Гомель 1999 13 страница

Все повреждения позвоночника, спинного мозга и конского хвоста в остром периоде делятся на закрытые и открытые. К открытым относятся такие повреждения, которые сопровождаются нарушением целости кожных покровов, в результате чего создается опасность инфицирования содержимого позвоночного канала, поэтому требуется проведение неотложных мероприятий по профилактике инфекционных осложнений.

Закрытые повреждения по характеру травмы позвоночника подразделяются на:

а. повреждения связочного аппарата (растяжение, разрыв связок без костных повреждений);

б. перелом тел позвонков (линейный, компрессионный, оскольчатый, компрессионно-оскольчатый);

в. перелом заднего полукольца позвонков (дуг, суставных, поперечных или остистых отростков);

г. переломовывихи и вывихи позвонков, сопровождающиеся их смещением в той или иной плоскости и деформацией позвоночного канала;

д. множественные повреждения.

Кроме того, все закрытые повреждения позвоночника могут быть стабильными или нестабильными, при которых нарушается целость межпозвонковых суставов, дисков, связок, в результате чего может возникнуть смещение позвонков по отношению друг к другу.

Закрытые травмы спинного мозга делятся на сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга.

По уровню травмы спинного мозга и конского хвоста выделяют повреждение шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга и корешков конского хвоста.

Открытые повреждения делятся на проникающие (с нарушением целости твердой мозговой оболочки) и непроникающие (без ее нарушений). Наличие проникающего ранения устанавливается по наличию ликвореи или во время операции.

По виду ранящего орудия все открытые повреждения подразделяют на неогнестрельные и огнестрельные. Последние, в свою очередь, делят на:

а. сквозные ранения (раневой канал пересекает позвоночный);

б. слепые ранения (раневой канал слепо заканчивается в позвоночном, где находится инородное тело);

в. касательные ранения (раневой канал разрушает одну из стенок позвоночного канала, но не проникает вглубь него);

г. непроникающие ранения (раневой канал, проходя через костные структуры позвонка, не повреждает стенок позвоночного канала);

д. паравертебральное ранение (раневой канал проходит рядом с позвоночником при этом не повреждая его костной ткани).

Открытые травмы, как и закрытые, различаются по уровню повреждения спинного мозга на повреждения шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов и корешков конского хвоста.

Все открытые позвоночно-спинномозговые травмы могут приводить как к частичному повреждению спинного мозга, так и к полному его перерыву.

Позвоночно-спинномозговая травма может быть изолированной и сочетанной, когда ей сопутствует повреждение органов брюшной или грудной клетки, переломы длинных костей, а также комбинированной, когда наряду с механическим повреждением позвоночника и спинного мозга имеется химическое, радиационное или термическое поражение.

Сотрясение спинного мозга.

Сотрясение характеризуется функциональными, обратимыми изменениями, которые после лечения полностью или почти полностью проходят в течение первых 5–7 суток. Клинически оно может проявляться сегментарными нарушениями в виде слабости каких-то групп мышц, снижения рефлексов и нарушений чувствительности в зоне подвергшихся травме сегментов спинного мозга. К сегментарным могут присоединяться легкие проводниковые нарушения в виде преходящих задержек мочи, слабости дистальных от уровня поражения спинного мозга мышечных групп. Сотрясение проявляется синдромом частичного нарушения проводимости спинного мозга. Синдрома полного нарушения проводимости спинного мозга при сотрясении фактически не бывает. Спондилограмма и анализ ликвора не изменены, проходимость субарахноидального пространства не нарушена.

Ушиб спинного мозга.

