1.3 Лечение

Легкие активные упражнения рекомендуется выполнять как можно дольше во избежание дисфункциональной атрофии (атрофия мышц при переломе костей, заболеваниях суставов, ограничивающих движения; зрительного нерва после удаления глаза; краев зубной ячейки, лишенной зуба) или осложнений от гиподинамии (нарушение функций опорно-двигательного аппарата, кровообращения, дыхания, пищеварения при ограничении двигательной активности, снижение силы сокращения мышц). Пассивные упражнения могут продлить период способности к передвижению (см. рис. 3). Ортопедические вмешательства должны быть направлены на поддержание функции и предотвращение контрактур - состояние, при котором конечность не может быть полностью согнута или разогнута в одном или нескольких суставах, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц, сустава, болевым рефлексом и другими причинами. Ортопедические аппараты на ногах могут временно помочь сохранить способность стоять и передвигаться. Иногда необходима корректирующая хирургия, в частности при сколиозе. Следует избегать ожирения; потребности в калориях, как правило, будут ниже, чем обычно, из-за снижения физической активности.

Дыхательную недостаточность иногда можно лечить с помощью применения неинвазивной респираторной поддержки (например, через назальную маску — дыхательная маска, закрывающая рот и нос). Элективная трахеотомия — Хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемого путём введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже что в результате обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути, получает все большее признание, что позволяет детям с дистрофией Дюшенна до Хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемого путём введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже. В результате обеспечивается поступление воздуха в дыхательные пути. живать до возраста старше 20 лет.

Детям с дилатационной кардиомиопатией (первичным поражением сердечной мышцы, не связанным с воспалительным, опухолевым, ишемическим генезом, типичными проявлениями которого служат кардиомегалия, прогрессирующая сердечная недостаточность и аритмия) ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и/или бета-блокаторы могут помочь предотвратить или замедлить прогрессирование патологии.

При дистрофии Дюшенна пациентам старше 5 лет, которые больше не приобретают или теряют двигательные навыки, ежедневно назначается преднизон или дефлазакорт. Эти препараты начинают работать через 10 дней после начала терапии; пик эффективности приходится на 3-й месяц и сохраняется в течение 6-ти месяцев.

Длительное применение улучшает силу, отодвигает возраст, при котором возникает потеря способности передвигаться, на 1, 4-2, 5 года, улучшает временные функциональные тесты (измерение быстроты выполнения функциональной задачи ребенком, например, ходьбы или вставания с пола), улучшает легочную функцию, уменьшает ортопедические осложнения (например, необходимость хирургического лечения сколиоза), стабилизирует сердечную функцию (например, задерживает начало кардиомиопатии до 18 лет) и увеличивает выживаемость от 5 до15 лет. (1). Назначение преднизона через день неэффективно. Увеличение веса и кушингоидное лицо являются самыми распространенными побочными эффектами во временном интервале от 6 до 18 месяцев после начала приема. Риск компрессионного перелома позвоночника и переломов длинных костей также увеличивается. Дефлазакорт может быть связан с большим риском развития катаракты, чем преднизон. Использование преднизона или дефлазакорта при дистрофии Беккера еще не были должным образом изучены.

Терапия путем пропуска экзонов - участков ДНК, копии которых составляют зрелую РНК. Она была одобрена для лечения миодистрофии Дюшенна. Двумя одобренными методами лечения являются этеплирсен и голодирсен. Эти препараты называются антисмысловыми олигонуклеотидами - класс лекарственных препаратов, представляющих собой относительно короткие нуклеотидные цепочки (как правило, 16–20 нуклеотидов). Они действуют как молекулярные участки аномального гена dystrophin, в котором отсутствует один или более экзонов. Отсутствующие экзоны препятствуют сборке полного белка, вызывая тем самым тяжелые симптомы. Препараты маскируют экзон таким образом, что он будет пропущен и игнорирован во время продукции белка, что позволяет продуцировать белок дистрофин, который, хотя и является ненормальным, но способен выполнять свои функции и может уменьшить симптомы.

