Источник публикации 6 страница

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

 не работаю,  работаю;

на моем иждивении находятся _________________________________

                           (указывается количество,

                         в случае отсутствия делается

                                запись " нет" )

нетрудоспособных членов семьи;

сведения о детях (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) в соответствии со свидетельством о рождении

Дата рождения

Страховой номер индивидуального лицевого счета

В отношении данного ребенка < *>

родительских прав был лишен/не был лишен

усыновление было отменено/не было отменено

--------------------------------

< *> указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости женщины (родителя) из числа лиц, предусмотренных пунктами 1 - 2 части 1 статьи 32 Федерального закона " О страховых пенсиях";

проходил военную службу по призыву (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)

в период с ______________ по _______________;

проходил(а) военную службу, другую приравненную к ней службу, предусмотренную Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 " О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей" (далее - Закон Российской Федерации " О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей" ) (за исключением военной службы по призыву) (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)

в периоды с _________ по __________, с _________ по __________;

осуществлял(а) уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или за лицом, достигшим возраста 80 лет (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета

В период

с

получателем пенсии в соответствии с законодательством иностранного государства:

 не являюсь,  являюсь __________________________;

                       (название государства)

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):

 умерший кормилец не являлся,  умерший кормилец являлся

__________________________________,

(название государства)

 сведений не имею;

получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации " О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей":

 не являюсь,  являюсь _______________________________,

                           (вид пенсии, орган,

                        осуществлявший пенсионное

                              обеспечение)

 являлся ______________________________________________;

      (орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):

 умерший кормилец не являлся,  умерший кормилец являлся

                        _______________________________,

                             (орган, осуществлявший

                             пенсионное обеспечение)

 сведений не имею;

получателем иной пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации " О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей" кроме пенсии по случаю потери кормильца, назначенной в соответствии с указанным Законом (делается отметка в случае обращения за пенсией лица, получающего пенсию по случаю потери кормильца в соответствии с Законом Российской Федерации " О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей" ):

 не являюсь,  являюсь.

получателем ежемесячного пожизненного содержания (ежемесячного возмещения) в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. N 3132-1 " О статусе судей в Российской Федерации":

 не являюсь,  являюсь,  являлся;

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):

 умерший кормилец не являлся,  умерший кормилец являлся,

 сведений не имею;

в новый брак (делается отметка в случае обращения супруга умершего кормильца за страховой пенсией по случаю потери кормильца; вдовы военнослужащего, погибшего в период прохождения военной службы по призыву вследствие военной травмы, за пенсией по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению; гражданина, получающего пенсию по случаю потери кормильца за супруга, предусмотренную статьей 30 Закона Российской Федерации " О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей", за пенсией):

 не вступал(а),  вступал(а);

одновременно с постоянным местом жительства на территории Российской Федерации постоянное место жительства на территории иностранного государства (делается отметка в случае обращения за социальной пенсией):

 не имею,  имею;

 согласен на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения в связи с установлением I группы инвалидности, достижением возраста 80 лет при наступлении впоследствии указанных обстоятельств (делается отметка в случае обращения гражданина из числа космонавтов за пенсией за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению либо пенсией по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению);

государственные должности Российской Федерации, на постоянной основе государственные должности субъектов Российской Федерации, на постоянной основе муниципальные должности, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности муниципальной службы:

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по старости, накопительной пенсией):

 не замещаю,  замещаю,  замещал;

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):

 умерший кормилец не замещал,  умерший кормилец замещал,

 сведений не имею;

с принятием решения о назначении пенсии по имеющимся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации сведениям индивидуального (персонифицированного) учета без представления дополнительных документов о стаже и заработке (делается отметка в случае обращения за страховой пенсией, накопительной пенсией):

 согласен,  не согласен;

для идентификации личности гражданина при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию < 4> (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию посредством телефонной связи):

 вариант 1: ответ на секретный вопрос < *> (сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта):

________________________________________________________,

(указать ответ на секретный вопрос)

 вариант 2: секретный код < *> ___________________________.

                             (указать код, состоящий

                              из букв и (или) цифр)

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.