Ушиб спинного мозга характеризуется наряду с обратимыми, функциональными нарушениями появлением необратимых анатомических изменений в виде различной величины очагов кровоизлияния и ушиба, отека мозга и которые приводят к частичному повреждению или к полному анатомическому перерыву вещества мозга. Независимо от степени морфологических изменений в первые 2–3 недели после травмы наблюдается полное выпадение функций спинного мозга – паралич и анестезия ниже уровня ушиба, задержка мочи и кала. Через несколько дней часто присоединяются воспалительные и нейродистрофические осложнения: пневмония, пиелонефрит, пролежни. В ликворе наблюдается примесь крови, проходимость субарахноидального пространства не нарушена. Восстановление при ушибе спинного мозга начинается постепенно, спустя 2–5 недель. Сроки и степень восстановления зависят от тяжести ушиба.

Сдавление спинного мозга.

Сдавление спинного мозга в остром периоде травмы может быть обусловлено следующими причинами:

а. костными отломками или телами смещенных позвонков;

б. мягкими тканями (обрывками связок, дисков);

в. внутрипозвоночной гематомой;

г. металлическим инородным телом;

д. вследствие отека-набухания спинного мозга;

е. сочетанием вышеперечисленных причин.

В позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы сдавление спинного мозга может быть обусловлено рубцово-спаечными процессами, абсцессом, эпидуритом. Для диагностики сдавления используют спондилографию, ликвородинамические пробы, МРТ, миелографию. При сдавлении спинного мозга независимо от того, чем и в какой степени сдавливается спинной мозг, показано оперативное лечение в максимально ранние сроки, лучше в первые часы после травмы. Без устранения компрессии спинного мозга улучшения его функционального состояния не наступает. Нецелесообразной оказывается операция при наличии анатомического перерыва спинного мозга, но заведомо решить вопрос в дооперационный период о полном или частичном перерыве спинного мозга не представляется возможным.

Размозжение спинного мозга.

При размозжении спинного мозга, которое приводит к полному анатомическому перерыву, ниже уровня поражения наблюдается выпадение двигательных и чувствительных функций, отсутствует пузырный рефлекс, боль при сдавлении яичек, грубо страдает трофика. Восстановление утраченных функций спинного мозга не наступает.

Осложнения при травме спинного мозга.

Одним из ранних и тяжелых осложнений является травматический шок, который возникает обычно при сочетании повреждения позвоночника и спинного мозга. Из-за тяжелого расстройства трофики ниже уровня поражения спинного мозга у больных часто развиваются пролежни и мацерации. В ряде случаев они быстро инфицируются и ведут к возникновению сепсиса. На фоне паралитического состояния мочевого пузыря и задержки мочи, нарушения трофики стенок мочевого пузыря возникают цистит, пиелит, пиелонефрит. При травмах шейного отдела на фоне трофических расстройств в легких возникают бронхопневмонии, плевропневмонии с исходом в отек легких.

Лечение.

Выбор лечебных мероприятий определяется видом травмы, характером осложнений, временем, прошедшим с момента травмы.

При оказании первой помощи в зависимости от тяжести состояния больного проводят борьбу с шоком и коллапсом, нарушением жизненно важных функций, в первую очередь дыхания и кровообращения. Транспортируют пострадавших на жестких носилках или на щите в положении лежа на спине при повреждении шейного отдела и на животе при повреждении грудного и поясничного.

Лечебная тактика, то есть проведение только консервативной терапии или сочетание последней с операцией, определяется единственным критерием - наличием сдавления спинного мозга. Если оно имеется, то независимо от того, чем и в какой степени сдавлен спинной мозг, оперативное вмешательство обязательно показано в максимально ранние сроки, желательно в первые часы. Без устранения компрессии спинного мозга улучшения его функционального состояния не наступает. Нецелесообразной операция оказывается в случае полного анатомического перерыва спинного мозга. Однако заранее решить вопрос о полном или частичном перерыве спинного мозга в дооперационном периоде не представляется возможным.

Сущность операции заключается во вскрытии позвоночного канала путем ламинэктомии с последующей ревизией содержимого, удалением сгустков крови, отмыванием мозгового детрита, резекции компремирующих спинной мозг структур. Ламинэктомию заканчивают задним спондилодезом.