Этеплирсен. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что прием этеплирсена приводит к повышению уровня дистрофина в мышцах и повышению эффективности ходьбы при проведении тестов на время у 13% пациентов с дистрофией Дюшенна, имеющие dystrophin генную мутацию, которая может пропускать экзон 51. Одобрение препарата подверглось критике, потому что оно было основано на небольшом исследовании, которое основывалось на суррогатном исходе (дистрофин при мышечной биопсии), а клиническая польза осталась недоказанной. Рекомендуемая доза этеплирсена составляет 30 мг/кг внутривенно в течение 35–60 минут 1 раз в неделю.

Голодирсен. Он может быть использован в 8% случаев у пациентов с дистрофией Дюшенна, которые имеют мутацию в гене dystrophin, поддающуюся пропуску экзона 53. Клиническая польза остается недоказанной. Рекомендуемая доза голодирсена составляет 30 мг/кг внутривенно в течение 35–60 минут 1 раз в неделю.

Аталурен (PTC124) - препарат для перорального применения, доступный в Европейском союзе и Великобритании для лечения генетических дефектов, вызванных нонсенс-мутациями (стоп-кодон). Это вариант для пациентов с дистрофией Дюшенна в возрасте 2 лет и старше, которые лечатся амбулаторно и чье заболевание вызвано бессмысленными мутациями, которые являются причиной слишком раннего прекращения продукции белка дистрофина в клетке, что приводит к появлению неспособного нормально функционировать белка. Клиническая польза препарата также не доказана, и в США он пока еще не одобрен к использованию (2).

Экспериментальные методы лечения при дистрофии Дюшенна включают генную терапию, креатин, инактивацию миостатина, миогенные клетки-предшественники и антиоксидант идебенон. Показано проведение генетического консультирования.

История открытия

В течение долгих лет считалось, что разрушение мышц или прогрессирующая мышечная слабость происходит из-за недостаточного функционирования нервной системы. Согласно распространенным тогда теориям, пораженные нервы не способны активизировать мышечную ткань. До конца Х1Х века медики не допускали и мысли, что могут возникать болезни, которые нарушают нормальную деятельность мышц, не затрагивая нервы. В то время были выявлены различные группы нервномышечных заболеваний. Многие из них, к сожалению, часто имели тяжелые последствия. Другие относительно менее тяжелые заболевания почти не прогрессировали. Некоторые поддавались лечению при помощи соответствующих медикаментозных средств. В 1830 году шведский хирург Чарльз Белл дал первое описание болезни (клиническое), известной сейчас как мышечная дистрофия (МД), подтвердив, что причина ее в недостаточности неврогенетических функций (то есть нервного происхождения). Позднее, в 1850 году, французский врач Франсуа Амилькар Аран привлек внимание медиков к целому ряду факторов, характеризирующих слабость и прогрессирующую атрофию мышц. Два года спустя другой француз, Эдуар Мерьен, провел обследование четырех братьев, которые страдали ярко выраженным разрушением мышечной ткани. При обследовании он отметил, что мышцы были дегенерированы и полностью замещены скоплениями каких-то крупинок и жира, тогда как нервы и спинной мозг оставались без патологических изменений. Однако он, по непонятной причине, отказался от своего открытия и назвал болезнь нервно - мышечной атрофией. Несмотря на явное противоречие такого диагноза и его несоответствие с данными исследований самого ученого, сделанное им заключение было признано другими исследователями как неоспоримое. Почему же медики того времени продолжали утверждать, что эта болезнь происходит от нервов? Вероятно, единственная причина состояла в тогдашнем превосходстве школы французской неврологии, под началом Жана Мартэна Шарко. Мировая слава этого знаменитого клинициста сделала Париж «медицинской Меккой». Несмотря на те скудные познания, которые имелись в области нарушений моторики (ведь еще не существовало понятия о рефлексах, не велись исследования проводимости спинного мозга), в середине XIX века Шарко и его последователями были выделены в отдельную основную категорию все болезни, симптомами которых являлись разрушение или слабость мышц. И этой группе заболеваний они дали название «прогрессивный паралич».

