T свидетельствуют об ишемии миокарда. При интрамуральном расположении очага ишемии или некроза наблюдаются изменения зубца Т.

Определение маркеров некроза кардиомиоцитов. Наиболее чувствительным и специфичным является определение концентрации тропонинов Tи I. Некроз кардиомиоцитов сопровождается сравнительно быстрым и значительным повышениием концентрации тропонинов. Уровень тропонина Т определяется с помощью экспресс теста. При нестабильной стенокардии уровень тропонина Т не повышается, при инфаркте миокарда – повышен.

Тактика оказания медицинской помощи:

Ø Физический и эмоциональный покой

Ø Нитраты таблетки или аэрозоль, при необходимости повторно под язык нитроглицерин по 0, 4 мг или изосорбид динитрат по 1, 25 мг (спрей) (соблюдать осторожность при САД < 90 мм рт. ст. ).

Ø Оксигенотерапия Кислород – подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.

Антитромбоцитарная терапия Ацетилсалициловая кислота - следует назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозой, составляющей 150–300 мг.

Клопидогрел – нагрузочная доза 300 мг, при возрасте > 75 лет - 75 мг.

Антикоагулянты прямого действия, при необходимости выбор из ниже перечисленных:

Фондапаринукс –(2, 5 мг в день п/к ) рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности/эффективности в отношении антикоагуляции

Эноксапарин – (1 мг/кг дважды в день п/к) рекомендуется, если фондапаринукс недоступен, допускается первоначальное в/в введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, при возрасте меньше 75 лет

Нефракционированный гепарин (НФГ) – (при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина) показано применение внутривенно болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД).

Ø Купирование болевого синдрома - титруемое в/в введение опиодов: морфин при продолжающейся боли 4-8 мг в/в с дополнительным введением 2 мг каждые 5-15 мин. До купирования боли или появления побочных эффектов.

Ø Для улучшения коронарноно кровообращения изосорбита динитрат 10 мг. внутривенно капельно медленно под контролем АД.

Ø При отсутствии противопоказаний ß - адреноблокаторы внутрь.

• Госпитализация: Больной с ОКС или инфарктом миокарда без подъема сегмента ST доставляется в специализированный стационар в кардиореанимацию, минуя приемное отделение

Перечень основных и дополнительных медикаментов:

13. изосорбита динитрат (изокет) 10 мг -10, 0 р-р для в/в введения

14. Ацетилсалициловая кислота 0, 5 табл.

15. Клопидогрел 75 мг. таблетки

16. Фондапаринукс 2, 5мг. /0, 5мл в шприце раствор для подкожного введения

17. Эноксапарин 100мг/1, 0 мл раствор для подкожного введения

18. Нефракционированный гепарин 5, 0 флаконы

19. Морфин 1%-1, 0 амп.

20. Бисопролол 5мг., 10мг. таблетки

21. Метопролол 50мг. таблетки

22. Натрия хлорид 0, 9% - 500, 0 р-р для в/в введения

23. Глюкоза 5%-500, 0 р-р для в/в введения

24. Реополиглюкин 400, 0 р-р для в/в введения

⇐ Предыдущая 1 23