В случаях сотрясения и легкого ушиба без повреждения позвоночника назначают средства повышаюшие обмен в нервной клетке, возбудимость и проводимость спинного мозга (аминалон, пармидин, галантамин, пирацетам, прозерин), рассасывающие средства (лидаза, алоэ, стекловидное тело, пирогенал). Большое внимание уделяют физиотерапии и ЛФК.

Травма периферических нервов.

Травматические повреждения нервных стволов конечностей встречаются преимущественно в молодом и среднем возрасте и, хотя не представляет угрозы для жизни больного, приводят к длительной потере трудоспособности, а в ряде случаев и к стойкой инвалидности.

В 1982 году группой экспертов ВОЗ принята следующая классификация повреждений нервов:

1.Формы повреждений: перерыв, размозжение, ушиб, растяжение, сдавление с разрывом или отсутствием перерыва нервных стволов.

2.Макроскопические изменения:

а. полный анатомический перерыв нерва;

б. частичный анатомический перерыв нерва;

в. внутриствольная неврома;

г. отечность на уровне повреждения нерва без его перерыва;

д. повреждения, при которых нерв визуально не изменен;

3.Микроскопические изменения:

а. Нейротмезис – разрыв нерва с пересечением аксонов;

б. Нейропраксия – сохранение непрерывности аксонов поврежденного нерва с нарушением проводимости;

в. Аксонотмезис – разрушение аксонов, отсутствие аксоплазмы на месте повреждения с развитием нисходящего перерождения.

Кроме того травмы могут быть открытые и закрытые.

Повреждение нерва проявляется полным или частичным блоком проводимости, что выражается различной степенью нарушений двигательной, чувствительной вегетативной функций в зоне иннервации нерва ниже уровня повреждения. Иногда могут отмечаться симптомы раздражения в сфере чувствительности и вегетативных реакций.

Диагноз повреждения нерва основывается на общеклинических данных и показателях электрофизиологических исследований. Анамнез в значительной мере дает возможность уточнить характер и механизм повреждения нерва. Осмотр пораженной конечности, расположение раны позволяют предположить, какой нерв (нервы) поврежден и какова глубина повреждения.

В отличие от процесса репарации большинства других структур тела, для срастания проксимальной и дистальной культей нерва недостаточно заполнения промежутка между ними коллагеном с образованием рубца. Процесс заживления должен проходить в организованной форме, позволяющей растущим группам аксонов проходить через зону восстановления, но также подключаться к дистальным культям двигательных и чувствительных волокон до того, как наступят необратимые атрофические изменения.

Типы операций:

Невролиз – освобождение нерва из окружающих рубцов, вызыающих его сдавление.

Эндоневролиз (внутренний невролиз) – разделение пучков нерва после вскрытия эпиневрия. Выполняют с целью декомпрессии пучков и выяснения характера повреждения волокон нерва. Для предупреждения появления новых спаек и рубцов нерв укладывают в подготовленное ложе из здоровых тканей, производят тщательный гемостаз.

Шов нерва. Показанием к сшиванию нерва является полный или частичный его перерыв со значительной степенью нарушения проводимости.

Различают первичный шов нерва, осуществляемый одновременно с первичной хирургической обработкой раны, и отсроченный, выполняемый спустя 2–4 недели после обработки раны. При чистых ранах показан первичный шов нерва.

Учитывая, что валлеровское перерождение в дистальном отрезке нерва происходит независимо от сроков сшивания нерва, функция нерва восстанавливается только после того, как регенерирующий аксон из центрального отрезка нерва прорастает в дистальном направлении весь периферический отрезок, вплоть до конечных ветвей и их рецепторов. Средняя скорость прорастания аксона 1–2 мм. в сутки. С целью поддержания оптимальных условий для этого процесса назначают ЛФК, массаж, электростимуляцию парализованных мышц, тепловые процедуры, а также лекарственные средства повышающие обмен в нервной клетке.

