Лекция. Пневмония. Рак легого

Стр 1 из 3Следующая ⇒

Лекция

Пневмония. Рак легого

План

1. Определение пневмонии, классификация, этиология, патогенез.

2. Клинические признаки пневмонии, особенности течения, осложнения.

3. Современные методы диагностики пневмонии.

4. Рак легого: определение, факторы риска, классификация, патоморфологические изменения.

5. Клиническая картина рака легкого. Осложнения.

6. Современные методы диагностики рака легкого

Пневмония – одно из наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Заболеваемость составляет 300-900 случаев на 100 000 населения. В стационарном лечении нуждаются 20-25% больных с внебольничной пневмонией. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%. При первичных пневмониях, требующих госпитализации, смертность достигает 22%.

Пневмония (п. ) – острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией клетками воспаления и пропитыванием паренхимы экссудатом, наличием ранее отсутствующих клинико-рентгенологических признаков локального воспаления, не связанных с другими причинами.

Классификация.

Такая классификация принята согласно Международному консенсусу и позволяет оптимизировать эмпирическое этиотропное лечение.

1. Внебольничная п. (первичная, домашняя, амбулаторная)

Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации

2. Нозокомиальная (госпитальная, внутрибоьлничная)

3. Пневмония у лиц с тяжелым дефектом иммунитета (врожденный иммунодифецит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммунносупрессия)

4. Аспирационная пневмония.

Клиническая классификация пневмонии предусматривает выделение:

- Очаговой пневмонии (бронхопневмония)

воспалительный процесс захватывает отдельные участки легочной ткани – альвеолы и смежные с ними бронхи.

- Крупозной пневмонии (плевропневмония)

характеризуется быстрым вовлечением в процесс целой доли легкого и прилежащего участка плевры и высоким содержанием фибрина в альвеолярном экссудате

При постановке диагноза указывают локализацию процесса (доля, сегмент), по возможности – этиологию (пневококковая, стафилококковая и т. д. ), осложнения (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок, ДН и т. д. ).

По МКБ-10: J12-J18.

По течению: острые, затяжные (более 4 недель).

По тяжести:

- легкой степени: интоксикация не выражена (сознание ясное, лихорадка до 38^оС, тахикардия до 90 уд/мин, АД в норме), частота дыхания – менее 25 в 1 минуту, на рентгенограмме легких объем инфильтрата – 1–2 сегмента, отсутствие осложнений;

- тяжелой степени: все больные пневмонией, не имеющие четких клинических признаков легкого течения заболевания, наличие симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности, осложнений, декомпенсации сопутствующих заболеваний.

По тяжести пневмонии разделяют на требующие госпитализации (тяжелые) и не требующие госпитализации.

По ФВД: без функциональных нарушений; с функциональными нарушениями: обструктивный тип, рестриктивный тип, смешанный тип, выраженность.

По наличию осложнений:

- без осложнений;

- с осложнениями:

легочные – парапневмонический плеврит, эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легкого, множественная деструкция легких, бронхообструктивный синдром, острая дыхательная недостаточность, дистресс-синдром, отек легких;

внелегочные – острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит, сепсис, менингит, менингоэнцефалит, ДВС-синдром, психозы, анемии.

Этиология.

Наиболее частыми возбудителями внебольничных пневмоний являются: Streptococcus pneumoniae (20–60%), Mycoplasma pneumoniae (1–6%), Сhlamydia pneumoniae (4–6%), Haemophilus influenzae (3–10%, чаще у пациентов с сопутствующей ХОБЛ), Legionella spp. (2–8%), Staphylococcus aureus (менее 5%, чаще у лиц пожилого возраста, в/в наркоманов, на фоне или после перенесенного гриппа).

Грамотрицательные бактерии (К. pneumoniae, P. aeruginosa) вызывают пневмонию у пожилых больных с сопутствующей патологией (СД, алкоголизм), проживающих в домах престарелых, что составляет менее 5–18% внебольничных пневмоний.