Даже первооткрывателю в неврологии Г. Б. Аман Дюшенну не удалось избавиться от непреодолимого влияния идей Шарко. Дюшенн описал в 1849 году одну из форм прогрессирующей нервно-мышечной атрофии, возникшую от недостаточности функций периферических нервов, — указывая, что болезнь началась с поражения рук и плечевого пояса, а затем постепенно распространялась на туловище и нижние конечности. В дальнейшей стадии больной мог умереть от какого-нибудь легочного заболевания в результате ослабления мышц дыхательной системы. Поскольку это сообщение Дюшенна было впоследствии опубликовано Араном, данная форма нервно-мышечной атрофии стала известна как Аран-Дюшенновская. Дюшенн сделал большее. Он стал первым исследователем, открывшим метод электростимуляции мышц и других органов, исключающий прокалывание кожи электродами. Таким образом, одновременно стало возможным изучение сокращений мышц и различных других мышечных функций. Дюшенн также изобрел замечательный инструмент для взятия образцов мышечной оболочки. Итак, мы приближаемся к более точным сведениям об этой болезни. В 1890 году немецкий врач Вильгельм Эрб опубликовал несколько монографий, где описывались сходные точки зрения на различные формы болезни, названной им «прогрессирующая мышечная дистрофия». Он указал на четыре ее разновидности (три из которых появляются в детстве и подростковом периоде и одна — в зрелом возрасте) и снабдил текст рисунками деформаций, вызываемых каждой из них. Эти четыре разновидности отличались друг от друга по таким признакам: по возрасту, в каком началась болезнь, по распространенности мышечного поражения и по тому, как быстро болезнь прогрессирует. Указанные разновидности объединял один и тот же патологический процесс, то есть клиническая картина: начальный симптом ослабления мышц в области таза или плечевого пояса, характерная походка, наличие особых деформаций и прогрессирующее развитие болезни. Эрб был убежден в том, что все это являлось следствием какого-то нарушения мышечного покрова. В 1909 году Ф. А. Льевени и Л. Крайстлер, два североамериканских врача из Монтефьорской больницы Нью-Йорка открыли впервые биохимическое отклонение при мышечной дистрофии, а именно присутствие кератина (производного аминокислот, которое накапливается в мышцах) в моче значительно увеличивается после введения в желудок больного веществ, называемых протеинами. Исследования метаболизма креатина у больных мышечной дистрофией в дальнейшем проводились с тестом на усвояемость креатина. Этот тест применяется и теперь для определения болезней, связанных с поражением мышц. Наследственный характер этого заболевания становится все более очевиден. Но в 1950 году доктор Ф. Г. Тейлер из Университета в Медицинском центре штата Юта точно установил наследственные законы при некоторых тяжелых случаях мышечной дистрофии. В этих немногих случаях, когда в истории семьи больного никто не страдал мышечной дистрофией, речь шла о появлении в ходе спонтанной мутации у самого пациента болезнетворных генов. Они могут обнаружиться у него при интенсивном облучении Х-лучами, при ядерном облучении, а также под воздействием других еще неизученных факторов.

Заключение

Итак, мы изучили такое заболевание, как мышечная дистрофия Дюшенна. Выяснили, что данное заболевание возникает в результате нарушения синтеза белка дистрофина. Клиническое проявление заключается в дегенерации и слабости мышц. Диагностика производится с помощью неврологических тестов, так же собирается генетический анамнез. Важным фактором является повышение биохимических показателей креатинфосфокиназы. Лечение мышечной дистрофии Дюшенна симптоматическое.

Таким образом, мы видим, что заболевание является тяжелым, поэтому его необходимо заранее выявлять. Необходимы профилактические мероприятия, направленные на выявление женщин-носительниц аномального гена дистрофина и предупреждение рождения у них больного ребенка. В рамках профилактических мер необходимо проводить консультации генетика для планирующих беременность супружеских пар, консультации беременных и пренатальная диагностика ДНК.

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