Показания к хирургическому лечению неврологических проявлений остеохондроза позвоночника.

Абсолютные показания:

ü Острое развитие картины сдавления грыжей конского хвоста с двигательными, чувствительными и сфинктерными нарушениями.

ü Острое или подострое сдавление спинного мозга.

Относительные показания:

ü Выраженный болевой синдром, не купирующийся всеми видами консервативной терапии.

Основная литература.

1. Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни: Учебник.- М.: Медицина, 1988.

2. Мартынов Ю.С. Нервные болезни: Учебное пособие.- М.: Медицина, 1988.

3. Мисюк Н.С., Гурленя А.М. Нервные болезни. Ч.1. Основы топической диагностики.- 2-е изд.- Мн.: Выш. шк., 1984.

4. Мисюк Н.С., Гурленя А.М. Нервные болезни. Ч.2. Клиника, диагностика, лечение.- 2-е изд.- Мн.: Выш. шк., 1985.

5. Болезни нервной системы. Руководство для врачей: Т1, Т2 / Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман, П.В. Мельничук и др.- М.: Медицина, 1995.

Дополнительная литература

1. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология. Клиника: Пер. с англ.- М.: ИПЦ “Вазар-ферро”, 1995.

2. Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней. Иллюстрированное руководство: Пер. с англ.- М.: Медицина, 1986.

3. Неврология детского возраста: анатомия и физиология нервной системы, методы исследования, клиническая синдромология: Учебное пособие для ин-тов усоверш. врачей / Под ред. Г.Г. Шанько, Е.С. Бондаренко.- Минск: Выш. шк., 1985.

4. Сандригайло Л.И. Вспомогательные методы диагностики в невропатологии и нейрохирургии: Атлас / Под ред. И.П. Антонова.- Минск: Выш. шк., 1986.

5. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей.- СПб.: Политехника, 1996.

6. Справочник по неврологии / Под ред. Е.В. Шмидта, Н.В. Верещагина.- М.: Медицина, 1989.

7. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии: Справочник.- М.: Медицина, 1995.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ТЕМА: ОРГАНИЗАЦИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ ЧЕЛОВЕКА. СИНДРОМЫ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ. 2

Анатомия проводящих путей произвольных движений.____________________________ 2

Рефлексы.__________________________________________________________________ 3

Расстройства рефлекторной деятельности._______________________________________ 4

Расстройства движения.______________________________________________________ 5

ТЕМА: ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И ЕЕ РАССТРОЙСТВА.___________________________ 7

Чувствительность.___________________________________________________________ 7

Проводящие пути глубокой и поверхностной чувствительности._____________________ 8

Расстройства чувствительности._______________________________________________ 9

ТЕМА: СПИННОЙ МОЗГ. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА.____________ 11

Анатомия спинного мозга.___________________________________________________ 11

Периферическая нервная система._____________________________________________ 12

ТЕМА: ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ._________________________________________________ 14

Клиническая анатомия черепных нервов._______________________________________ 14

Глазодвиательный нерв (III пара)._____________________________________________ 14

Блоковый нерв (IY пара).____________________________________________________ 15

Отводящий нерв (YI пара).___________________________________________________ 15

Методика исследования функции нервов-глазодвигателей.________________________ 15

Неврологические синдромы поражения нервов-глазодвигателей.___________________ 15

Тройничный нерв (Yпара).___________________________________________________ 15

Лицевой нерв (YIIпара)._____________________________________________________ 16

Языкоглоточный нерв (IX пара).______________________________________________ 17

Блуждающий нерв (X пара).__________________________________________________ 17

Подъязычный нерв (XII пара).________________________________________________ 18

Бульбарный и псевдобульбарный паралич._____________________________________ 19

Добавочный нерв (XI пара).__________________________________________________ 19

ТЕМА: ГОЛОВНОЙ МОЗГ. ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ. ОРГАНЫ ЧУВСТВ. 21