Вирусные инфекции являются причиной 5% всех внебольничных пневмоний.

Возбудителями госпитальных пневмоний часто являются: грамотрицательные бактерии – P. aeruginosa, K. pneumoniae, Echerichia coli, Proteus mirabilis, L. pneumophila, H. influenzae; aнаэробы, Aspergilus; Candida; Pneumocystiscarini. Грамположительная флора (S. aureus, S. pneumoniae) и вирусы встречается реже. Наиболее часто пневмонию вызывают вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус (РС).

В 49% случаев пневмония вызывается одним микроорганизмом, в 8 % пневмония имеет смешанную этиологию, в 43% возбудитель не выявляется. Последнее объясняется началом антибактериальной терапии до забора исследуемого материала, а также повышением роли более требовательных к культивированию внутриклеточных возбудителей болезни (легионелла, микоплазма и хламидии). Таким образом, наиболее вероятный этиологический фактор внебольничной пневмонии – пневмококк, внутриклеточные возбудители и гемофильная палочка.

Патогенез.

В развитии пневмонии основная роль принадлежит воздействию инфекционного возбудителя, попадающего в легкие воздушным, гематогенным и лимфогенным путями. Чаще всего микрофлора попадает в легкие через бронхи: ингаляционно вместе с вдыхаемым воздухом и аспирационно из носо- или ротоглотки. Бронхогенный путь заражения является основным при первичных пневмониях. Начинается воспаление легких с адгезии микорганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиального дерева, чему способствуют предшествующая дисфункция реснитчатого мерцательного эпителия и нарушение мукоцилиарного клиренса. Затем происходит колонизация микроорганизма в эпителиальных клетках. Повреждение мембраны этих клеток способствует интенсивной выработке цитокинов (интерлейкины и др. ), под влиянием которых осуществляется хемотаксис макрофагов, нейтрофилов и других эффекторных клеток, принимающих участие в воспалении. В развитии последующих этапов воспаления существенную роль играют инвазия и внутриклеточная персистенция микроорганизмов, выработка ими эндо- и экзотоксинов. Эти процессы приводят к воспалению альвеол и бронхиол и развитию клинических проявлений заболевания. Воспалительный процесс при пневмонии охватывает дистальную часть терминальных бронхиол, дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы. Однако воспаление может распространяться и на ближайшие бронхи, сосуды и плевру с развитием сопутствующего бронхита, васкулита или плеврита. Другие воспалительные заболевания легочной паренхимы, обусловленные разнообразными факторами внешней среды неинфекционной природы, являются пневмонитами или альвеолитами.

Патоморфология

Морфологический критерий пневмонии – воспаление респиратрного отдела легких. Воспаление носит экссудативный характер.

Клиника.

Различия в клинических проявлениях пневмоний в значительной мере определяются видом возбудителя, объемом поражения легочной ткани, тяжесть течения болезни, резистентности макроорганизма, наличия сопуствующих заболеваний, возраста пациента.

Жалобы. Наиболее частые жалобы:

- слабость;

- потеря аппетита;

- озноб;

- одышка;

- боли в грудной клетке;

- кашель (в начале сухой, в типичных случаях на 3-4 день появляется мокрота). Характер мокроты разнообразен – от слизистой до гнойной. Иногда она содержит прожилки крови или имеет «ржавый» оттенок (это характерно для крупозной пневмонии). Обильная гнойная мокрота часто сопровождает формирование абсцесса.

Физическое обследование:

- бледность, цианоз. У больных с ослабленным иммунитетом могут быть герпетические высыпания;

- у больных с тяжелым течением, пожилых – возможны расстройства сознания, бред;

- при ДН – участие вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа;

- может быть тахипноэ;

- иногда – отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания;

- повышение температуры тела (при крупозной пневмонии – резко до фебрильных значений с критическим снижением, при бронхопневмонии характер температурной кривой непостоянный, снижение чаще литическое);

- при пальпации – усиление голосового дрожания на стороне поражения, аускультативно при этом – появление бронхиального дыхания (выявляется при крупозной пневмонии или сливной пневмонии);

- если очаг расположен субкортикально – укорочение перкуторного звука над ним;

- косой верхний уровень притупления перкуторного звуука с наивысшей точкой по задней подмышечной линии позволяет заподозрить плевральный выпот;

- при бронхопневмонии могут выслушиваться сухие и влажные хрипы, для крупозной пневмонии характерно выслушивание крепитации в начале болезни и в стадию разрешения, в разгар – бронхиальное дыхание;

- при распространении процесса на плевру выслушиваются шум трения плевры (сухой плеврит), при образовании плеврального выпота

Особенности клинической картины крупозной пневмонии

В клинике крупозной пневмонии различают 3 периода:

1. Стадия прилива (приток лейкоцитов)

Внезапное начало, потрясающий озноб сповышением температуры тела до высоких цифр, симптомы интоксикации (головная боль, ломота в мышцах и суставах), слабость, одышка, сухой кашель, резкая боль на стороне поражения, усиливающаяся при дыхании и кашле (вовлечение плевры).

При осмотре – тахипноэ, оставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки. Лицо гиперемировано, больше щека на стороне поражения. Герпес на губах и крыльях носа.

При перкуссии – укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком над пораженной долей.

Аускультативно – ослабление везикулярного дыхания. Ко 2-3 суткам появляется крепитация. Может выслушиваться шум трения плевры.

Пульс частый, слабого наполения

2. Период опеченения (красного, затем серого). Заканчивается к 10-12 дню болезни

Критическое или литическое падение температуры тела до субфебрильных или нормальных цифр. Кашель становится продуктивным, выделяется сначала серозная, затем гнойная мокрота, может быть «ржавая».

Акроцианоз, усиление голосового дрожания над очагом поражения. Перкуторно притупление или тупость легочного звука с тимпаническим оттеноком (легочная ткань безвоздушна, бронхи содержат воздух).

Аускльтативно – бронхиальное дыхание, мелко- и крупнопузырчатые влажные хрипы.

3. Период разрешения. К концу 2 недели температура тела нормализуется, исчезают симптомы интоксикации, кашель ослабевает, количество мокроты уменьшается, она становится серозной. Экссудат в альвеолах начинает рассасыватся и вновь появлятся крепитация (крепитация разрешения).

Инструментальные исследования

- Рентгенологическое исследование в 2 проекциях. Рентгенологическая картина крупозной пневмонии характеризуется изменениями в пределах доли легкого. В стадии «прилива» - усиление легочного рисунка, корень расширяется. На 2-3 сутки – интенсивное затемнение в проекции пораженной доли. Иногда образуется выпот, который лучше виден на латерограмме (прямая проекция, больной на боку). В стадии разрешения интенсивность тени снижается, она фрагментируется и уменьшается в размерах;

- КТ – дополнительный метод лучевого исследования (например, если при очевидной клинической картине изменения в легких на рентгене отсутствуют, рецидивирующая пневмония и др. );

- ЭКГ.

Лабораторные исследования:

- клинический анализ крови. Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, при тяжелом течении – анэозинофилия, повышение СОЭ. Отсутствие изменений в крови при выраженной клинической и рентгенологической картине – снижение иммунитета. Лейкоцитоз более 25х10⁹/л или лейкопения ниже 3х10⁹/л – неблагоприятный прогностический признак;

- исследование мокроты. В амбулаторной практике недостаточно информативен и не оказывает существенного влияния на выбор а/б. А/б назначается не позднее 4-8 ч. от начала заболевания, за это время невозможно определить чувствительность возбудителя к а/б. Материал для исследования часто контаминирован условнопатогенной флорой. Кроме того, ряд возбудителей (микоплазмы, хламидии, грибы и др. ) не могут быть обнаружены при рутинном бактериологическом исследовании. Материал для исследования следует забирать до начала а/б терапии. Время транспортировки и хранения – не более 4 часов. При несоблюдении этих правил вероятность выделения истинного возбудителя снижается.