Анатомия коры головного мозга._____________________________________________ 21

Локализация функций в коре головного мозга.__________________________________ 21

Проекционные и ассоциативные центры._______________________________________ 22

Гнозис и праксис. Их расстройства.____________________________________________ 23

Речевая функция, расстройства речи.__________________________________________ 23

Симптомокомплексы поражения отдельных долей головного мозга.________________ 23

Органы чувств (I,II и VIII пары черепных нервов)._______________________________ 24

I пара – обонятельный.______________________________________________________ 24

II пара – зрительный нерв.___________________________________________________ 25

VIII пара – предверно-улитковый нерв.________________________________________ 25

Краткая клиническая анатомия и физиология мозгового ствола.___________________ 26

ТЕМА: ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА, МОЗЖЕЧОК._______________________ 28

Анатомия и физиология мозжечка.____________________________________________ 28

Экстрапирамидная система, симптомы поражения.______________________________ 30

Синдромы поражения экстрапирамидной системы.______________________________ 31

ТЕМА: ЛИКВОР И ЛИКВОРООБРАЩЕНИЕ. МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА. 33

Оболочки мозга. Ликвор. Ликворообращение.___________________________________ 33

Менингеальный синдром.____________________________________________________ 34

Вегетативная нервная система. (ВНС)._________________________________________ 34

Вегетативная иннервация глаза._______________________________________________ 34

ТЕМА: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.____________ 36

Распространённость менингитов.______________________________________________ 36

Клещевой энцефалит._______________________________________________________ 37

Эпидемический энцефалит.___________________________________________________ 38

Гриппозный энцефалит.______________________________________________________ 39

Менингиты.________________________________________________________________ 40

Бактериальные формы менингитов.___________________________________________ 41

Вторичные гнойные менингиты.______________________________________________ 41

Вирусные формы менингитов.________________________________________________ 43

Клинические проявления ВИЧ-инфекции и СПИД в неврологии.___________________ 44

ТЕМА: СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.__________________ 48

Классификация сосудистых заболеваний головного мозга.________________________ 48

Этиопатогенез острых нарушений мозгового кровообращения._____________________ 49

Транзиторные ишемические атаки.____________________________________________ 50

Гипертонические церебральные кризы._________________________________________ 51

Ишемический инсульт тромботического генеза.__________________________________ 51

Ишемический нетромботический инсульт.______________________________________ 51

Геморрагический инсульт.___________________________________________________ 51

Субарахноидальное кровоизлияние.___________________________________________ 51

План обследования больных с инсультами._____________________________________ 53

Принципы лечения инсультов.________________________________________________ 54

ТЕМА: ХРОНИЧЕСКИЕ ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ И ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.________________ 56

Сирингомиелия.____________________________________________________________ 57

Демиелинизирующие заболевания нервной системы.______________________________ 58

Рассеянный склероз.________________________________________________________ 59

Острая демиелинизирующая полирадикулоневропатия Гийена-Барре._______________ 61

Подострый склерозирующий панэнцефалит._____________________________________ 62

Болезнь Шильдера._________________________________________________________ 62

Амиотрофический боковой склероз.___________________________________________ 63

Медленные инфекции нервной системы.________________________________________ 64

Нервная система при болезнях внутренних органов.______________________________ 64

Нервная система при болезнях сердца и магистральных сосудов___________________ 65

Нервная система при болезнях легких._________________________________________ 66

Нервная система при болезнях печени._________________________________________ 67

Нервная система при болезнях почек.__________________________________________ 67

Нервная система при болезнях поджелудочной железы.___________________________ 68

Нервная система при болезнях желудочно-кишечного тракта.______________________ 69

Нервная система при болезнях органов малого таза, беременности и климаксе._______ 69