Перед началом микробиологического исследования необходимо провести окраску мазка по Граму. При наличии в мазке более 25 лейкоцитов и/или более 10 эпителиальных клеток (при осмотре более 8-10 полей) дальнейшее исследование нецелесообразно, так как это скорее всего содержание ротовой полости. Диагностическая ценность результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая при выделении возбудителя в концентрации более 10⁶КОЕ/мл

- при подозрении на туберкулез – мазок окрашивают по Цилю – Нильсену;

- посевы венозной крови проводят тяжелобольным до начала а/б терапии (забор 2 образцов крови из разных вен с интервалом в 30-40 минут, на каждый образец 20 мл крови).

Особенности пневмоний различной этиологии:

- стафилококковая пневмония. Характеризуется частым появлением полосных образований в легких – булл и абсцессов, резистентностью к пенициллинам.

- пневмония, вызванная гемофильной палочкой. Протекает с поражением надгортанника, клиникой ларингобронхита. Возникает обычно на фоне ХОБЛ, СН, у курящих лиц, пожилых;

- гриппозная пневмония. Развивается в первые 2-3 суток заболевания. Тяжелое течение, коагулопатия, ОДН, острый респираторный дистресс-синдром;

- атипичные пневмонии. Возбудители – хламидии, легионеллы, микоплазмы. У больных с иммунодифецитом, поижилых, с тяжелыми соматическими заболеваниями. Преобладает интерстициально-паренхиматозный характер воспаления. Характерно: отсутствие или слабая выраженность физикальных признаков, лихорадки, типичных изменений со стороны крови, типичных рентгенологических изменений.

Хламидийная пневмония. Начало внезапное с озноба и повышения температуры или постепенное, в течение 2-3 суток, головная боль, слабость, боль в грудной клетке, сухой кашель. При тяжелом течении – депрессия, возбуждение, бессонница, дезориентация. На рентгене – на фоне усиленого легочного рисунка небольшие инфильтраты в нижних и средних отделах легких, увеличение прикорневых л/у. Инфильтраты могут сохраняться 3-4 недели, а усиленный рисунок – до 1, 5 месяца. В крови – часто лейкопения, увеличение СОЭ.

Микоплазменная пневмония. В большинстве случаев приносит ребенок из детского учреждения (где имеется вспышка). Течение от стертого до тяжелого с выраженной интоксикацией. Дыхательные расстройства различной степени выраженности, упорный сухой кашель со скудной слизистой мокротой, в легких жесткое или ослабленное дыхание, укорочение перкуторного звука, влажные хрипы. В крови лейкопения, повышение СОЭ.

Диагностика

В первые 3 дня диагноз ставится только 35% заболевшим. По рекомендации экспертов ВОЗ создаются диагностические стандарты. Диагноз внебольничной пневмонии предполагают при наличии лихорадки, кашля, одышки, отделения мокроты и/или болей в грудной клетке.

Симптомов заболевания достаточно много, но нет ни одного патогномоничного симптома пневмонии. Диагностика еще осложняется тем, что лишь у 29% больных пневмония сопровождается аускультативными феноменами, в 8% случаев - болями в грудной клетке, и в 5% - цианозом, одышкой и лихорадкой.

Значительно облегчает диагностику пневмонии, определение синдромов:

1. Синдром воспалительных изменений в легких.

Определяется следующими клиническими симптомами:

1. Кашель сухой или с выделением мокроты.

2. Боль в грудной клетке при кашле и дыхании.

3. Одышка разной степени выраженности

4. Повышение температуры тела.

5. Усиление голосового дрожания и бронхофонии над очагом поражения.

6. Очаг притупления или укорочения легочного звука

7. Ослабление везикулярного, либо появление жесткого или бронхиального дыхания.

8. Влажные хрипы и крепитация.

Для определения данного синдрома необходимо обнаружить 3 и более симптомов.