Нервная система при болезнях крови и кроветворных органов.____________________ 70

Нервная система при болезнях соединительной ткани.____________________________ 71

Нервная система при злокачественных новообразованиях.________________________ 71

Детский церебральный паралич.______________________________________________ 73

ТЕМА: ЭПИЛЕПСИЯ И СУДОРОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. 75

Эпилепсия.________________________________________________________________ 76

Мигрень.__________________________________________________________________ 77

Кластерная головная боль.___________________________________________________ 80

Головная боль напряжения.__________________________________________________ 81

Болезнь Меньера.___________________________________________________________ 81

Синдром вегетативной дистонии.______________________________________________ 82

Вегетативные кризы.________________________________________________________ 82

ТЕМА: НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.____________ 84

Миодистрофии._____________________________________________________________ 84

Первичная прогрессирующая мышечная дистрофия – миопатия.___________________ 84

Ювенильная (поясноконечностная) форма Эрба-Ротта.___________________________ 85

Псевдогипертрофическая форма Дюшенна._____________________________________ 85

Плечелопаточно-лицевая форма Ландузи-Дежерина._____________________________ 85

Окулярная миопатия._______________________________________________________ 85

Лопаточно-перонеальная форма.______________________________________________ 85

Дистальная миопатия._______________________________________________________ 86

Спинальные амиотрофиии.___________________________________________________ 86

Болезнь Верднига-Гоффмана (острая злокачественная инфантильная спинальная амиотрофия). 86

Болезнь Кугельберга-Веландер (ювенильная форма спинальной амиотрофии)._______ 87

Бульбоспинальная амиотрофия с глухотой (синдром Виалетто-ван Лэре).___________ 87

Спинальные амиотрофии взрослых (бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди, дистальная форма, скапулоперонеальная, окулофарингеальная, мономелическая).__________________________________________________________ 87

Невральная амиотрофия (болезнь Шарко-Мари).________________________________ 87

Миотония._________________________________________________________________ 88

Пароксизмальная миоплегия.________________________________________________ 88

Миастения.________________________________________________________________ 89

Семейная атаксия Фридрейха.________________________________________________ 93

Наследственная мозжечковая атаксия Пьера Мари.______________________________ 93

Семейная спастическая параплегия (болезнь Штрюмпеля).________________________ 94

Гепатоцеребральная дистрофия.______________________________________________ 94

Хорея Гентингтона._________________________________________________________ 96

Болезнь Паркинсона.________________________________________________________ 97

ТЕМА: ОПУХОЛИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.____________________________________ 100

Опухоли мозга и периферических нервов._____________________________________ 101

Абсцессы головного мозга.__________________________________________________ 109

Гидроцефалия.____________________________________________________________ 110

Паразитарные заболевания головного мозга.__________________________________ 111

Эхинококкоз._____________________________________________________________ 111

Артериальные аневризмы сосудов головного мозга.____________________________ 112

Артериовенозные аневризмы.________________________________________________ 113

ТЕМА : ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА._________________________ 114

Черепно-мозговая травма.__________________________________________________ 115

Сотрясение головного мозга.________________________________________________ 117

Ушиб головного мозга._____________________________________________________ 117

Ушиб головного мозга легкой степени.________________________________________ 118

Ушиб мозга средней тяжести________________________________________________ 118

Тяжелый ушиб мозга.______________________________________________________ 118

Диффузное аксональное повреждение мозга.___________________________________ 118

Сдавление головного мозга._________________________________________________ 119

Позвоночно-спинномозговая травма._________________________________________ 120

Сотрясение спинного мозга._________________________________________________ 121

Ушиб спинного мозга.______________________________________________________ 121

Сдавление спинного мозга.__________________________________________________ 121

Размозжение спинного мозга.________________________________________________ 122

Травма периферических нервов._____________________________________________ 123

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 9 10 11 121314 Следующая ⇒