2. Синдром интоксикации.

Определяется такими симптомами как:

-слабость

-разбитость

-головная боль

-вялость, апатия, сонливость, нарушение сознания от спутанного до комы.

-мышечные боли и артралгии.

-одышка

3. Синдром дыхательной недостаточности.

Определяется одышкой и цианозом.

4. Синдром гемодинамических изменений.

-синусовая тахикардия и другие аритмии.

-снижение АД

-появление или усиление признаков недостаточности кровообращения.

При наличии хотя бы двух синдромов с определенной степенью вероятности можно говорить о наличии у больного пневмонии.

Перечень исследований	Частота, %	Количество
Анамнез, жалобы, физикальное исследование
Клинический анализ крови
Общетерапевтический биохимический анализ крови
Анализ мочи общий
Термометрия общая
Рентгенография легких
Общий анализ мокроты, микробиологическое исследование мокроты
Томография легких
Пульсоксиметрия

Формулировка предварительного диагноза: Пневмония внебольничная нижней доли справа, тяжелое течение.

В мире рак легкого является одним из наиболее встречающихся злокачественных новообразований. В структуре онкологической заболеваемости и смертности мужского населения в ДНР и Украине рак легкого занимает первое место. В среднем, шесть из десяти пациентов погибают в течение первого года от прогрессирования заболевания.

По уточненным данным 2013г. заболеваемость раком легкого в ДНР находилась практически на одном уровне (39, 8 и 39, 1 на 100тыс. населения соответственно), в Украине показатель был несколько ниже – 38, 2 на 100тыс. населения. Основными проблемами онкологической службы ДНР являются одногодичная летальность, превышающая Российский показатель на 6% и низкий уровень морфологической верификации опухоли: 57, 6% - в ДНР и 70, 7% - в России. В Украине одногодичная летальность при раке легкого (61, 7%) выше, нежели в ДНР и России.

Мероприятия по раннему выявлению и адекватному лечению рака данной локализации позволяют существенно улучшить и снизить затраты на медицинскую помощь. Специализированное лечение больные должны получать в онкологических учреждениях. В случаях прогрессирования заболевания после специализированного лечения, больные нуждаются в адекватном обезболивании и других мероприятиях паллиативной помощи и в симптоматическом лечении.

Диагноз «рак легкого» устанавливается преимущественно в онкологических учреждениях на основе гистологического (цитологического) заключения по материалам морфологического исследования биоптата или исследования послеоперационного материала. Перед началом специального лечения проводится обследование с целью определения признаков злокачественного опухолевого роста, стадии заболевания.

Врачи общей практики играют важную роль в организации раннего выявления бессимптомного рака, поощрении пациентов к участию в скрининговых обследованиях, содействии выполнению всех рекомендаций специалистов во время противоопухолевого лечения, обеспечении надлежащей паллиативной помощи. Существенную помощь в их работе оказывают фельдшера и медсестры.

Рак легкого – злокачественная опухоль, которая развивается из эпителиальной ткани бронхов и альвеол.

Увеличение заболеваемости связывают с широким распространением курения, загрязнения воздуха. Особой опасности подвергаются люди:

- курящие с детского и юношеского возраста;

- выкуривающие более 25 сигарет в день.

Пассивное курение повышает риск развития рака легкого почти в той же мере, что и активное.

Играют роль профессиональные вредности (пыль, химические канцерогены, воздействие ионизирующей радиации, засорение воздуха соединениями мышьяка, хрома, кадмия). Способствуют развитию рака хронические заболевания легких. Существуют и генетические факторы риска.

Имеющаяся информация о причинах развития опухолей легких, позволяет выделить группы риска. Это длительно курящие мужчины, старше 45 лет, работающие на пылевом

производстве, либо находящиеся в частом контакте с горюче-смазочными материалами и

часто болеющие простудными заболеваниями дыхательной системы. Именно эта группа

нуждается в регулярных осмотрах и рентгенологическом контроле.

12 3 Следующая ⇒